Altace
waarschuwingen
opgenomen als onderdeel van de rubriek voorzorgsmaatregelen.
voorzorgsmaatregelen
anafylactoïde en mogelijk gerelateerde reacties
vermoedelijk omdat geneesmiddelen die direct inwerken op thereenine-angiotensine-aldosteronsysteem (bijv. ACE-remmers) hetmetabolisme van eicosanoïden en polypeptiden beïnvloeden, waaronder endogeen bradykinine, kunnen patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken (waaronder ALTACE) verschillende bijwerkingen krijgen,waarvan sommige ernstig.,
angio-oedeem
Hoofd-Hals angio-oedeem
patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem die geen verband houdt met behandeling met Aceinhibitoren, kunnen een verhoogd risico op angio-oedeem hebben tijdens het gebruik van een ACEinhibitor. Angio-oedeem van het gezicht, extremiteiten, lippen, tong, glottis en strottenhoofd is gemeld bij patiënten die met ACE-remmers werden behandeld. Angio-oedeem geassocieerd met laryngeaal oedeem kan fataal zijn. Indien laryngeale stridor-orangio-oedeem van het gezicht, de tong of glottis optreedt, staak dan de behandeling met de huid en start onmiddellijk een passende therapie., Waar er betrokkenheid van de tong, glottis, of strottenhoofd waarschijnlijk luchtwegobstruction veroorzaken, dienen geschikte therapie (bijv., subcutane epinefrine oplossing 1:1000 ) onmiddellijk .
bij het overwegen van het gebruik van ALTACE, merk op dat in gecontroleerde klinische studies ACE-remmers een hoger percentage angio-oedeem veroorzaken bij zwarte patiënten dan bij niet-zwarte patiënten. In een groot postmarketingonderzoek in de VS werd angio-oedeem (gedefinieerd als meldingen van angio -, gezicht -, strottenhoofd -, tong-of keeloedeem)gemeld bij 3/1523 (0,20%) negroïde patiënten en bij 8/8680 (0,09%) niet-negroïde patiënten., Deze percentages waren statistisch niet verschillend.
patiënten die gelijktijdig met een mTOR-remmer (bijv. temsirolimus) worden behandeld, kunnen een verhoogd risico lopen op angio-oedeem.
intestinaal angio-oedeem
intestinaal angio-oedeem is gemeld bij patiënten met ACE-remmers. Deze patiënten hadden buikpijn (zonder misselijkheid of braken); in sommige gevallen was er geen voorgeschiedenis van angio-oedeem en waren de C-1-esterasespiegels normaal., Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd door procedures, waaronder abdominale CT-scan of echografie, of tijdens een operatie, en symptomen verdwenen na het stoppen met de ACE-remmer. Omvat intestinalangio-oedeem in de differentiële diagnose van patiënten op ACE-inhibitorspresenterend met buikpijn.
anafylactoïde reacties tijdens desensibilisatie
twee patiënten die desensibiliserende behandeling ondergingen methymenopteragif terwijl ze ACE-remmers kregen, hielden een levensbedreigende anafylactoïde reactie op., Bij dezelfde patiënten werden deze reacties vermeden toen ACE-remmers tijdelijk niet werden gebruikt, maar ze traden opnieuw op na een herhaalde toediening.
anafylactoïde reacties tijdens Membraanblootstelling
anafylactoïde reacties zijn gemeld bij patiënten gedialyseerd met hoge-flux membranen en gelijktijdig behandeld met een Aceïnhibitor. Anafylactoïde reacties zijn ook gemeld bij patiënten die lipoproteïneaferese met lage dichtheid ondergingen met absorptie van dextraansulfaat.,
leverfalen en leverfunctiestoornissen
zelden werden ACE-remmers, waaronder ALTACE, geassocieerd met een syndroom dat begint met cholestatische geelzucht en zich voortzet tot fulminante levernecrose en soms overlijden. Het mechanisme van dit syndroom is niet begrepen. Stop met ALTACE als de patiënt geelzucht of markante verhogingen van leverenzymen ontwikkelt.
aangezien ramipril voornamelijk wordt gemetaboliseerd door hepatische esterasesto zijn actieve deel, ramiprilaat, kunnen patiënten met leverfunctiestoornissen aanzienlijk verhoogde plasmaspiegels van ramipril opheffen., Er zijn geen formele farmacokinetiekstudies uitgevoerd bij hypertensieve patiënten met leverfunctiestoornissen.
