Hipokalcemia

czy jesteś pewien, że pacjent ma hipokalcemię?

objawy

większość pacjentów z hipokalcemią jest bezobjawowa, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych. Objawowa hipokalcemia najczęściej występuje w warunkach szpitalnych ze zjonizowanym wapniem w surowicy poniżej 4,3 mg / dL lub całkowitym stężeniem wapnia w surowicy poniżej 7,0 mg / dL . Jednak obecność i zakres objawów zależy od szybkości wystąpienia hipokalcemii, jak również stopień hipokalcemii., Pacjenci z przewlekłą hipokalcemią mogą przebiegać bezobjawowo pomimo niskiego poziomu wapnia, podczas gdy u pacjenta, który był hiperkalcemią przez pewien czas, mogą wystąpić objawy hipokalcemii z powodu szybkiego spadku stężenia wapnia do wartości niskiej normy (tj. po parathormoodektomii).

hipokalcemia, szczególnie w połączeniu z zasadowicą, zwiększa drażliwość nerwowo-mięśniową. Najczęściej objawia się to drętwieniem i mrowieniem, szczególnie dystalnych kończyn lub parestezjami obwodowymi. Skurcze mięśni, skurcze lub sztywność mogą być również objawami hipokalcemii., Do cięższych objawów należą: skurcz krtani, skurcz oskrzeli lub drgawki.

zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, od uogólnionego zmęczenia i depresji po splątanie, delerium lub śpiączkę, mogą być również objawami ostrej hipokalcemii

objawy

objawy fizyczne, które klasycznie wykazują zwiększoną drażliwość nerwowo-mięśniową z powodu hipokalcemii, są objawem Trousseau i Chvostka. Objaw Trousseau występuje, gdy napompowanie mankietu ciśnienia krwi powyżej skurczowego ciśnienia krwi przez trzy minuty wytrąca skurcz nadgarstka., Objaw chvostka występuje, gdy wywołany jest Chwilowy skurcz mięśni twarzy ipsilatera lub drganie górnej wargi poprzez dotknięcie nerwu twarzowego przed płatkiem ucha i tuż poniżej łuku jarzmowego.

charakterystycznym stwierdzeniem elektrokardiograficznym w hipokalcemii jest wydłużenie odstępu QTc. Kardiomiopatia lub zastoinowa niewydolność serca mogą rzadko wynikać z długotrwałej hipokalcemii.

Papilledema rzadko może wynikać z hipokalcemii jakiejkolwiek przyczyny.,

długotrwała hipokalcemia spowodowana niedoczynnością przytarczyc może powodować zwapnienie zwojów podstawnych i innych zwapnień śródmózgowych, zaćmę, objawy dermatologiczne, w tym suchą, opuchniętą skórę i grube, kruche i rzadkie włosy. Wrodzona niedoczynność przytarczyc może być związana z nieprawidłowościami stomatologicznymi, takimi jak hipoplazja zębów, a także osteoskleroza.

hipokalcemia z powodu ciężkiego niedoboru witaminy D u dzieci objawia się krzywicą z wygiętymi deformacjami kończyn dolnych. U dorosłych może występować jako osteomalacja ze złamaniami atraumatycznymi.,

kluczowe wyniki badań laboratoryjnych

hipokalcemia jest definiowana jako stężenie zjonizowanego wapnia poniżej dolnej granicy normy (zwykle poniżej 4, 0-4, 8 mg / dL ). To zjonizowany poziom wapnia jest krytycznym czynnikiem w licznych wewnątrzkomórkowych i pozakomórkowych funkcjach i jest odpowiedzialny za objawy hipokalcemii. Dlatego dokładny pomiar poziomu zjonizowanego wapnia jest najlepszą oceną hipokalcemii., Jednak zjonizowany wapń jest niestabilny, więc próbkę należy przenieść na lód z pomiarem laboratoryjnym, który należy wykonać jak najszybciej po pobraniu próbki.

w rzeczywistości wstępna ocena hipokalcemii zwykle składa się z całkowitego poziomu wapnia w surowicy w ramach panelu Chemii Ogólnej. Istnieje kilka warunków, w których stężenie wapnia w surowicy może być słabe odbicie zjonizowanego wapnia. Jedną z powszechnych sytuacji jest hipoalbuminemia., Ponieważ znaczna część wapnia krąży w albuminie, niskie stężenie albumin w surowicy może prowadzić do zmniejszenia całkowitego stężenia wapnia w surowicy pomimo prawidłowego stężenia zjonizowanego wapnia. Jedną z powszechnie stosowanych korekcji hipoalbuminemii wykonuje się według następującego wzoru:

• skorygowany całkowity poziom wapnia = zmierzony całkowity poziom wapnia w mg/dL +

skorygowany całkowity poziom wapnia należy porównać z normalnym zakresem dla całkowitego stężenia wapnia w surowicy.

