Babesia

Babesia microti-Bloedprotozoaan

antimicrobiële therapie moet worden overwogen voor:

• symptomatische patiënten als Babesia wordt gedetecteerd op bloeduitstrijkje of door polymerasekettingreactie (PCR).

• asymptomatische personen als Babesia is gedetecteerd op bloeduitstrijkje of via PCR gedurende langer dan 3 maanden.

antimicrobiële therapie dient niet te worden overwogen wanneer:

• Babesia niet wordt gedetecteerd op bloeduitstrijkje of door PCR.,

• Babesia is gedurende minder dan 3 maanden aangetoond met een bloeduitstrijkje of met PCR bij een asymptomatische persoon.

initiële behandeling van lichte babesiose moet bestaan uit een 7-10 dagen durende kuur van de volgende:

symptomen moeten binnen 48 uur na aanvang van de behandeling beginnen te verminderen en binnen 1-3 maanden volledig verdwijnen. Als de symptomen aanhouden en als Babesia-organismen blijven worden gedetecteerd, dient de antimicrobiële therapie te worden verlengd tot ten minste 6 weken, waarvan 2 weken nadat Babesia-organismen niet langer worden gedetecteerd., Als de symptomen aanhouden maar Babesia organismen niet langer worden gedetecteerd, moet men de mogelijkheid overwegen van gelijktijdige Lyme ziekte (veroorzaakt door de spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto in de VS) en/of gelijktijdige menselijke granulocytische anaplasmose (veroorzaakt door de obligate intracellulaire bacterie Anaplasma fagocytofilum). Toevoeging van doxycycline zal beide infecties aanpakken. Andere door teken overgedragen pathogenen zijn Borrelia miyamotoi, het hertenvirus (Powassan virus type II) en een Ehrlichia muris-achtig middel.,

onderzoek en overweeg altijd om co-infectie met B. burgdorferi en Anaplasma te behandelen bij elke patiënt die behandeld wordt voor babesiose, tenzij transfusie-geassocieerd is.

initiële behandeling van ernstige babesiose moet bestaan uit een 7-10 dagen durende kuur van het volgende:

parasitemie en hematocriet moeten elke dag of om de andere dag worden gecontroleerd totdat de symptomen afnemen en de parasitemie afneemt tot minder dan 5%. Als de symptomen aanhouden en als Babesia-organismen blijven worden gedetecteerd, dient de antimicrobiële therapie te worden verlengd tot ten minste 6 weken, waarvan 2 weken nadat Babesia-organismen niet langer worden gedetecteerd., Als de symptomen terugvallen, moeten Babesia-organismen worden onderzocht door middel van bloeduitstrijkje of PCR. Als Babesia-organismen worden gedetecteerd, moet een tweede kuur antimicrobiële therapie worden gestart en ten minste 6 weken duren, inclusief 2 weken nadat Babesia-organismen niet langer worden gedetecteerd.

bij immuungecompromitteerde personen worden hogere doses azithromycine (600-1000 mg / d) aanbevolen, evenals een langere kuur. Bij sommige immuungecompromitteerde patiënten met relapsing babesiose als gevolg van voortijdige onderbreking van de behandeling, is resistentie tegen een tweede kuur van azithromycine plus atovaquone waargenomen., Mechanismen die aan deze resistentie ten grondslag liggen zijn onbekend.

wanneer kinine wordt gestaakt vanwege ernstige bijwerkingen, kan clindamycine worden gecombineerd met het azithromycine plus atovaquone regime. Bij ernstig zieke patiënten met aanhoudende of relapsing babesiose zijn verschillende multidrugschema ‘ s gebruikt, maar geen bepaald schema lijkt superieur te zijn. Naast de aanbevolen standaardschema ’s bestonden alternatieve schema’ s uit atovaquone plus clindamycine en azithromycine plus kinine., In enkele, zij het enkele, gevallen omvatte antimicrobiële therapie andere geneesmiddelen, zoals:

• atovaquone-proguanil

• artemisininederivaten

• interferon gamma

• symptomen omvatten een geleidelijk begin van vermoeidheid, malaise en zwakte. Koorts is intermitterend of aanhoudend en gaat gepaard met een of meer van de volgende verschijnselen: rillingen, zweten, hoofdpijn, myalgie, artralgie en anorexia., Minder frequente symptomen zijn keelpijn, droge hoest, nekstijfheid, kortademigheid, pijn in het linkerbovenkwadrant of “zwaarte”, misselijkheid, braken, gewichtsverlies, diarree en donkere urine.

• de belangrijkste fysieke bevinding is koorts. Milde splenomegalie en hepatomegalie worden af en toe opgemerkt, maar lymfadenopathie is afwezig. Geelzucht is zeldzaam. Faryngeaal erytheem, retinopathie met splinterbloedingen en retinale infarcten zijn gemeld.,

• vanwege niet-specifieke symptomen, zoals koorts, rillingen, zweten, hoofdpijn, myalgie, artralgie en anorexia, kan babesiose worden verward met een virale ziekte en wordt het de “zomergriep”genoemd. Andere ziekten die kunnen lijken op babesiose omvatten de ziekte van Lyme (in de afwezigheid van een erythema migrans uitslag), anaplasmose, rickettsiale ziekte, en zelfs bacteriële endocarditis.

• bij reizigers die terugkeren uit tropische gebieden maar in gematigde klimaten besmet zijn met Babesia, wordt babesiose verward met malaria.,

• patiënten die babesiose ervaren kunnen een erythema migrans huidrash vertonen, maar dit teken is indicatief voor gelijktijdige ziekte van Lyme en is niet pathognomonisch voor babesiose.

resultaten consistent met de diagnose

bloedarmoede komt vaak voor. Lage haptoglobine en verhoogde lactaat dehydrogenase zijn consistent met de hemolytische aard van bloedarmoede. Reticulocytose wijst op verhoogde erytropoëse. Bij ernstige ziekte kunnen schistocyten en helmcellen worden gezien op bloeduitstrijkje.

trombocytopenie komt vaak voor.,

het aantal witte bloedcellen (WBC) is normaal of licht afgenomen. Verhoogde WBC-aantallen (>5×109 / L) worden geassocieerd met ernstige babesiose.

verhoogde alkalische fosfatase (>125 E / L) is voorspellend voor ernstige babesiose. Verhoogde bilirubine, aspartaataminotransferase en alanineaminotransferase duiden ook op betrokkenheid van de lever.

verhoogde ureumstikstof in het bloed (BUN) en serumcreatinine duiden op een verminderde nierfunctie en ernstige ziekte.

urineonderzoek kan hemoglobinurie, overmaat urobilinogeen en proteïnurie aan het licht brengen.,

resultaten die de diagnose bevestigen

• definitieve diagnose wordt gesteld door microscopische visualisatie van parasieten op gekleurde dunne bloeduitstrijkjes van Giemsa (of Wright ‘ s) (Onder olie-onderdompeling) of door amplificatie van parasiet-DNA door PCR.

  B. microti trofozoieten verschijnen vaak als ringen met een lichtblauw cytoplasma en een of twee rode chromatische stippen. Ringen zijn pleomorfe (d.w.z., rond, ovaal, peervormig, of amoeboid).

  B. microti merozoieten zijn gerangschikt in tetraden, ook wel aangeduid als”Maltees Kruis”. Deze vormen worden zelden gezien op uitstrijkje., Tetraden kunnen ook worden waargenomen in menselijke rode bloedcellen binnengevallen door Babesia duncani of Babesia divergens.