nierinsufficiëntie
als gevolg van de remming van het thereenine-angiotensine-aldosteronsysteem, kunnen veranderingen in de nierfunctie optreden bij gevoelige personen. Bij patiënten met ernstig congestiefhartfalen bij wie de nierfunctie kan afhangen van de activiteit van hetenine-angiotensine-aldosteronsysteem, kan de behandeling met ACE-remmers, waaronder Altace, gepaard gaan met oligurie of progressieve azotemie en in zeldzame gevallen met acuut nierfalen of overlijden.,
bij hypertensieve patiënten met unilaterale of bilaterale nierarteriestenose kunnen verhogingen van bloedureumstikstof en serumcreatinine optreden. Ervaring met een andere ACE-remmer suggereert dat deze verhogingen reversibel zouden zijn na stopzetting van de behandeling met ALTACE en/of diuretica. Bij dergelijke patiënten moet de nierfunctie gedurende de eerste paar weken van de behandeling worden gecontroleerd.,Sommige hypertensieve patiënten zonder duidelijke reeds bestaande renale vasculaire aandoeningen ontwikkelden verhogingen van bloedureumstikstof en serumcreatinine, gewoonlijk minor en van voorbijgaande aard, vooral wanneer ALTACE gelijktijdig met adiureticum werd gegeven. Dit is waarschijnlijker bij patiënten met een reeds bestaande renalimpairment. Verlaging van de dosering van ALTACE en/of stopzetting van het diureticum kan noodzakelijk zijn.,
neutropenie en agranulocytose
in zeldzame gevallen kan behandeling met ACE-remmers gepaard gaan met lichte verlagingen van het aantal rode bloedcellen en het hemoglobinegehalte, het aantal bloedcellen of bloedplaatjes. In geïsoleerde gevallen kunnen agranulocytose, pancytopenie en beenmergdepressie optreden. Hematologische reacties opace-remmers zijn waarschijnlijker bij patiënten met collageen-vasculardisease (bijv. systemische lupus erythematosus, sclerodermie) en nierinsufficiëntie.,Overweeg het aantal witte bloedcellen te controleren bij patiënten met collageen-vasculardisease, vooral als de ziekte gepaard gaat met een verminderde nierfunctie.
hypotensie
Algemene overwegingen
ALTACE kan symptomatische hypotensie veroorzaken, zowel na de aanvangsdosis als na een latere dosis Wanneer de dosering is verhoogd. Net als andereace-remmers is ALTACE slechts zelden geassocieerd met hypotensie bij niet-gecompliceerde hypertensieve patiënten., Symptomatische hypotensie is hoogstwaarschijnlijk temoeten optreden bij patiënten die volume – en/of zoutdepletie hebben gehad als gevolg van langdurige diuretische therapie, zoutbeperking in de voeding, dialyse, diarree, ofvomiting. Corrigeer volume-en zoutdepletie voordat u de therapie aanvangt.
indien excessieve hypotensie optreedt, plaats de patiënt in een glucosepositie en behandel deze, indien nodig, met intraveneuze infusie van fysiologische zoutoplossing. De ALTACE-behandeling kan gewoonlijk worden voortgezet na herstel van de bloeddruk en het volume.,
hartfalen Post-myocardinfarct
bij patiënten met hartfalen post-myocardinfarct die momenteel worden behandeld met een diureticum, kan symptomatische hypotensiegevallen optreden na de initiële dosis ALTACE. Als de aanvangsdosis van 2,5 mg ALTACE niet kan worden verdragen, gebruik dan een aanvangsdosis van 1,25 mg galtace om overmatige hypotensie te voorkomen. Overweeg om de dosis vancomitant diureticum te verlagen om de incidentie van hypotensie te verminderen.,
congestief hartfalen
bij patiënten met congestief hartfalen, met of zonder geassocieerde nierinsufficiëntie, kan behandeling met ACE-remmers excessieve hypotensie veroorzaken, die geassocieerd kan zijn met oligurie of azotemie en acuut nierfalen en overlijden. Start bij dergelijke patiënten de behandeling met Altace onder nauwlettend medisch toezicht en volg de patiënten nauwgezet gedurende de eerste 2 weken van de behandeling en wanneer de dosis ALTACE of diureticum wordt verhoogd.,
chirurgie en anesthesie
bij patiënten die een operatie ondergaan of tijdens anesthesie met middelen die hypotensie veroorzaken, kan ramipril angiotensine II-vorming blokkeren die anders zou optreden als gevolg van compenserende renineafgifte. Hypotensiedie optreedt als gevolg van dit mechanisme kan worden gecorrigeerd door volumeuitbreiding.
foetale toxiciteit
zwangerschap categorie D
gebruik van geneesmiddelen die inwerken op het renine-angiotensinesysteem gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap vermindert de foetale renalfunctie en verhoogt de foetale en neonatale morbiditeit en sterfte., Resulterende oligohydramnios kunnen in verband worden gebracht met foetale longhypoplasie en skeletvorming. Mogelijke neonatale bijwerkingen zijn schedelhypoplasie, anurie, hypotensie, nierfalen en overlijden. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld,moet de behandeling met ALTACE zo snel mogelijk worden gestaakt .