, po transfuzji), fosforany i paraproteiny mogą również wpływać na stężenie wapnia w surowicy. W związku z tym, surowicy zjonizowanego wapnia należy zrobić, aby potwierdzić diagnozę przed wykonaniem szeroko zakrojone badania dotyczące etiologii hipokalcemii.

czułość i swoistość objawów Trousseau i Chvostka

w jednym małym badaniu objaw Trousseau był dodatni u 94% pacjentów z biochemicznie potwierdzoną hipokalcemią i U 1% pacjentów z normokalcemią., Objaw chvostka jest mniej wrażliwy i specyficzny niż objaw Trousseau; jest ujemny u 29% osób z hipokalcemią i dodatni u do 10% osób z prawidłowym wapniem.

co jeszcze może mieć pacjent?

etiologia hipokalcemii

za pośrednictwem hormonu przytarczyc (PTH)

• niedoczynność przytarczyc jest najczęściej wynikiem operacji przytarczyc lub tarczycy, podczas których większość lub cała funkcjonująca tkanka przytarczyc została usunięta lub uszkodzona., U pacjentów z niedoczynnością przytarczyc po zabiegu chirurgicznym prawdopodobieństwo wystąpienia objawów jest większe, jeśli przed zabiegiem mieli niedobór witaminy D lub hiperkalcemię. Kolejną najczęstszą przyczyną niedoczynności przytarczyc jest autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc, która może być izolowanym niedoborem lub połączona z innymi niedoborami endokrynologicznymi. Inne przyczyny niedoczynności przytarczyc obejmują genetyczne zaburzenia biosyntezy hormonu przytarczyc lub rozwoju gruczołu przytarczyc, wywołane promieniowaniem zniszczenia tkanki przytarczyc, lub infiltracji przyczyn, w tym przeciążenie żelaza, choroba Wilsona, lub przerzutów naciekowych.,

• „zespół Hungry bone” lub tężyczka rekalcyfikacyjna występuje po przytarczyc z powodu nadczynności przytarczyc, szczególnie u pacjentów z przedoperacyjnym niedoborem witaminy D. Może wystąpić u pacjentów z niedoczynnością przytarczyc i bez niej pooperacyjnej. Zespół Hungry bone jest spowodowany intensywnym wychwytywaniem wapnia i fosforanów przez układ kostny po ostrym spadku PTH. Pacjent może wymagać dużych dawek wapnia i metabolitów witaminy D przez kilka tygodni.

• hipomagnezemia może powodować hipokalcemię poprzez zmniejszenie produkcji PTH lub oporność na działanie PTH., Może to być związane z utratą przewodu pokarmowego, nerkowymi Stanami marnującymi magnez, takimi jak zespół Gitelmana, lub lekami indukowanymi przez leki, takie jak cisplatyna, diuretyki, aminoglikozydy lub amfoterycyna. Hipomagnezemia może być również związana z nieodpowiednim spożyciem magnezu, na przykład w alkoholizmie.

• Hipermagnezemia może również powodować niedostateczną produkcję PTH. Jest to najczęściej związane ze stosowaniem leków zawierających magnez, szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.,

• oporność na PTH lub pseudohypoparathyroidism, występuje, gdy mutacje genetyczne powodują rozmytą odpowiedź na PTH, powodując hipokalcemię i hiperfosfatemię przy braku niedoboru witaminy D. Klasyczna forma oporności PTH jest postrzegana w dziedzicznej osteodystrofii Albrighta, choć istnieją inne dziedziczne i sporadyczne rodzaje pseudohypoparathyroidism, które nie mają powiązanych wyników fizycznych lub zaburzeń endokrynologicznych Albrighta.,

niedobór witaminy D jest najczęstszą przyczyną bezobjawowej hipokalcemii, ale może powodować objawy hipokalcemii u pacjentów z inną współistniejącą etiologią. Niedobór witaminy D może być spowodowany niedoborem odżywczym, zaburzeniami wchłaniania, brakiem ekspozycji na słońce, schyłkową chorobą wątroby lub przewlekłą chorobą nerek. Chociaż niedobór witaminy D jest powszechne, hipokalcemia nie występuje u większości pacjentów z niedoborem witaminy D. Niski poziom zjonizowanego wapnia występuje zwykle tylko u pacjentów z długotrwałym, ciężkim niedoborem witaminy D.,

odporność na witaminę D (krzywica zależna od witaminy D) jest rzadką przyczyną hipokalcemii, która jest diagnozowana we wczesnym dzieciństwie. Pacjenci ci muszą być leczeni dużymi dawkami kalcytriolu przez całe życie.

