iv xmlns:xhtml=”http://www.w3.org/1999/xhtml”> Figura 1

constatările Endoscopice de portal gastropatie hipertensivă (PHG) și gastric antral ectazia vasculară (DAT) sindromul. PHG: (A, B) cu model mozaic și pete roșii de cireș. Sindromul dat: (C) Model clasic sau liniar, (D) model difuz de implicare.PHG apare la până la 65% din toți pacienții cu ciroză și hipertensiune portală., Aproximativ 65-90% dintre acești pacienți au PHG ușor, în timp ce 10-25% dintre pacienți au PHG sever.3 se consideră că probabilitatea de a dezvolta PHG depinde de etiologia hipertensiunii portale și de severitatea bolii hepatice. Cu toate acestea, PHG poate apărea la pacienții care nu au ciroză. Sarinet al a raportat la 107 pacienți cu hipertensiune portală, dintre care 35 au avut ciroză, 25 au avut fibroză portală non-cirotică, 46 au avut obstrucție extrahepatică a venei portale și doi au avut sindrom Budd-Chiari.,4 din cei 30% care au dezvoltat PHG pe o perioadă de două luni după tratamentul varicelor esofagiene, 55% au fost cirotici și 15% au avut fie obstrucție extrahepatică a venei portale, fie fibroză portală non-cirotică.4 într-un studiu mai amplu, pacienții au fost urmăriți pe o perioadă de doi ani, iar PHG a fost găsit la 56% dintre pacienți.5 PHG a fost găsit la 61% dintre pacienții cu ciroză, 54% dintre pacienții cu fibroză portală non-cirotică și 20% dintre pacienții cu obstrucție extrahepatică a venei portale.,5

PHG a fost, de asemenea, găsit a fi frecvente la pacienții care așteaptă transplant hepatic. În studiul realizat de Zaman și colegii săi,6120 de pacienți au fost supuși endoscopiei superioare ca screening înainte de transplantul hepatic. Toți acești pacienți au avut ciroză, cu 34% fiind Un Copil, 49% Copil B, și 17% Copil C. 6 În acest studiu, 73% dintre pacienți au avut varice esofagiene, 62% au avut PHG (severă în 23%), gastric și varice fost prezentă în 16%.,6 Urataet al a constatat, de asemenea, o incidență crescută a PHG la pacienții supuși terapiei transjugulare intrahepatice de șunt portosistemic (TIPS) pentru hemoragii asociate hipertensiunii portale.7 în acest studiu, 83% dintre pacienții care au necesitat sfaturi au avut PHG înainte de procedură.în general, pacienții care dezvoltă PHG au o boală hepatică mai severă și s-ar putea argumenta că PHG ar putea fi un marker al bolii hepatice mai severe la pacienții cu ciroză. S-a sugerat, de asemenea, că prezența PHG poate fi un predictor al hemoragiei variceale., Un studiu de 344 de pacienți cu ciroză hepatică și varice esofagiene de Zoli și colleagues8 examinat esofagiene variceal dimensiune, culoare, semne, și prezența sau absența de varice gastrice sau PHG ca predictori de viitor hemoragii variceale. Prezența varicelor gastrice și / sau PHG au fost singurii predictori independenți ai sângerării variceale. Nu numai că PHG este frecvent la pacienții cu boală hepatică avansată, dar poate duce ocazional la pierderi de sânge semnificative din punct de vedere clinic.9 într-un studiu, PHG a reprezentat 8% din hemoragiile non-variceale la pacienții cu boală hepatică.,9 deși pacienții cu GG pot prezenta melenă, aceștia prezintă mai frecvent anemie cronică care poate fi dependentă de transfuzie.89