dubbele blokkade van het renine-angiotensinesysteem
dubbele blokkade van het RAS met angiotensinereceptorblokkers, ACE-remmers of aliskiren is in verband gebracht met een verhoogd risico op hypotentie, hyperkaliëmie en veranderingen in de nierfunctie (waaronder acute renalfailure) in vergelijking met monotherapie., De meeste patiënten die de combinatie van twee ras-remmers krijgen, hebben geen bijkomend voordeel in vergelijking met de therapie. Vermijd in het algemeen gecombineerd gebruik van ras-remmers. Houd de bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten nauwlettend in de gaten bij patiënten die ALTACE en andere middelen gebruiken die het RAS beïnvloeden.
Telmisartan
in het ONTARGET-onderzoek werden 25.620 patiënten > 55 jaarverslaafd met atherosclerotische ziekte of diabetes met eindorgaanbeschadiging, gerandomiseerd naar telmisartan only, ramipril only, of de combinatie, en volgden hen gedurende een mediaan van 56 maanden., Patiënten die de combinatie vanartartanand ramipril kregen, hadden geen voordeel bij het samengestelde eindpunt van cardiovasculair overlijden, MI, beroerte en ziekenhuisopname voor hartfalen in vergelijking met monotherapie,maar ervoeren een verhoogde incidentie van klinisch belangrijke renaldysfunctie (overlijden, verdubbeling van serumcreatinine of dialyse) in vergelijking met groepen die alleen telmisartan of ramipril kregen. Gelijktijdig gebruik van telmisartan en ramipril wordt niet aanbevolen.
Aliskiren
dien aliskiren niet gelijktijdig toe met ALTACE bij patiënten met diabetes., Vermijd gelijktijdig gebruik van aliskiren met ALTACE bij patiënten metrenale stoornissen (GFR < 60 mL/min/1,73 man 2).
hyperkaliëmie
in klinische onderzoeken met ALTACE kwam hyperkaliëmie (serumkalium > 5,7 mEq / L) voor bij ongeveer 1% van de hypertensieve patiënten die ALTACE kregen. In de meeste gevallen waren dit geïsoleerde waarden, die verdwenen na voortzetting van de therapie. Geen van deze patiënten werd vanwege hyperkaliëmie gestopt met thetrials., Risicofactoren voor de ontwikkeling vanhyperkaliëmie zijn onder meer nierinsufficiëntie, diabetes mellitus en theconcomitant gebruik van andere geneesmiddelen die serumkaliumspiegels verhogen. Controleer serumkalium bij dergelijke patiënten .
hoest
vermoedelijk veroorzaakt door remming van de afbraak van endogeen bradykinine, is aanhoudende niet-productieve hoest gemeld bij alle ACE-remmers, die altijd verdwijnen na het staken van de behandeling. Overweeg de mogelijkheid van angiotensine converterend enzymremmer geïnduceerd-hoest in dedifferentiële diagnose van hoest.,
niet-klinische Toxicologie
carcinogenese, mutagenese, verminderde vruchtbaarheid
Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een tumorigenisch effect wanneer ramipril werd toegediend via een maagsonde aan ratten gedurende maximaal 24 maanden in doses tot 500 mg/kg/dag of aan muizen gedurende maximaal 18 maanden in doses tot 1000 mg/kg / dag. (Voor andere soorten zijn deze doses ongeveer 200 keer de maximaal aanbevolen humandose wanneer deze worden vergeleken op basis van het lichaamsoppervlak., In de Ames-test bij bacteriën, de micronucleustest bij muizen,ongeplande DNA-synthese in een menselijke cellijn of een voorwaartse genmutatieassay in een ovariumcellijn van een Chinese hamster werd geen mutagene activiteit vastgesteld. Verschillende metabolieten en afbraakproducten van ramipril waren ook negatief in de Ames-test. Een studie bij ratten met doseringen tot 500 mg/kg/dag had geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid.