leki, które mogą powodować niedobór witaminy D lub oporność to fenytoina, fenobarbital, karbamazepina, izoniazyd, teofilina i ryfampicyna. Leki te indukują cytochrom P450, co powoduje zwiększoną degradację witaminy D.,

Inne

• hiperfosfatemia z powodu niewydolności nerek, nadmiaru wchłaniania z doustnych suplementów lub lewatyw lub masywnego uwalniania fosforanów z rozpadu guza lub zmiażdżenia może powodować niski krążący poziom wapnia z powodu wytrącania soli wapniowo-fosforanowych w tkankach miękkich lub innych obszarach ciała.

• leki, które mogą powodować hipokalcemię obejmują foskarnet, cynakalcet i fluor., Inhibitory resorpcji kości, takie jak bisfosfoniany (szczególnie podawane dożylnie) lub kalcytonina mogą powodować hipokalcemię, zwłaszcza u pacjentów z niedoborem lub niedoborem witaminy D.

• chelatory wapnia, takie jak kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA) lub cytrynian, mogą również powodować hipokalcemię. Cytrynian w szczególności powinien być uważany za przyczynę hipokalcemii po przetoczeniu dużej objętości krwi lub osocza.,

• zaburzenia wchłaniania wapnia u pacjentów z małą ilością kwasu żołądkowego lub innymi zaburzeniami wchłaniania i bardzo niskim spożyciem wapnia w diecie są rzadkimi przyczynami hipokalcemii.

• osteoblastyczne przerzuty do kości mogą powodować hipokalcemię, ponieważ wapń odkłada się w zmianach osteoblastycznych.

• ostra choroba krytyczna jest często związana z hipokalcemią. Jest to zwykle wieloczynnikowe i związane ze złym odżywianiem, niedoborem witaminy D, zaburzeniami kwasowo-zasadowymi, niewydolnością nerek i innymi przyczynami.,

• ostre zapalenie trzustki może powodować ostrą hipokalcemię z powodu wytrącania się soli zawierających wapń w zapalnej tkance trzustki. Hipokalcemia często koreluje z nasileniem choroby.

diagnostyka różnicowa

wyniki Pseudohypocalcemii, gdy substancje zakłócają laboratoryjne oznaczanie całkowitego wapnia. Sole gadolinu w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) środki kontrastowe, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek, są najczęstszą przyczyną pseudohypokalcemii, która nie powoduje objawów hipokalcemii., Całkowite stężenie wapnia wydaje się być niskie u tych pacjentów ze względu na charakter oznaczenia wapnia. Jednak zjonizowany poziom wapnia będzie normalny.

inne przyczyny toksyczno-metabolicznej encefalopatii powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów z tężyczką, zwłaszcza jeśli poziom zjonizowanego wapnia jest stabilny i mieści się w normalnym zakresie., Niektóre takie przyczyny obejmują niedotlenienie / niedokrwienie, hipoglikemia, inne zaburzenia elektrolitów (szczególnie ostra hipo – lub hipernatremia), mocznica, niewydolność wątroby, zatrucia (ze środkami uspokajającymi, środki przeciwcholinergiczne, salicylany i wiele innych leków), nieprawidłowości kwasowo-zasadowe, lub infekcje.

kluczowe badania laboratoryjne i obrazowe

• stężenie wapnia w surowicy krwi – całkowite stężenie wapnia w surowicy należy zmierzyć u każdego pacjenta, u którego podejrzewa się hipokalcemię., Aby skorygować hipoalbuminemię, skorygowany całkowity poziom wapnia należy porównać z zakresem odniesienia dla całkowitego poziomu wapnia. W warunkach, w których inne substancje mogą mieć wpływ na całkowity poziom wapnia i u pacjentów w stanie ostrej choroby, zjonizowany wapń może dokładniej określić, czy pacjent jest hipokalcemiczny.

• albumina – ponieważ znaczna część krążącego wapnia wiąże się z albuminą, u pacjentów z nieprawidłowym stężeniem wapnia należy obliczyć skorygowane całkowite stężenie wapnia.,

• zjonizowany wapń-zwykle około 50% krążącego wapnia stanowi biologicznie aktywna postać zjonizowana; pozostała część wiąże się z białkami lub anionami. Dokładnie zmierzone zjonizowanego wapnia ma kluczowe znaczenie w diagnostyce hipokalcemii, szczególnie w ostrym otoczeniu szpitalnym. Zjonizowany wapń jest potrzebny do wykluczenia pseudohypocalcemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, którzy niedawno otrzymali kontrast MRI zawierający gadolin.