  B. microti-ringen kunnen worden aangezien voor Plasmodium falciparum vroege stadium trophozoieten, maar malaria kan worden uitgesloten door reisgeschiedenis en zorgvuldige microscopie. Onderscheidende kenmerken van B. microti zijn: pleomorfe ringvormen, extracellulaire merozoieten, afwezigheid van zichtbare gametocyten en het ontbreken van een bruinachtige hemozoïneafzetting.

• PCR is nuttig om babesiose te diagnosticeren wanneer de parasitemie laag is (d.w.z. bij het begin van de symptomen en tijdens herstel).,

  de komst van real-time PCR heeft de detectielimiet sterk verlaagd en biedt de mogelijkheid van speciatie.

  persistentie van babesial DNA is geassocieerd met persistentie van symptomen en wordt verkort door standaard antimicrobiële therapie.

• serologie bevestigt typisch de diagnose gemaakt door microscopie of PCR. Antilichamen worden gedetecteerd door middel van indirecte immunofluorescent antilichaam testen (IFA). Antilichamen tegen B. microti-antigeen kruisen niet met het antigeen van B. duncani, B. divergens of Babesia venatorum.,

  reciproque IgG titers groter dan of gelijk aan 1024 wijzen op actieve of recente infectie.

  Titers Dalen binnen 6-12 maanden en worden als negatief beschouwd wanneer minder dan 64.

  aangezien antilichamen blijven bestaan zonder dat de symptomen verdwijnen, zijn serologie en symptomen slecht gecorreleerd.

  de persistentie van antilichamen is nuttig voor de identificatie van asymptomatische dragers, in het bijzonder van degenen die betrokken zijn bij transfusie-overgedragen babesiose.

• Er zijn geen beeldvormingsstudies nodig.,

complicaties van ernstige babesiose

• ernstige babesiose is geassocieerd met parasitemie groter dan 4% en vereist ziekenhuisopname. Risicofactoren voor ernstige babesiose zijn leeftijd (>50 jaar), splenectomie en immunosuppressie.

• bijna de helft van de gehospitaliseerde patiënten ontwikkelt complicaties. Risicofactoren voor complicaties zijn ernstige anemie (hemoglobine <10 g/dL) en hoge parasitemie (>10%).,

• de meest voorkomende complicaties zijn adult respiratory distress syndrome en gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Minder voorkomende complicaties zijn congestief hartfalen en nierfalen. Miltinfarcten en miltruptuur zijn gedocumenteerd.

• bij patiënten die voor babesiose in het ziekenhuis zijn opgenomen, varieerde het sterftecijfer van 6-9%. Onder immunogecompromitteerde patiënten en degenen die de infectie door transfusie van besmette bloedproducten opliepen, is het sterftecijfer ongeveer 20%.,

adjuvante therapie

• partiële of complete RBC exchange (RCE) transfusie wordt aanbevolen voor patiënten met parasitemie groter dan 10%, ernstige anemie of een pulmonaal, hepatisch of niercompromis. Overweeg ook RCE voor elke patiënt die ernstig ziek is en een parasitemie van meer dan 5% heeft.

• een afname van 90% in parasitemie moet het gewenste RCE-doel zijn en wordt waarschijnlijk bereikt door 2,5 maal het berekende RBC-volume van de patiënt uit te wisselen.

parasiet levenscyclus

• B. microti is een parasiet van kleine knaagdieren.,

  het primaire reservoir is de witvoetmuis (Peromyscus leucopus). Andere bevoegde reservoirs zijn spitsmuizen, eekhoorns, woelmuizen en ratten.

  B. microti valt alleen RBC ‘ s binnen. Meer dan één parasiet kan een enkele gastheercel binnenvallen.

  na binnenkomst worden parasieten volwassen tot trophozoieten die zich vrij bewegen in het cytoplasma. Ongeslachtelijke replicatie levert vier merozoieten op.

  als merozoieten ontsnappen, de lyses van de gastcel. Vrije merozoieten hechten snel aan nabijgelegen RBCs, heroriënteren zich, en binnenvallen deze gastheercellen.

