Portal hypertensiv gastropati och gastrisk antral vaskulär ectasia (gav) syndrom | tarm

Portal hypertensiv gastropati

diagnos, incidens och klinisk betydelse

diagnosen PHG görs endoskopiskt. Den nya italienska endoskopiska klubben har klassificerat svårighetsgraden av PHG baserat på närvaron av fyra elementära lesioner: mosaikliknande mönster, röda punktskador, körsbärsröda fläckar och svartbruna fläckar1 (fig 1). I mild PHG ser magslemhinnan ofta rodnad och oedematös med snakeskin eller mosaikmönster., Termen scarletina har också använts för att beskriva de tidiga förändringarna av PHG. Svår PHG definieras av körsbär röda fläckar som är typiskt mycket spröd och kan aktivt blöda under endoskopi. I PHG är förändringar i magslemhinnan vanligtvis lokaliserade till fundus eller corpus i magen, men PHG-liknande tillstånd har beskrivits någon annanstans i mag-tarmkanalen, inklusive rektum, kolon och tunntarmen. I en studie av Guptaet al hade 61% av 230 patienter med cirros och esofagusvaricer PHG, och 14% befanns ha Portal hypertensiv duodenopati.,2 Denna studie visade också en signifikant förening av PHG med närvaro av både esofageala och gastriska varicer.

PHG förekommer hos upp till 65% av alla patienter med cirros och portalhypertension., Cirka 65-90% av dessa patienter har mild PHG medan 10-25% av patienterna har svår PHG.3 sannolikheten för att utveckla PHG anses vara beroende av etiologin för portalhypertension och svårighetsgraden av leversjukdom. PHG kan dock förekomma hos patienter som inte har cirros. Sarinet al rapporterade på 107 patienter med portalhypertension av vilka 35 hade cirros, 25 hade icke-cirrotisk portalfibros, 46 hade extrahepatisk portalven obstruktion och två hade Budd-Chiari syndrom.,Av de 30% som utvecklade PHG under en tvåmånadersperiod efter behandling av esofagusvaricer var 55% cirrotiska och 15% hade antingen extrahepatisk portalven obstruktion eller icke-cirrotisk portalfibros.I en större studie följdes patienterna över en tvåårsperiod och PHG hittades hos 56% av patienterna.5 PHG hittades hos 61% av patienterna med cirros, 54% av patienterna med icke-cirrotisk portalfibros och 20% av patienterna med extrahepatisk portalvenobstruktion.,5

PHG har också visat sig vara vanligt hos patienter som väntar på levertransplantation. I studien av Zaman och kollegor genomgick 6120 patienter övre endoskopi som screening före levertransplantation. Alla dessa patienter hade cirros, där 34% var barn A, 49% Barn B och 17% barn C. 6 i denna studie hade 73% av patienterna esofagusvaricer, 62% hade PHG (svår hos 23%) och gastriska varicer var närvarande hos 16%.,Urataet al fann också en hög förekomst av PHG hos patienter som genomgår transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) terapi för portalhypertension associerad blödning.I denna studie hade 83% av de patienter som behövde TIPS PHG före ingreppet.

i allmänhet har patienter som utvecklar PHG mer allvarlig leversjukdom, och man kan hävda att PHG kan vara en markör för allvarligare leversjukdom hos patienter med cirros. Det har också föreslagits att förekomsten av PHG kan vara en prediktor för varicealblödning., En studie på 344 patienter med cirros och esofageala varicer av Zoli och colleagues8 undersökte esofageal variceal storlek, färgtecken och förekomst eller frånvaro av gastriska varicer eller PHG som prediktorer för framtida variceal blödning. Förekomsten av gastriska varicer och / eller PHG var de enda oberoende förutsägarna för variceal blödning. PHG är inte bara vanligt hos patienter med avancerad leversjukdom, men det kan ibland leda till kliniskt signifikant blodförlust.I en studie stod PHG för 8% av icke-variceala blödningar hos patienter med leversjukdom.,Även om patienter med PHG kan uppträda med melena, förekommer de oftare med kronisk anemi som kan vara transfusionsberoende.89