• magnez – zarówno niski, jak i podwyższony poziom magnezu może przyczynić się do hipokalcemii.,

• fosforan – podwyższony poziom fosforanów oczekuje się, gdy hiperfosfatemia powoduje hipokalcemię z powodu wytrącania soli wapniowo-fosforanowych. Poziom fosforanów jest szczególnie pomocny przy różnicowaniu niedoczynności przytarczyc (w którym poziom fosforanów jest wysoki lub wysoki-normalny) i zespołu hungry bone (w którym poziom fosforanów jest niski z powodu remineralizacji szkieletu).

• surowica nienaruszona PTH – pomiar nienaruszonej PTH jest konieczny przy różnicowaniu etiologii hipokalcemii. W niedoczynności przytarczyc poziomy PTH są niskie., Pacjenci z hipomagnezemią mają niewłaściwie niski do normalnego poziom PTH w ustawieniu hipokalcemii. W przeciwieństwie do tego, PTH jest podwyższony w niedoborze witaminy D lub odporności, przewlekłej chorobie nerek, zespole głodnych kości i odporności na PTH.

• 25 hydroksy witamina D – ten metabolit witaminy D jest najlepszym odbiciem zapasów witaminy D i jest używany do oceny niedoboru witaminy D (poziomy między 20 a 30 ng/ml ) i niedoboru witaminy D (mniej niż 20 ng / ml ).,

• Kreatynina – przewlekła choroba nerek może powodować niedobór witaminy D, A zarówno ostra, jak i przewlekła choroba nerek może być związana z hiperfosfatemią.

inne testy, które mogą okazać się pomocne diagnostycznie

• 24 – godzinne stężenie wapnia w moczu-zwiększenie stężenia wapnia w moczu występuje w niedoczynności przytarczyc, z najbardziej ekstremalnym wzrostem u pacjentów z autosomalną dominującą niedoczynnością przytarczyc. Wapń w moczu jest niski w niedoborze witaminy D z wtórną nadczynnością przytarczyc.,

• 24 – godzinny magnez moczowy-znacznie podwyższony magnez moczowy sugeruje marnowanie magnezu przez nerki w przeciwieństwie do strat żołądkowo-jelitowych.

• fosfataza alkaliczna – fosfataza alkaliczna może być podwyższona w przerzutach do kości lub w osteomalacji w wyniku niedoboru witaminy D.

• 1,25 dihydroksy witaminy D – poziomy aktywowanej witaminy D nie są na ogół konieczne w początkowej ocenie hipokalcemii.

• sekwencjonowanie genów lub inne specjalistyczne badania mogą być używane do diagnozowania przyczyny niedoczynności przytarczyc w niektórych przypadkach., Skierowanie do endokrynologa lub genetyka jest wskazane, jeśli podejrzenie genetycznej przyczyny niedoczynności przytarczyc jest wysokie.

postępowanie i leczenie choroby

podejście do leczenia

przy określaniu leczenia należy wziąć pod uwagę nasilenie, objawy i przyczynę hipokalcemii. W krótkim okresie celem terapii jest zmniejszenie drażliwości nerwowo-mięśniowej, a tym samym złagodzenie objawów., Pilne leczenie, w tym dożylne podawanie wapnia, jest wskazane, jeśli u pacjenta występują ciężkie objawy, takie jak drgawki, ciężka tężyczka, skurcz krtani, skurcz oskrzeli, zaburzenia stanu psychicznego lub zaburzenia elektrokardiograficzne (EKG), nawet jeśli stężenie wapnia w surowicy jest tylko nieznacznie zmniejszone. Dożylny bolus wapnia zwiększy stężenie wapnia w surowicy przez 2-3 godziny, więc pacjenci z hipokalcemią powinni również rozpocząć długotrwałe leczenie.