factori care influențează dezvoltarea gastropatiei hipertensive PORTAL

În urma utilizării crescute a scleroterapiei și banding în anii 1980 și 1990, studiile au început să raporteze o asociere între tratamentul endoscopic al varicelor și dezvoltarea PHG. Un astfel de studiu realizat de Sarin et al a constatat că, pe o perioadă de urmărire de 52 de luni, PHG a crescut dramatic în urma scleroterapiei.4 în acest studiu, 10.,5% dintre pacienții cirotici s-au dovedit a avea PHG înainte de scleroterapie, în timp ce 55% au avut PHG după scleroterapie. În plus, prezența de PHG a fost asociat cu mai multe boli hepatice severe (87% în Copil Cv 13% în Copil O) și PHG au apărut mai frecvent cu gastro-esofagiene varice decât cu varice esofagiene singur. Cu toate acestea, nu a existat o corelație între dezvoltarea PHG și modificările presiunii intravariceale.Alte 4 studii au susținut, de asemenea, asocierea PHG crescut în urma scleroterapiei., Un studiu realizat de Gupta et al a arătat o creștere marcată a PHG în timpul unei perioade de urmărire de doi ani după scleroterapie.2 dintre acei pacienți care au necesitat scleroterapie, PHG a fost prezent la 33% dintre pacienți înainte de scleroterapie, comparativ cu 79% după scleroterapie.problema dacă ligaturarea variceală este mai bună sau mai rea decât scleroterapia în inducerea PHG a fost ridicată. Într-un studiu care a examinat această întrebare, 88 de pacienți cirotici cu sângerări variceale au primit fie scleroterapie, fie ligare de bandă.Ligarea cu 10 benzi a dus la o reducere mai mare a sângerării și la mai puține complicații., Cu toate acestea, a existat o incidență mai mare a recurenței variceale și o creștere mai mare a severității PHG în grupul banding comparativ cu acei pacienți tratați cu scleroterapie.10 nu a existat nicio diferență de supraviețuire între aceste două modalități. Interesant, un alt studiu a avut aproape exact rezultatele opuse.11 în acest studiu, 95 de pacienți au fost tratați fie cu scleroterapie, fie cu ligatură de bandă, cu rate similare de succes în stoparea sângerării acute., Grupul banding a necesitat mai puține sesiuni pentru obliterație, iar ratele de re-sângerare și complicații au fost mai mari în grupul tratat cu scleroterapie. Cu toate acestea, rata recurenței variceale a fost mai mare la pacienții tratați cu ligatură, iar dezvoltarea PHG a fost de aproape 10 ori mai mare la pacienții tratați cu scleroterapie comparativ cu banding (20,5% v 2,3%).11 Într-un alt studiu de 90 de pacienți tratați fie cu scleroterapie sau banding de Houet al, probabilitatea de a schimba gravitatea PHG nu a fost legat de metoda de variceal obliterarea.,12 Cu toate acestea, cei care au dezvoltat PHG după ligarea variceală au revenit la nivelul inițial de pre-eradicare a PHG mai repede decât cei care au suferit scleroterapie.12în plus, au descoperit că singurul factor asociat cu PHG mai sever care nu a revenit la nivelul de pre-eradicare a fost volumul sclerozant., Deoarece creșterea PHG după eradicarea variceală poate fi pur și simplu o consecință a creșterii severității bolii hepatice în timp, se pare că în prezent nu se poate concluziona cu siguranță că obliterarea varicelor crește cu adevărat riscul de a dezvolta PHG sau care Mod de tratament variceal prezintă cel mai mare risc.

istoria naturală

istoria naturală a PHG a fost abordată recent în două studii mari.1314 în primul studiu, un total de 315 pacienți italieni cu ciroză au fost supuși examinărilor endoscopice la fiecare șase luni timp de până la trei ani.,13 PHG a fost prezent în 80% și corelat cu durata bolii hepatice, prezența și mărimea varicelor esofagiene și un istoric de scleroterapie anterioară. Cu o medie de 18 luni de urmărire, autorii au demonstrat variații considerabile în timp, cu deteriorarea observată la 23%, îmbunătățirea la 23%, fluctuația în timp la 25% și doar la 29% PHG a rămas stabil. Sângerare din PHG fost mai puțin frecvente (sângerare acută în 2,5% și pierderea de sânge cronică în 10,8%) și hemoragie legate de mortalitate a fost mai mică de PHG decât pentru hemoragii variceale (12.5%v 39.1%).,13 un studiu din India a examinat istoria naturală a PHG la acei pacienți care au avut afecțiunea de novo față de cei care au dezvoltat PHG în urma scleroterapiei.14 din 967 pacienți care au prezentat sângerare variceală, PHG (și/sau GAV) a fost identificat la numai 88 de pacienți (9, 1%). Rezultatele au fost comparate la 22 de pacienți care au avut PHG înainte și la 64 de pacienți care au dezvoltat PHG după eradicarea variceală. Pacienții cu PHG preexistent au fost mai predispuși să progreseze (18% față de 9,4%) și să dezvolte sângerări (32% față de 4,7%).,14 dacă PHG a apărut după eradicarea variceală, acesta a fost adesea mai puțin sever și tranzitoriu (remiterea la 44% dintre pacienți).s-a demonstrat clar că în stabilirea PHG există o sensibilitate crescută la leziuni gastrice. Mai precis, o sensibilitate crescută la leziuni induse de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene a fost demonstrată atât în studiile la om, cât și la animale.15-17 rolul prostaglandinelor în dezvoltarea PHG este controversat., Studiile la om au arătat niveluri crescute, scăzute și nemodificate de prostaglandine în mucoasa gastrică, în timp ce modelele animale de PHG prezintă, în general, niveluri reduse de prostaglandine.18-21 în mod uniform, cu toate acestea, o reducere a prostaglandinelor de către inhibitori provoacă leziuni gastrice crescute atât la modelele animale, cât și la pacienții cu PHG.151618