faktorer som påverkar utvecklingen av Portal hypertensiv gastropati

efter den ökade användningen av skleroterapi och banding på 1980-talet och 1990-talet började studier rapportera ett samband mellan endoskopisk behandling av varicer och utveckling av PHG. En sådan studie av Sarin et al fann att under en 52 månaders uppföljningsperiod ökade PHG dramatiskt efter skleroterapi.4 i denna studie, 10.,5% av cirrotiska patienter befanns ha PHG före skleroterapi medan 55% hade PHG efter skleroterapi. Dessutom var förekomsten av PHG associerad med mer allvarlig leversjukdom (87% hos barn Cv 13% hos barn A) och PHG förekom oftare med gastroesofageala varicer än med enbart esofageala varicer. Det fanns emellertid ingen korrelation mellan utvecklingen av PHG och förändringar i intravaricealt tryck.4 andra studier har också stött föreningen av ökad PHG efter skleroterapi., En studie av Gupta et al visade en markant ökning av PHG under en tvåårig uppföljningsperiod efter skleroterapi.2 av de patienter som krävde skleroterapi var PHG närvarande hos 33% av patienterna före skleroterapi jämfört med 79% efter skleroterapi.

frågan om variceal ligation är bättre eller sämre än skleroterapi vid inducerande PHG har tagits upp. I en studie som undersökte denna fråga fick 88 cirrotiska patienter med variceala blödningar antingen skleroterapi eller bandligering.10 Bandligering resulterade i en större minskning av blödning och färre komplikationer., Det fanns emellertid en större förekomst av varicealåterfall och en större ökning av svårighetsgraden av PHG i bandinggruppen jämfört med de patienter som behandlades med skleroterapi.10 Det fanns ingen skillnad i överlevnad mellan dessa två modaliteter. Intressant hade en annan studie nästan exakt motsatta resultat.11 i denna studie behandlades 95 patienter med antingen skleroterapi eller bandligation, med liknande framgångssatser vid lindring av akut blödning., Bandinggruppen krävde färre sessioner för utplåning, och återblödning och komplikationsfrekvens var högre i den skleroterapibehandlade gruppen. Varicealåterfallsfrekvensen var dock högre hos de patienter som behandlades med ligering, och utvecklingen av PHG var nästan 10 gånger högre hos patienter som behandlades med skleroterapi jämfört med banding (20, 5% v 2, 3%).11 I en annan studie av 90 patienter som behandlats med antingen scleroterapi eller ränder av Houet al, sannolikheten för att ändra svårighetsgraden av PHG var inte relaterade till metoden för variceal utplåning.,12 men de som utvecklade PHG efter variceal ligering återvände till baslinjen före utrotning av PHG snabbare än de som genomgick skleroterapi.12 dessutom fann de att den enda faktorn i samband med allvarligare PHG som inte återvände till nivån före utrotning var sklerosant volym., Eftersom ökningen av PHG efter variceal utrotning helt enkelt kan vara en följd av ökad svårighetsgrad av leversjukdom över tiden, verkar det för närvarande inte definitivt att utplåna varicer verkligen ökar risken för att utveckla PHG eller vilket sätt av varicealbehandling som bär den största risken.

naturhistoria

PHG: s naturhistoria har nyligen behandlats i två stora studier.1314 i den första studien genomgick totalt 315 italienska patienter med cirros endoskopiska undersökningar var sjätte månad i upp till tre år.,13 PHG var närvarande i 80% och korrelerade med varaktigheten av leversjukdom, närvaro och storlek av esofageala varicer, och en historia av tidigare skleroterapi. Med en median på 18 månaders uppföljning visade författarna stor variation över tiden med försämring noterad i 23%, förbättring i 23%, fluktuation över tiden i 25% och i endast 29% var PHG fortsatt stabil. Blödning från PHG var mindre vanlig (akut blödning hos 2, 5% och kronisk blodförlust hos 10, 8%) och blödningsrelaterad mortalitet var lägre för PHG än för variceal blödning (12, 5% mot 39, 1%).,13 En studie från Indien undersökte PHG: s naturliga historia hos de patienter som hade tillståndet de novo jämfört med de som utvecklade PHG efter skleroterapi.14 av 967 patienter som fick variceal blödning identifierades PHG (och/eller gav) hos endast 88 patienter (9, 1%). Resultaten jämfördes hos 22 patienter som hade PHG före och 64 patienter som utvecklade PHG efter varicealutrotning. Patienter med tidigare PHG var mer benägna att utvecklas (18% v 9, 4%) och utveckla blödning (32% v 4, 7%).,Om PHG utvecklades efter variceal utrotning var det ofta mindre allvarligt och övergående (upplöst hos 44% av patienterna).