dożylne wlewy wapnia są często stosowane u pacjentów z dostosowanym poziomem wapnia poniżej 7, 0-7, 5 mg / dL, nawet jeśli są bezobjawowe., Po ustąpieniu objawów i ustabilizowaniu się stężenia wapnia w dolnej części normy infuzja wapnia może być stopniowo zmniejszana w ciągu 24-48 godzin, podczas gdy doustne podawanie wapnia i witaminy D jest rozpoczynane i stopniowo zwiększane. Doustne leki mogą być stosowane jako początkowe leczenie przewlekłej, bezobjawowej, łagodnej hipokalcemii. Rozpoczynając początkowy schemat leczenia doustnego, stężenie wapnia, fosforanów i kreatyniny w surowicy należy oznaczać co tydzień lub miesiąc.,

aktywna forma witaminy D, kalcytriol (1,25 dihydroksy witaminy D), pomaga utrzymać prawidłowe stężenie wapnia w surowicy poprzez zwiększenie wchłaniania wapnia i fosforu w jelitach z przewodu pokarmowego, poprzez promowanie resorpcji wapnia w kości oraz poprzez zwiększenie wchłaniania wapnia w kanalikach nerkowych. Pacjenci z niedoborem lub niedoborem witaminy D powinni otrzymać zamiennik witaminy D ergokalcyferolem lub cholekalcyferolem., Pacjenci z niewydolnością nerek lub niedoczynnością przytarczyc nie są w stanie aktywować witaminy D i będą wymagać podawania kalcytriolu (1,25 dihydroksy witaminy D) w leczeniu hipokalcemii.

długoterminowe cele leczenia hipokalcemii to uzdrowienie demineralizowanych kości, utrzymanie akceptowalnego poziomu wapnia w zakresie niskiej normy oraz uniknięcie powikłań nadmiernego leczenia, takich jak hiperkalciuria, zaburzenia czynności nerek, kamica nerkowa i nefrokalcynoza. Ponieważ nadmierne leczenie może być toksyczne, leczenie powinno być dostosowane do oczekiwanego czasu trwania hipokalcemii., Na przykład, pacjenci z trwałą niedoczynnością przytarczyc autoimmunologiczną będą wymagać leczenia w nieskończoność, podczas gdy pacjenci z przemijającą niedoczynnością przytarczyc pooperacyjnej można oczekiwać, aby utrzymać równowagę wapnia bez leczenia po pewnym czasie.

pacjenci z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc nie mają związanej z PTH regulacji wapnia i wymagają ścisłego monitorowania w celu zapewnienia odpowiedniego leczenia hipokalcemii bez nadmiernego leczenia. Więcej szczegółów znajduje się w części zatytułowanej „dostosowanie leczenia u pacjentów z niedoczynnością przytarczyc”.,

leczenie w trybie pilnym

dożylne bolusy wapnia

dożylne bolusy wapnia należy stosować, jeśli u pacjenta występują ciężkie objawy. Jednak wapń dożylnie podrażnia żyły i może powodować martwicę, jeśli wynaczynienie, więc dobry dostęp dożylny, najlepiej przez żyłę środkową, jest preferowany.

glukonian wapnia jest najczęściej stosowany, ponieważ jest mniej drażniący dla żył niż cytrynian wapnia. Glukonian wapnia zawiera 93 mg wapnia elementarnego w 10 ml 10% roztworu., 10 ml ampułki, rozcieńczonej w 50-100 mL D5, należy podawać we wlewie przez 10 minut w celu leczenia pojawiających się objawów. W razie potrzeby dawkę tę można powtórzyć raz lub dwa razy. Ponieważ zaburzenia rytmu mogą wystąpić w przypadku szybkiej korekty wyrównawczej, zaleca się ciągłe monitorowanie stanu klinicznego i czynności serca. Wpływ glukonianu wapnia na stężenie wapnia w surowicy zaczyna zanikać po dwóch godzinach, więc ciągły wlew będzie konieczny dla pacjentów z ciężką hipokalcemią.

chlorek wapnia zawiera 270 mg pierwiastkowego wapnia w 10 ml 10% roztworu., Ponieważ zawiera więcej pierwiastkowego wapnia niż glukonian wapnia, szybciej zwiększa stężenie wapnia w surowicy. Jednak podrażnia żyły bardziej niż glukonian wapnia, dlatego nie należy go stosować do długotrwałych infuzji.

infuzja wapnia

ponieważ podanie dożylnego bolusa wapnia nie będzie miało przedłużonego działania, zwykle konieczna jest infuzja ciągła. Glukonian wapnia jest preferowany niż chlorek wapnia, który jest nadmiernie drażniący dla żył.,

wlew glukonianu wapnia jest wykonywany przez dodanie dziesięciu ampułek 10% glukonianu wapnia do 900 mL D5W, co daje stężenie 1 mg wapnia pierwiastkowego na mL roztworu. Dawkę tę należy podawać z szybkością początkową 1-3 mg/kg mc./h.przy tej szybkości stężenie wapnia w surowicy powinno wzrosnąć o 1, 2-2 mg/dL w ciągu 4-6 godzin. W celu monitorowania leczenia, stężenie zjonizowanego wapnia należy oznaczać co 1-2 godziny z dostosowaniem szybkości infuzji, zgodnie ze wskazaniami, w celu zwiększenia stężenia wapnia do dolnej granicy normy.,