Er werden geen teratogene effecten van ramipril waargenomen in studies bij drachtige ratten, konijnen en cynomolgusapen., Op een lichaamsoppervlak waren de gebruikte doses tot ongeveer 400 maal (bij ratten en apen)en 2 maal (bij konijnen) de aanbevolen dosis voor de mens.
gebruik in specifieke populaties
zwangerschap
zwangerschap categorie D
gebruik van geneesmiddelen die inwerken op het renine-angiotensinesysteem gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap vermindert de foetale renalfunctie en verhoogt de foetale en neonatale morbiditeit en sterfte. Resulterende oligohydramnios kunnen in verband worden gebracht met foetale longhypoplasie en skeletvorming., Mogelijke neonatale bijwerkingen zijn schedelhypoplasie, anurie, hypotensie, nierfalen en overlijden. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld,moet de behandeling met ALTACE zo snel mogelijk worden gestaakt. Deze negatieve resultaten worden meestal geassocieerd met het gebruik van deze geneesmiddelen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. In de meeste epidemiologische studies naar foetale afwijkingen na blootstelling aan antihypertensief gebruik in het eerste trimester werd geen onderscheid gemaakt tussen geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem aantasten en andere antihypertensieve middelen., Passende behandeling van maternale hypertensie tijdens de zwangerschap is belangrijk om de resultaten voor zowel moeder als foetus te optimaliseren.
in het ongewone geval dat er voor een specifieke patiënt geen geschikte alternatieve behandeling is met geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden, moet de moeder op de hoogte worden gebracht van het potentiële risico voor de foetus.Voer seriële echografieonderzoeken uit om de intra-vruchtwateromgeving te beoordelen. Als oligohydramnios wordt waargenomen, stop dan met ALTACE tenzij het wordt beschouwd als levensreddend voor de moeder. Foetale testen kunnen aangewezen zijn, gebaseerd op de week van de zwangerschap., Patiënten en artsen moeten zich er echter van bewust zijn dat oligohydramnios pas kunnen verschijnen nadat de foetus onherstelbaar letsel heeft opgelopen. Let goed op zuigelingen met een geschiedenis van in utero exposureto ALTACE voor hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie .
moeders die borstvoeding geven
inname van een eenmalige orale dosis ALTACE van 10 mg resulteerde in niet-detecteerbare hoeveelheden ramipril en zijn metabolieten in de moedermelk. Gebruik ALTACE echter niet bij moeders die borstvoeding geven,omdat meerdere doses lage melkconcentraties kunnen veroorzaken die niet kunnen worden berekend op basis van een enkele dosis.,
gebruik bij kinderen
pasgeborenen met een voorgeschiedenis van blootstelling in utero aan ALTACE: Ifoligurie of hypotensie treedt op, directe aandacht voor ondersteuning van de bloeddruk en nierperfusie. Wisseltransfusies of dialyse kunnen nodig zijnals middel om de hypotensie om te keren en/of een wanordelijke nierfunctie te vervangen.Ramipril, dat de placenta passeert, kan op deze manier uit de neonatalecirculatie worden verwijderd, maar beperkte ervaring heeft niet aangetoond dat dergelijke verwijding centraal staat bij de behandeling van deze zuigelingen. Veiligheid en effectiviteit bij pediatrische patiënten zijn niet vastgesteld., Irreversibele nierbeschadiging is waargenomen bij zeer jonge ratten die een enkele dosis ALTACE kregen toegediend.
geriatrisch gebruik
van het totale aantal patiënten dat ALTACE Inu kreeg.S. in klinische studies met ALTACE was 11,0% ≥ 65 jaar oud en 0,2% ≥ 75 jaar oud. Er werden geen algemene verschillen in werkzaamheid of veiligheid waargenomen tussen deze patiënten en jongere patiënten, en andere gerapporteerde klinische ervaring heeft geen verschillen in respons tussen de oudere en jongere patiënten aangetoond, maar een grotere gevoeligheid van sommige oudere personen kan niet worden uitgesloten.,
Eén farmacokinetisch onderzoek dat werd uitgevoerd bij patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen, wees uit dat de piekwaarden van ramiprilaat en het gebied onder de plasmaconcentratie-tijdcurve (AUC) voor ramiprilaat hoger zijn bij oudere patiënten.
nierfunctiestoornis
een farmacokinetisch onderzoek met enkelvoudige doses werd uitgevoerd bij hypertensieve patiënten met een verschillende mate van nierfunctiestoornis die een enkelvoudige dosis van 10 mg ramipril kregen., De patiënten werden gestratificeerd in vier groepen op basis van initiële schattingen van de creatinineklaring: normaal ( > 80 mL/min), lichte impairment (40-80 mL/min), matige insufficiëntie (15-40 mL/min) en ernstige impairment ( < 15 mL/min). Gemiddeld was de AUC0-24h voor ramiprilaat ongeveer 1,7 maal hoger, 3,0 maal hoger en 3,2 maal hoger in de groepen met respectievelijk lichte, matige en ernstige nierinsufficiëntie, vergeleken met de groep met een normale nierfunctie., In het algemeen suggereren de resultaten dat de startdosis ramipril naar beneden moet worden bijgesteld bij patiënten met een ernstige tot ernstige nierfunctiestoornis.