patofysiologi

det har tydligt visats att vid PHG-inställningen finns en ökad känslighet för gastrisk skada. Mer specifikt har en ökad känslighet för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelsinducerade skador visats både i human-och djurstudier.15-17 prostaglandins roll i utvecklingen av PHG är kontroversiell., Humanstudier har visat ökade, minskade och oförändrade nivåer av prostaglandiner i magslemhinnan medan djurmodeller av PHG i allmänhet visar reducerade nivåer av prostaglandiner.18-21 likformigt orsakar emellertid en minskning av prostaglandiner med inhibitorer ökad gastrisk skada i både djurmodeller och patienter med PHG.151618

det har förekommit en viss debatt om gastrisk perfusion vid PHG. I både humana och djurmodeller av PHG minskade magblodflödet i vissa studier151622-25 men ökade i andra.,26-31 det är troligt att det totala magblodflödet till magen ökar i PHG; det kan emellertid finnas en förändring i fördelningen av magblodflödet. Det har hypoterats att i PHG finns en relativ minskning av blodflödet till slemhinnan och ökat blodflöde till submukosa -, muskel-och serosala skikten. Vidare har det föreslagits att i PHG finns det en oförmåga att öka blodflödet till slemhinnan efter skada som kan utgöra den ökade känsligheten för skadliga ämnen.,1618

andra defekter i magslemhinnans försvar har beskrivits, såsom ett minskat magslemskikt.En ökning av serum gastrin har också hittats i PHG, och en relativ minskning av parietalcellmassan har noterats i djurmodeller av PHG.32 Det verkar som om Helicobacter pylori inte är involverad i patogenesen av detta sjukdomstillstånd. Tre nya studier har visat att närvaron och svårighetsgraden av PHG är oberoende av närvaron av H pylori.,33-35

ökad kväveoxidproduktion (NO) har också varit inblandad i patogenesen av PHG3637 eftersom det är en potent vasodilator och ökade nivåer har beskrivits i cirros. Specifikt har förhöjda serum-NO-nivåer (mätt som nitrat – /nitritnivåer) beskrivits hos patienter med PHG.3738 dessutom har de med PHG ökat inducerbara och konstitutiva no-syntasnivåer i magslemhinnan.,3738 intressant rapporterade Leeet al att aminoguanidin (en inhibitor av inducerbart NO-syntas) terapi i en råttmodell av portalhypertension korrigerade den hyperdynamiska cirkulationen som uppstår med portalhypertension men påverkade inte utvecklingen av portalhypertension eller PHG.39 detta tyder på att den hyperdynamiska cirkulationen, och ingen som produceras via inducerbart NO-syntas, kanske inte spelar kritiska roller i utvecklingen av PHG.

TNF-α har varit inblandad i patogenesen av den portalhypertensiva associerade hyperdynamiska cirkulationen såväl som i PHG.,TNF-α har många proinflammatoriska åtgärder och har associerats med mag-och tarmskada. Ökade nivåer av TNF-α har beskrivits i human-och djurmodeller av PHG.40-44 den roll som TNF-α spelar i den hyperdynamiska cirkulationen verkar vara genom reglering av NO och prostacyklin.4041 i en råtta modell av PHG, anti-TNF-α neutraliserande antikroppar orsakade en minskning av gastrisk NO-syntasaktivitet och normalisering av magblodflödet.,4143 talidomid, en hämmare av TNF-α, har också noterats minska inga syntasnivåer och i en råttmodell av portalhypertension minskade det både portaltryck och svårighetsgraden av hyperdynamisk cirkulation: effekterna på PHG utvärderades emellertid inte.42

förändringar i tillväxtfaktorer har också beskrivits i PHG. I en råttmodell av PHG noterade Wang et al ökat uttryck för transformerande tillväxtfaktor α (TGF-α) och EGF-receptorn i magslemhinnan och dessa nivåer var ännu mer förhöjda i områden med spontan gastrisk skada.,45 i en human studie av gastriska och duodenala biopsier från patienter med PHG fanns ingen förändring av TGF-α i magen, men i duodenum var det en markant minskning av EGF jämfört med icke-cirrotiska kontrollpatienter.Denna minskning av EGF kan utgöra en ökad risk för duodenalsår hos patienter med PHG.