gdy stan pacjenta i stężenie wapnia są stabilne przy stałej szybkości infuzji, stężenie wapnia można oznaczać co 6-8 godzin. W przypadku nawrotu objawów należy natychmiast powtórzyć zjonizowany wapń, ponieważ może być konieczne zwiększenie szybkości infuzji. Wlew wapnia może być podawany przez 1-3 dni w celu utrzymania stężenia wapnia w surowicy i zminimalizowania objawów do czasu skutecznego leczenia doustnego. Pacjenci z zespołem głodnych kości mogą wymagać intensywnej wymiany wapnia przez dłuższy czas niż pacjenci z przemijającą niedoczynnością przytarczyc., Wlew wapnia może stopniowo zmniejszać się w ciągu 1-2 dni w miarę zwiększania doustnej suplementacji wapnia i witaminy D.

Witamina D

kalcytriol (1,25 dihydroksy witaminy D) jest najbardziej aktywnym metabolitem witaminy D. Nie wymaga hydroksylacji w wątrobie ani nerkach i ma szybki początek działania. Ponieważ określenie poziomu PTH i witaminy D może zająć trochę czasu, rozsądne jest leczenie pacjenta z ciężką hipokalcemią i możliwą niedoczynnością przytarczyc lub niedoborem witaminy D za pomocą kalcytriolu oprócz wapnia., Jeśli u pacjenta stwierdzono później niedobór witaminy D bez niedoczynności przytarczyc lub niewydolności nerek, leczenie można zmienić na ergokalcyferol (patrz „leczenie podtrzymujące/ leczenie ambulatoryjne”). Dawka początkowa kalcytriolu wynosi 0,25 mcg dożylnie (IV) 1-2 razy dziennie.

leczenie podtrzymujące/ambulatoryjne

doustne podawanie wapnia

gdy pacjent jest w stanie tolerować leki doustne i objawy są kontrolowane, można rozpocząć doustne zastępowanie wapnia i witaminy D. Typowe dawki początkowe to 1-2 g wapnia dzielonego dwa lub trzy razy na dobę., Dawki mogą wymagać dostosowania w zależności od tolerancji, zgodności i celów leczenia.

węglan wapnia zawiera około 40% masy pierwiastkowego wapnia(1250 mg węglanu wapnia = 500 mg pierwiastkowego wapnia). Węglan wapnia najlepiej wchłania się w kwaśnym środowisku, dlatego powinien być podawany z posiłkami i nie powinien być przepisywany pacjentom przyjmującym inhibitory pompy protonowej. Główne działania niepożądane są żołądkowo-jelitowe, szczególnie zaparcia.

cytrynian wapnia zawiera około 21% masy pierwiastkowego wapnia., Jest on preferowany w porównaniu z węglanem wapnia u pacjentów z achlorhydrią, u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej i u osób z nietolerancją węglanu wapnia z przewodu pokarmowego. Nie trzeba go przyjmować z jedzeniem.

inne doustne suplementy wapnia, w tym mleczan wapnia, glukonian wapnia i glubionian wapnia, zawierają mniejszy procent pierwiastkowego wapnia niż cytrynian wapnia lub węglan wapnia, więc większa liczba tabletek jest wymagana do leczenia hipokalcemii., Wapń w diecie, taki jak pokarmy mleczne lub sok z dodatkiem jabłczanu cytrynianu wapnia, może również zapewnić pewną suplementację wapnia. Jednak spójność dawkowania wapnia w diecie może być trudna do zapewnienia, a przyjmowanie dużych dawek wapnia w pokarmie może być trudne dla pacjentów.

witamina D

metabolity i analogi witaminy D są ważne w leczeniu hipokalcemii., Jednak zatrucie witaminą D może powodować hiperkalcemię, hiperkalciurię i hiperfosfatemię, a także objawy hiperkalcemii, w tym zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmieniony stan psychiczny, zwapnienie tkanek miękkich lub uszkodzenie nerek. Czas i czas trwania toksyczności określa się na podstawie okresu półtrwania zastosowanego analogu. W celu uniknięcia toksyczności podczas leczenia witaminą D należy regularnie kontrolować stężenie wapnia, fosforu, kreatyniny i 25 hydroksy witaminy D., U pacjentów przyjmujących witaminę D należy co roku kontrolować 24-godzinne stężenie wapnia w moczu, a dawki witaminy D mogą wymagać zmniejszenia z powodu hiperkalciurii.