• De Ixodes scapularis teek behoudt B., microti in zijn enzoötische cyclus.

  in de late zomer (jaar 1) nemen tekenlarven een bloedmaaltijd op witvoetmuizen. In endemische gebieden herbergt een aanzienlijk deel van deze muizen B. microti. Als larven zich voeden, stapelen Babesia geïnfecteerde RBC ‘ s zich op in hun darmen. Babesia gametocytes uiteindelijk uitgang uit RBCs en differentiëren in gameten. Gameten smelten samen om zygoten te vormen die over het epitheel van de teekholte transloceren. Bij de basale lamina, zygoten worden ookinetes, die de hemolymfe en bereiken speekselachtige acini., Eenmaal in de secretoire en interstitiële cellen van de acini, oookinetes hypertrofie in sporoblasten die slapend blijven.

  larven overwinteren en vervellen tot nimfen in het volgende voorjaar (jaar 2). Als larven geïnfecteerd zijn met B. microti, Herbergen de resulterende nimfEn de parasiet (trans-stadiale transmissie). In de late lente en vroege zomer (jaar 2) nemen nimfen een bloedmaaltijd op warmbloedige gewervelde dieren. Aangezien nimfen in nauw contact blijven met dergelijke gewervelde dieren, wordt sporogonie geïnitieerd. Elke sporoblast levert tot 10.000 sporozoieten op. Wanneer tekenvoeding bijna voltooid is (d.w.z.,, binnen 48-72 uur na teekhechting), sporozoieten worden geleverd in de dermis van de gewervelde gastheer. Sporozoites bereiken uiteindelijk de bloedbaan en vallen RBCs binnen.

  in de herfst (jaar 2) vervellen nimfen tot volwassen dieren die zich voeden met witstaarthert (Odocoileus virginianus). Herten zijn geen bevoegde reservoirs voor B. microti, maar geven een bloedmaaltijd aan volwassen teken die dan paren. Volwassen vrouwelijke teken leggen eieren in het volgende voorjaar (jaar 3). Zelfs als volwassen vrouwelijke teken haven B. microti, hun eieren niet (geen transovariale transmissie).,

  larven komen in de vroege zomer (jaar 3) uit de eitjes en voeden zich in de late zomer met witvoetmuizen.

• wijzen van overdracht van B. microti op de mens.

  tekenbeet is de primaire manier van overdracht op mensen. Ixodes scapularis nimfen zijn de primaire vector, hoewel volwassen teken ook kunnen voeden op mensen. De incubatietijd (van tekenbeet tot symptomen) duurt meestal 1-6 weken.

  transfusie van bloedproducten verkregen uit asymptomatische dragers is de tweede meest voorkomende wijze van overdracht. De incubatietijd duurt meestal 1-9 weken.,

  transplacentaire (verticale) transmissie is zeldzaam.

• seizoensgebonden verschillen in de incidentie van infectie worden waargenomen.

  omdat nimfen zich in het late voorjaar en de vroege zomer voeden en de incubatietijd van 1-6 weken duurt, treden de meeste gevallen van door teken overgedragen babesiose op van mei tot en met September. Driekwart van dergelijke gevallen worden gediagnosticeerd in Juli en augustus.

  aangezien de asymptomatische infectie langer dan 1 jaar kan aanhouden, kan op elk moment van het jaar een transfusie-overgedragen babesiose worden verkregen., Gezien de seizoensgebondenheid van teek-overgedragen babesiose, echter, de meeste gevallen van transfusie-overgedragen babesiose optreden van juni tot November.

• omgevingsomstandigheden die predisponeren voor babesiose omvatten een grote hertenpopulatie (aangezien herten nodig zijn om te overleven en te paren met volwassen teken) en gebieden met hoog gras, borstels en loof (waar teken en witvoetmuizen gedijen).