au existat unele dezbateri asupra perfuziei gastrice în PHG. În modelele umane și animale de PHG, fluxul sanguin gastric a fost scăzut în unele studii151622-25, dar a crescut în altele.,26-31 este cel mai probabil ca fluxul sanguin gastric total către stomac să crească în PHG; cu toate acestea, poate exista o schimbare în distribuția fluxului sanguin gastric. S-a emis ipoteza că în PHG există o scădere relativă a fluxului sanguin către mucoasă și o creștere a fluxului sanguin către straturile submucoase, musculare și seroase. În plus, s-a sugerat că în PHG există o incapacitate de a crește fluxul de sânge către mucoasă după leziuni care pot explica sensibilitatea crescută la substanțe nocive.,1618

au fost descrise alte defecte ale apărării mucoasei gastrice, cum ar fi scăderea stratului de mucus gastric.O creștere a gastrinei serice a fost, de asemenea, observată în PHG și o scădere relativă a masei celulare parietale a fost observată la modelele animale de PHG.32 se pare că Helicobacter pylori nu este implicat în patogeneza acestei stări de boală. Trei studii recente au arătat că prezența și severitatea PHG este independentă de prezența H pylori.,33-35

creșterea producției de oxid nitric (NO) a fost, de asemenea, implicată în patogeneza PHG3637, deoarece este un vasodilatator puternic, iar nivelurile crescute au fost descrise în ciroză. În mod specific, la pacienții cu PHG au fost descrise concentrații serice crescute de NO (măsurate ca niveluri de nitrați/nitriți).3738 mai mult, cei cu PHG au crescut nivelurile inductibile și constitutive de NO sintază în mucoasa gastrică.,3738 Interesant, Leeet al au raportat că aminoguanidine (un inhibitor al inductibile NO-sintetazei) terapie într-un model de șobolan de hipertensiune portală corectat hyperdynamic circulație care apare cu hipertensiune portală, dar nu a afectat dezvoltarea de hipertensiune portală sau PHG.39 Acest lucru sugerează că circulația hiperdinamică și NO produsă prin sintaza NO inductibilă nu pot juca roluri critice în dezvoltarea PHG.TNF-α a fost implicat în patogeneza circulației hiperdinamice asociate hipertensiunii portale, precum și în PHG.,40 TNF-α are numeroase acțiuni proinflamatorii și a fost asociat cu leziuni gastrice și intestinale. Nivelurile crescute de TNF-α au fost descrise pe modelele umane și animale de PHG.40-44 rolul pe care TNF-α îl joacă în circulația hiperdinamică pare să fie prin reglarea NO și a prostaciclinei.4041 mai exact, într-un model de PHG la șobolan, anticorpii neutralizanți anti-TNF-α au determinat o reducere a activității NO-sintetazei gastrice și normalizarea fluxului sanguin gastric.,4143 Thalidomida, un inhibitor al TNF-α, de asemenea, a fost remarcat pentru a reduce NO-sintetazei niveluri și într-un model de șobolan de hipertensiune portală s-a redus atât portal presiuni și severitatea hyperdynamic circulație: cu toate acestea, efectele pe PHG nu au fost evaluate.42

modificări ale factorilor de creștere au fost, de asemenea, descrise în PHG. Într-un model de șobolan al PHG, Wang et al a remarcat o expresie crescută a factorului de creștere transformator α (TGF-α) și a receptorului EGF în mucoasa gastrică, iar aceste niveluri au fost și mai ridicate în zonele cu leziuni gastrice spontane.,45 într-un studiu la om asupra biopsiilor gastrice și duodenale de la pacienți cu PHG nu s-a observat nicio modificare a TGF-α în stomac, dar în duoden s-a observat o scădere semnificativă a FEG comparativ cu pacienții de control non-cirotici.Această reducere a FEG poate explica riscul crescut de apariție a ulcerelor duodenale la pacienții cu PHG.pe scurt, în PHG au fost descrise numeroase modificări ale mai multor mediatori inflamatori. Cele mai consistente rezultate par a fi modificări ale producției de NO, sintezei TNF-α și sensibilității la inhibarea prostaglandinei., Există alternanțe clare în fluxul sanguin gastric în PHG; dacă acest lucru duce la o creștere sau o scădere a fluxului sanguin al mucoasei gastrice este o zonă de dezbatere și studiu ulterior. Cauzele probabile ale acestor constatări aparent contradictorii sunt cel mai probabil rezultatul evaluării severităților diferite ale PHG și a diferitelor tehnici utilizate în măsurarea fluxului gastric. Sunt necesare studii suplimentare în aceste domenii pentru a defini în continuare fiziopatologia PHG cu scopul final de a dezvolta noi intervenții terapeutice.,