u pacjentów z niedoczynnością przytarczyc lub niewydolnością nerek można stosować ergokalcyferol (witamina D2) lub cholekalcyferol (Witamina D3). Leki te są dostępne bez recepty., U pacjentów z hipokalcemią spowodowaną niedoborem witaminy D należy stosować ergokalcyferol w dawce 50 000 j. m. tygodniowo przez 12 tygodni w celu uzupełnienia zapasów odżywczych witaminy D, a następnie podawać dawki podtrzymujące 1 000-2 000 j.m. raz na dobę, gdy stężenie 25 hydroksy witaminy D wzrośnie do 30 ng/mL lub więcej, nawet u pacjentów otrzymujących aktywowaną witaminę D. większe dawki mogą być potrzebne u pacjentów z niedoborem witaminy D z powodu złego wchłaniania. Początek działania leku wynosi około dwóch tygodni, a działanie utrzymuje się do kilku miesięcy, dlatego można kontrolować jego stężenie i dostosowywać dawki co 1-3 miesiące.,

kalcytriol (1,25 dihydroksy witaminy D) nie wymaga hydroksylacji w wątrobie lub nerkach, dlatego jest często stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek. Parathormon jest wymagany do nerkowej aktywacji witaminy D, więc pacjenci z niedoczynnością przytarczyc powinni również otrzymywać kalcytriol. Dawka początkowa wynosi 0,25-1 mcg 1-2 razy na dobę, którą można podawać dożylnie lub doustnie. Pacjenci poddawani hemodializie mogą stosować 0,25-1 µg na dobę lub trzy razy w tygodniu podczas dializy. Kalcytriol osiąga szczytowy efekt w ciągu dziesięciu godzin, a jego działanie trwa 2-3 dni.,

inne stany, które mogą mieć wpływ na leczenie

zaburzenia elektrolitów

• hipomagnezemia – zanim wymiana wapnia zakończy się sukcesem, konieczna jest korekcja hipomagnezemii. Suplementację magnezu można przerwać po poprawieniu spożycia doustnego, a magnez w surowicy utrzymuje się stale powyżej 2 mg / dL. Jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać prawidłowego poziomu magnezu poprzez regularną dietę, suplementacja doustna może być kontynuowana. Siarczan magnezu 2-4 gramów może być podawany dożylnie co osiem godzin początkowo., Tlenek magnezu 400-500mg może być podawany raz lub dwa razy dziennie do suplementacji doustnej, gdy pacjent toleruje leki doustnie.

• hiperfosfatemia-największe ryzyko wytrącania się soli wapniowo-fosforanowych w tkankach miękkich, takich jak soczewka, zwoje podstawne i nerki występuje, gdy produkt wapniowo-fosforanowy (produkt wapnia i fosforanu w surowicy, oba mierzone w mg / dL) jest większy niż 55., Pacjenci ze zwiększonym stężeniem fosforu powinni być na diecie o niskiej zawartości fosforanów, a doustne środki wiążące fosforany należy podawać przed podaniem suplementacji wapnia, jeśli fosforan pozostaje powyżej 6 mg/dl (1, 5 mmol / L).

• kwasica metaboliczna – jeśli pacjent ma kwasicę metaboliczną i hipokalcemię, hipokalcemię należy skorygować przed leczeniem kwasicy, aby zjonizowany wapń nie spadał dalej. Dodatkowo, wodorowęglan sodu musi być podawany w oddzielnej linii od soli wapnia., U pacjentów z niewydolnością nerek, kwasicą metaboliczną i hipokalcemią, hemodializa z wysokim wapniem, wysoką kąpielą wodorowęglanową może bezpiecznie skorygować hipokalcemię i kwasicę.

współistniejące schorzenia

• niewydolność nerek-u pacjentów z niewydolnością nerek po wycięciu przytarczyc może być konieczne podanie dużych dawek kalcytriolu, ponieważ niewydolność nerek uniemożliwia aktywację witaminy D. kalcytriol można podawać dożylnie najpierw, a później doustnie. Podawanie kalcytriolu i wapnia przez kilka dni przed wycięciem przytarczyc może pomóc w zapobieganiu ciężkiej hipokalcemii.,

• niewydolność wątroby – Aktywacja witaminy D może być zaburzona u pacjentów z chorobami wątroby, dlatego zaleca się podawanie kalcytriolu zamiast ergokalcyferolu lub cholekalcyferolu.