• babesiose veroorzaakt door B. microti is zeer endemisch in de Verenigde Staten.,in de Verenigde Staten zijn de gebieden in het zuiden van Massachusetts (Cape Cod, Nantucket en Martha ‘ s Vineyard), southern Rhode Island (inclusief Block Island), coastal Connecticut en offshore islands (Long Island, Shelter Island, Fire Island), de Lower Hudson Valley en central New Jersey. Zeer endemische county ‘ s komen ook voor in Wisconsin en Minnesota.

  de geografische spreiding van babesiose is onlangs uitgebreid., Er zijn gevallen gemeld uit zuidelijk Maine, zuidelijk New Hampshire, westelijk en noordoostelijk Massachusetts, Pennsylvania, Delaware en Maryland.

  buiten de Verenigde Staten is B. microti-infectie zeldzaam. Een dergelijk geval is gediagnosticeerd in Canada en een ander Duitsland. Twee gevallen in Taiwan en één in Japan zijn toegeschreven aan B. microti-achtige organismen. Verschillende gevallen van B. microti-infectie zijn gedocumenteerd in het zuidwesten van China. Een geval werd gemeld uit Australië.

• Babesia andere soorten Dan B. microti kunnen humane babesiose veroorzaken.,

  drie gevallen (Kentucky, Missouri en Washington State) zijn toegeschreven aan B. divergens-achtige organismen die worden gevonden in oostelijke cottontail konijnen.

  verschillende gevallen in de staat Washington en Noord – Californië zijn veroorzaakt door B. duncani en B. duncani-achtige parasieten die worden gevonden in wilde dieren in het westen van de Verenigde Staten.

  De meeste gevallen in Europa zijn toegeschreven aan B. divergens, een ziekteverwekker van runderen, en komen voor in Frankrijk, Groot-Brittannië en Ierland. Een geval van B. divergens-achtige infectie werd gemeld vanaf de Canarische Eilanden., Vier gevallen (Italië, Oostenrijk en Duitsland) zijn veroorzaakt door B. venatorum, een parasiet die vaak voorkomt bij reeën.

  gevallen van B. venatorum infectie zijn onlangs herkend in een noordoostelijke provincie van het Chinese vasteland.

  gevallen gemeld uit Afrika, Zuid-Amerika en India zijn toegeschreven aan Babesia, hoewel de veroorzakers niet moleculair werden gekarakteriseerd.

• risicofactoren voor ernstige babesiose zijn leeftijd (>50 jaar), Geslacht (Man), splenectomie, HIV / AIDS en immunosuppressieve behandelingen voor kanker en transplantatie.,

  leeftijd-verworven gevoeligheid voor babesiose is niet volledig begrepen, maar wordt toegeschreven aan een afname van de immuunfuncties van de gastheer.

  het hogere percentage mannen onder symptomatische gevallen blijft onverklaarbaar, hoewel mannen vaker dan vrouwen buitenwerk verrichten, zoals grasmaaien, landschapsarchitectuur en vastgoedbeheer.

  de gevoeligheid die asplenie geeft, vaak als gevolg van splenectomie, komt overeen met de waarnemingen dat de milt van cruciaal belang is voor de verwijdering van met Babesia geïnfecteerde RBC ‘ s., De milt is ook het immunodominant orgaan en de plaats van extramedullaire erytropoëse in babesiose.

  de gevoeligheid van HIV/AIDS-individuen is consistent met de centrale rol van CD4+ T-cellen in gastheerresistentie tegen babesiose. Deze observatie wordt bevestigd door de gevoeligheid van transplantatiepatiënten tijdens immunosuppressieve therapie.,

  patiënten die B-cellymfoom ervaren en behandeld worden met rituximab (anti-CD20) zijn vatbaar voor persisterende of relapsing babesiose, wat aangeeft dat humorale immuniteit essentieel is voor het volledig verdwijnen van symptomen en parasitemie, althans bij sommige gastheren.