Sammanfattningsvis har många förändringar i flera inflammatoriska mediatorer beskrivits i PHG. De mest konsekventa fynden verkar vara förändringar i ingen produktion, TNF-α-syntes och känslighet för prostaglandinhämning., Det finns bestämda växlingar i magblodflödet i PHG; om detta resulterar i en ökning eller minskning av magslemhinnan blodflödet är ett område för debatt och ytterligare studier. De troliga orsakerna till dessa till synes motsägelsefulla fynd är troligen ett resultat av både bedömning av olika svårighetsgrader av PHG och de olika tekniker som används vid mätning av magflödet. Ytterligare studier inom dessa områden krävs för att ytterligare definiera PHG: s patofysiologi med det slutliga målet att utveckla nya terapeutiska ingrepp.,

BEHANDLING AV PORTAL HYPERTENSIV GASTROPATHY

Det har gjorts flera studier som utvärderar både medicinska och kirurgiska ingrepp för behandling av PHG. Klart är H2-blockerare och sukralfat ineffektiva vid behandling av PHG.47 detta kan bero på att vissa patienter med PHG är hypoklorhydriska.47 Den viktigaste farmakoterapi för PHG innebär användning av β-blockerare. Två små studier har visat att minskande portaltryck Genom β-blockad med propranolol resulterade i minskat magblodflöde.,2748 Propranolol har också konstaterat att minska återkommande blödning i PHG i en liten okontrollerad rättegång,49and detta bekräftades senare av en större randomiserad kontrollerad studie av Perez-Ayuso och kollegor.50

Somatostatin och dess analoga oktreotid kan också vara effektiv behandling för PHG. Tre studier har visat att somatostatin signifikant minskade gastrisk perfusion hos patienter med PHG.,295152liknande fynd har också noterats i djurmodeller, med administrering av oktreotid som förhindrar PHG i koltetraklorid behandlad rats53 och minskar magblodflödet hos råttor med portalvenligationsinducerad portalhypertension.5453 Nyligen, Kouroumaliset al har funnit att somatostatin kan vara effektivt vid behandling av patienter med akut blödning i samband med PHG.I denna okontrollerade studie behandlades 26 patienter med svår blödning från PHG med antingen oktreotid eller somatostatin och blödning arresterades hos alla 26 patienter., Tre patienter hade dock ytterligare blödning på sjukhus och en av dessa tre krävde en total gastrektomi för fortsatt blödning.51

både vasopressin och glypressin har visat sig orsaka en minskning av magblodflödet men på bekostnad av minskad slemhinnesyresättning.Deras roll i behandlingen av PHG-associerad blödning har dock inte utvärderats. Östrogen och progesteron har rapporterats anekdotiskt för att minska blödningen från PHG., I en djurmodell av portalhypertension fann Paneset al att administrering av östrogen och progesteron orsakade en minskning av magblodflödet och portaltrycket, vilket tyder på att de kan vara användbara för att förebygga eller minska utvecklingen av PHG.30

Portocaval shunts har använts som ett kirurgiskt medel för att kontrollera PHG-associerad blödning. En studie som följde 12 patienter i upp till sex år efter en shuntoperation för PHG blödning fann att alla 12 hade fullständig upplösning av PHG utan kirurgiska dödsfall och endast en patient utvecklade encefalopati.,56 Soin et al rapporterade på åtta patienter som inte längre hade något avsnitt av PHG tillhörande blödning följande splenorenal shunt.57 TIPS används också vid behandling av PHG. Sezaiet al fann att endoskopiska egenskaper hos PHG reduceras dramatiskt efter TIPS placering.I en liknande studie sågs förbättring av PHG hos 90% av patienterna efter TIPSBEHANDLING för varicealblödning eller ascites.7Oesophagectomy och total gastrektomi har också utförts på patienter med okontrollerad PHG och variceal blödning.,59livertransplantation vänder slutligen portalhypertension och behandlar därför effektivt PHG.360 andra terapeutiska ingrepp kan vara vid horisonten. Nyligen har rebamipid, ett läkemedel som hämmar neutrofil oxidativ funktion och vidhäftning, visat sig minska förekomsten av PHG-liknande lesioner som uppträder efter arteriell embolisering hos patienter med hepatocellulärt karcinom.61 tabell 1 sammanfattar de medicinska och kirurgiska terapierna för PHG.,

---