tratamentul gastropatiei hipertensive PORTAL

au existat mai multe studii care au evaluat atât intervențiile medicale, cât și intervențiile chirurgicale pentru tratamentul PHG. În mod evident, blocanții H2 și sucralfatul sunt ineficienți în tratamentul PHG.47 acest lucru se poate datora faptului că unii pacienți cu PHG sunt hipoclorhidrici.47 cea mai importantă farmacoterapie pentru PHG implică utilizarea blocantelor β. Două studii mici au arătat că scăderea presiunii portale prin blocarea β cu propranolol a dus la scăderea fluxului sanguin gastric.,S-a constatat,de asemenea, că propranololul reduce sângerarea recurentă în PHG într-un mic studiu necontrolat 49și acest lucru a fost confirmat ulterior de un studiu randomizat mai mare, controlat de Perez-Ayuso și colegii.50

somatostatina și octreotidul său analogic pot fi, de asemenea, terapie eficientă pentru PHG. Trei studii au arătat că somatostatina a redus semnificativ perfuzia gastrică la pacienții cu PHG.,295152Similar constatările au fost, de asemenea, remarcat în modele animale, cu administrare de octreotid prevenirea PHG în tetraclorură de carbon tratate rats53 și reducerea gastric fluxul de sânge la șobolanii cu vena portă ligatura induse de hipertensiune portală.Recent, Kouroumaliset al a constatat că somatostatina poate fi eficientă în tratarea pacienților cu sângerare acută asociată cu PHG.În acest studiu necontrolat, 26 de pacienți cu sângerări severe de la PHG au fost tratați fie cu octreotid, fie cu somatostatină, iar sângerarea a fost oprită la toți cei 26 de pacienți., Cu toate acestea, trei pacienți au avut sângerări suplimentare în spital, iar unul dintre acești trei a necesitat o gastrectomie totală pentru continuarea hemoragiei.S-a demonstrat că atât vasopresina, cât și glipresina determină o reducere a fluxului sanguin gastric, dar în detrimentul scăderii oxigenării mucoasei.2855 cu toate acestea, rolul lor în managementul sângerărilor asociate cu PHG nu a fost evaluat. Estrogenul și progesteronul au fost raportate anecdotic pentru a reduce sângerarea de la PHG., Într-un model animal de hipertensiune portală, Paneset al constatat că administrarea de estrogen și progesteron cauzat o reducere gastric fluxul sanguin portal și presiuni, ceea ce sugerează că ele pot fi utile în prevenirea sau reducerea dezvoltare de PHG.Șunturile portocavale au fost utilizate ca mijloc chirurgical de control al sângerării asociate PHG. Un studiu care a urmărit 12 pacienți timp de până la șase ani după intervenția chirurgicală de șunt pentru sângerarea PHG a constatat că toți cei 12 au avut o rezoluție completă a PHG fără decese chirurgicale și un singur pacient a dezvoltat encefalopatie.,Soin et al au raportat opt pacienți care nu au mai avut episoade de sângerare asociată cu PHG după șunt splenorenal.57 sfaturi este, de asemenea, utilizat în tratamentul PHG. Sezaiet al a constatat că caracteristicile endoscopice ale PHG sunt reduse dramatic în urma plasării sfaturilor.Într-un studiu similar, s-a observat o îmbunătățire a PHG la 90% dintre pacienți în urma terapiei TIPS pentru hemoragii variceale sau ascite.7oesofagectomia și gastrectomia totală au fost, de asemenea, efectuate la pacienții cu PHG incontrolabil și sângerare variceală.,59transplantul de ficat inversează în cele din urmă hipertensiunea portală și, prin urmare, tratează în mod eficient PHG.Alte 360 de intervenții terapeutice pot fi la orizont. Recent, s-a constatat că rebamipida, un medicament care inhibă funcția oxidativă și aderența neutrofilelor, reduce incidența leziunilor asemănătoare PHG care apar în urma embolizării arteriale la pacienții cu carcinom hepatocelular.61Table 1 rezumă terapiile medicale și chirurgicale pentru PHG.,

---