• babesiose is een opkomende infectieziekte in de Verenigde Staten.

  de incidentie van babesiose veroorzaakt door B. microti is de laatste twee decennia toegenomen, vooral langs de noordoostelijke kust.

  in januari 2011 verklaarde de CDC babesiose een nationaal Aangifteplichtige ziekte.,

  verhoogde incidentie werd toegeschreven aan: een uitbreiding van de hertenpopulatie, de aantasting van de habitat van wilde dieren door de mens, het toegenomen bewustzijn van lokale artsen en gemeenschappen, een betere rapportage aan de volksgezondheidsautoriteiten, en de toegenomen mobiliteit/blootstelling van kwetsbare individuen, waaronder ouderen en immuungecompromitteerde.

infectiebeheersingsproblemen

• Anti-infectieuze profylaxe is nooit getest.

• een vaccin voor humane babesiose is niet beschikbaar.,

• strategieën om blootstelling aan de tekenvector te voorkomen zijn: vermijd gebieden met hoog gras, borstels en bladeren, met name van mei tot en met September; bedek delen van het lichaam die aan teken kunnen worden blootgesteld; en impregneer of spray kleding met tekenafweermiddelen, zoals diethyltoluamide (DEET) of permethrin.

• de huidige strategie om de overdracht van babesiose via de bloedtoevoer te voorkomen, berust op het gebruik van een vragenlijst. Potentiële donoren die een geschiedenis of symptomen van babesiose melden zijn uitgesloten van het doneren van bloed voor onbepaalde tijd., Donoren die betrokken zijn bij transfusie-overgedragen babesiose worden voor onbepaalde tijd uitgesteld, en hun bloedeenheden of bloedproducten worden weggegooid.

• acariden kunnen gericht zijn op knaagdieren (Damminix of fipronil) of op herten. Het ruimen van de hertenpopulatie is moeilijker, maar is bewezen effectief in het verminderen van de teekdichtheid op een eiland. Individuen die in endemische gebieden wonen of reizen, moeten hun lichaam op teken zoeken. Bijgevoegde teken moeten snel en zorgvuldig worden verwijderd met behulp van een pincet.,

• Virulentiefactoren zijn geïdentificeerd:

  variabele merozoiet oppervlakteantigenen (VMSA) zijn geïdentificeerd als oppervlaktecoatingsmoleculen op Babesia bovis merozoieten en sporozoieten en zijn betrokken bij hun gehechtheid aan RBC ‘ s.

  BMN-eiwitten zijn GPI-verankerde eiwitten die zeer immunogeen zijn en waarvan wordt aangenomen dat ze betrokken zijn bij de hechting aan en/of invasie van RBC ‘ s door B. microti.

  verschillende eiwitten in het apicale complex zijn betrokken bij het invasieproces:

  RAP-1 wordt uitgescheiden uit de rhoptieën van beide B., bovis merozoieten en sporozoieten.

  BbAMA-1 en BbTRAP zijn micronemeiwitten die worden uitgescheiden door B. bovis merozoieten.

  BdSUB-1, een subtilisine-achtig serineprotease opgeslagen in het dichte granulaat, is betrokken geweest bij de invasie van RBC ‘ s door B. divergens merozoieten.

• Er is geen direct verband vastgesteld tussen virulentiefactoren en klinische manifestaties.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?

Vannier, E, Krause, PJ.. “Human babesiosis”. N Engl J Med. vol. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. “The treatment of babesiosis”. N Engl J Med. vol. 344. 2001. PP. 773

Wittner, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. “Successful chemotherapy of transfusion babesiosis”. Ann Stagiair Med. vol. 96. 1982. PP. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. “The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infecteert Dis. vol. 43. 2006. 1089

Wormser, GP, Prasad, A, Neuhaus, E., “Emergence of resistance to azithromycin-atovaquone in immunocompromitted patients with infection”. Clin Infecteert Dis. vol. 50. 2010. blz. 381

---