• zastoinowa niewydolność serca – pacjenci z zastoinową niewydolnością serca spowodowaną przewlekłą hipokalcemią powinni początkowo otrzymywać pozajelitową korektę hipokalcemii. Będą one wymagać leczenia, takich jak tlen i diuretyki oprócz korekty hipokalcemii.,

• stosowanie digoksyny – pacjenci przyjmujący digoksynę mają zwiększoną wrażliwość serca na wahania stężenia wapnia w surowicy, dlatego dożylne podawanie wapnia należy wykonywać z zachowaniem ostrożności i starannego monitorowania elektrokardiograficznego.

• niedożywienie – pacjenci z zaburzeniami wchłaniania jako przyczyną niedoboru witaminy D powinni w miarę możliwości poddać się leczeniu choroby podstawowej (np. dieta bezglutenowa w przypadku celiakii). Pacjenci ci mogą wymagać bardzo dużych dawek witaminy D.,

• ciąża i laktacja – u kobiet z niedoczynnością przytarczyc, u których może wystąpić zwiększenie stężenia wapnia w surowicy krwi, wymagające zmniejszenia dawki kalcytriolu, należy często oznaczać stężenie wapnia w surowicy.

dostosowanie leczenia u pacjentów z niedoczynnością przytarczyc

pacjenci z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc wymagają ścisłego monitorowania w celu zapewnienia odpowiedniego leczenia hipokalcemii bez nadmiernego leczenia, ponieważ nie mają regulacji wapnia za pośrednictwem PTH., U pacjentów z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc, u których stosuje się stabilny schemat podawania wapnia i kalcytriolu, należy kontrolować stężenie wapnia i kreatyniny w moczu co 3-6 miesięcy, a stężenie wapnia i kreatyniny w moczu co roku, aby zapewnić skorygowane całkowite stężenie wapnia w zakresie niskiej normy, 24-godzinne stężenie wapnia w moczu poniżej 300 mg oraz stężenie wapnia i fosforanu poniżej 55.

początkowe leczenie hiperkalciurii u pacjentów leczonych z powodu niedoczynności przytarczyc polega na zmniejszeniu dawki wapnia i witaminy D., U pacjentów, u których występuje hiperkalciuria z najmniejszymi dawkami wapnia i witaminy D wymaganymi do utrzymania stężenia wapnia w surowicy, można dodać tiazydowe leki moczopędne o działaniu zatrzymującym wapń. Tiazydowe leki moczopędne należy rozpoczynać, gdy 24-godzinne stężenie wapnia w moczu zbliża się do 250. Zakres dawkowania zarówno hydrochlorotiazydu, jak i chlortalidonu wynosi 25-100 mg na dobę, chociaż dawki na wyższym końcu zakresu dawkowania są często wymagane w celu zmniejszenia stężenia wapnia w moczu. Leki moczopędne oszczędzające potas, takie jak amiloryd, mogą być dodawane w celu zapobiegania hipokaliemii, ale należy unikać leków moczopędnych pętlowych.,

przeprowadzono kilka małych badań dotyczących leczenia pacjentów z niedoczynnością przytarczyc za pomocą wstrzykiwanego ludzkiego PTH (1-34). Jednak PTH (1-34) nie jest zatwierdzony przez Food and Drug Administration w tym wskazaniu.

jakie są dowody?/ Referencje

Cooper, MS, Gittoes, NJL. „2008 przegląd kliniczny: Diagnostyka i leczenie hipokalcemii”. BMJ. o. 336. 1298302 (Dobry, skoncentrowany przegląd hipokalcemii, w tym Korzystanie z testów diagnostycznych w celu określenia etiologii, wyniki badania fizykalnego.)

Paw, M. „2010 metabolizm wapnia w zdrowiu i chorobie”. Clin J Am Soc Nefrol. o. 5., pp. S23-S30. (Przegląd fizjologii wapnia i patofizjologii, które mogą prowadzić do hipokalcemii.)

Shoback, D. „Rozdział 68. Hipokalcemia: definicja, etiologia, patogeneza, diagnoza i zarządzanie”. Podkład na choroby metaboliczne kości i zaburzenia metabolizmu minerałów. 2008. S. 313-7. (Zawiera informacje o etiologii hipokalcemii, w tym genów zaangażowanych.)

Cooper, MS, Gittoes, NJL. „Przegląd kliniczny: Diagnostyka i leczenie hipokalcemii”. BMJ. o. 336. 2008. 1298302, (Excellent review of hypocalcemia including biochemical profiles for different etiologies and treatment algorithms.)

Walker Harris, V, Jan De Beur, S. „Postoperative Hypoparathyroidism: Medical and Surgical Therapeutic Options Thyroid”. vol. 19. 2009. pp. 967-73. (Detailed review of treatments for postoperative hypoparathyroidism, including information about parathyroid autotransplantation.)

---