Baroreflex falen

de arteriële baroreflex buffers acute schommelingen in de bloeddruk die optreden tijdens houding, stress of andere manoeuvres. Wanneer de bloeddruk stijgt, wordt de vasculaire zwelling omgezet in nerveuze elektrische activiteit, die reflexparasympathetische activering en sympathische remming teweegbrengt. De hartslag wordt vertraagd en de vasculaire weerstand wordt verminderd, waardoor de verhoging van de bloeddruk wordt gebufferd., Omgekeerd neemt de baroreceptoractiviteit af wanneer de bloeddruk daalt, waardoor een reflexgemedieerde toename van de hartslag en perifere weerstand wordt veroorzaakt. De baroreceptoractiviteit wordt gereset tijdens aanhoudende stijgingen van de bloeddruk, zodat bij patiënten met essentiële hypertensie de baroreceptorreactiviteit behouden blijft. Het resetten van de baroreflex speelt echter ten minste een tolerante rol bij de bestendiging van hypertensie., Guyton voerde aan dat de baroreflex verantwoordelijk is voor de minuut-tot-minuut regulering van de bloeddruk, maar dat de langdurige bloeddrukregulatie gerelateerd is aan volumemechanismen aangepast door de nieren.1 echter, defecte baroreflexen kunnen af en toe invloed hebben op de lange termijn bloeddruk regeling. Een voorbeeld is de toestand van baroreflex falen. Dergelijke patiënten zijn een diagnostische uitdaging en een therapeutische nachtmerrie.

geval 1

een 65-jarige vrouw werd doorverwezen naar ons Centrum voor evaluatie van mogelijk baroreflex falen. Haar belangrijkste symptoom was vluchtige hypertensie., De patiënt had een familiegeschiedenis van arteriële hypertensie. Antihypertensieve therapie werd op jonge leeftijd gestart en de bloeddrukwaarden waren gedurende vele jaren stabiel. Tweeëntwintig jaar voor opname werd een papillaire schildklierkanker gediagnosticeerd. Ze werd met succes behandeld met thyroidectomie en lokale straling gevolgd door radio-jodiumbehandeling. Zes jaar voor opname had de patiënt een nektrauma tijdens een ski-ongeluk. Een stenose van de linker halsslagader secundair aan stralingsletsel werd behandeld met angioplastiek en stent implantatie 4 jaar voor opname., Na het ski-ongeluk werd de bloeddruk zeer vluchtig. Systolische bloeddrukwaarden tot 230 mm Hg werden zelfs tijdens antihypertensieve therapie met amlodipine, ramipril, spironolacton, metoprolol en moxonidine geregistreerd. De hypertensie werd verergerd door psychologische stress en lichte fysieke activiteit, zodat de voorheen actieve vrouw was beperkt tot haar huis. Ze merkte ook symptomatische hypotensie op met bloeddrukwaarden van 60/30 mm Hg. Hypotensieve episodes werden verergerd door behandeling met amlodipine., Eén keer nam ze 2 mg Nifedipin-oplossing in tijdens een hypertensieve episode. Binnen 15 minuten daalde de systolische bloeddruk >100 mm Hg. Ze meldde geen orthostatische symptomen of andere symptomen van autonome dysfunctie. Andere secundaire oorzaken van arteriële hypertensie waren zorgvuldig uitgesloten in een ander ziekenhuis.

bloeddruk in liggende positie was 145/70 mmHg, met een hartslag van 80 SPM. Na 5 minuten staan waren de bloeddruk en hartslag respectievelijk 132/69 mm Hg en 88 bpm., De respiratoire sinusaritmie was sterk verminderd, wat wijst op een verminderde efferente parasympathische activatie van het hart. We hebben baroreflex testen uitgevoerd met muscle sympathic nerve activity (msna) opnames. MSNA werd verhoogd, zelfs tijdens het rusten (figuur 1). Lage doses fenylefrine en nitroprusside veroorzaakten een overmatige bloeddrukreactie in vergelijking met gezonde proefpersonen. Compenserende baroreflex-gemedieerde hartfrequentie-en msna-veranderingen waren sterk verminderd (figuren 1 en 2). Intraveneuze toediening van 150 µg clonidine verlaagde de bloeddruk met 57/23 mm Hg., We stopten met de behandeling met moxonidine en amlodipine en begonnen de patiënt met α-methyl-DOPA. De therapie verzwakte de drukstoten.

geval 2

de 64-jarige vrouw presenteerde een vermoedelijke diagnose van baroreflex falen voor verdere diagnostische work-up en behandeling. De eerder normotensieve patiënt kreeg 21 jaar voor opname een cerebrovasculair accident als gevolg van fibromusculaire dysplasie van de halsslagaders. Vervolgens werden beide interne halsslagaders operatief verwijd. Twee jaar later, de patiënt merkte een pijnlijke massa dicht bij het litteken aan de linkerkant van de nek., De massa raakte de schildklier en werd operatief verwijderd. Tijdens de operatie werd de linker halsslagader zodanig beschadigd dat er een halsslagader moest worden ingebracht. Pathologisch onderzoek van de massa onthulde een agressieve fibromatose. Om herhaling te voorkomen, werd de patiënt behandeld met radiotherapie aan de nek. Na de procedure merkte de patiënt vluchtige hypertensie op met grote bloeddrukschommelingen. Een links-zijdige Horner syndroom en parese van de recidiverende larynx werden ook opgemerkt. Hypertensie werd verergerd tijdens stress, terwijl hypotensie in rust optrad., Bloeddrukwaarden zo hoog als 250/130 mm Hg waren geregistreerd, wat resulteerde in seh-opnames bij verschillende gelegenheden. Omdat kleine inspanning een sterke drukrespons veroorzaakte, was de patiënt niet in staat om een normaal leven te leiden. Secundaire oorzaken van hypertensie waren uitgesloten. Behandeling met clonidinepleisters kon de bloeddruk niet onder controle houden.

bloeddruk in liggende positie was 247/132 mm Hg met een hartslag van 90 SPM. Na 3 minuten staan was de bloeddruk 239/136 mm Hg met een hartslag van 90 bpm. Respiratoire sinusaritmie was sterk verminderd., MSNA werd zelfs in rust verhoogd. Vanwege de verhoogde basale bloeddruk werd baroreflex alleen getest met nitroprusside. De patiënt was extreem overgevoelig voor nitroprusside. Compenserende baroreflex-gemedieerde hartfrequentie en msna veranderingen waren sterk verminderd (Figuur 2). Intraveneuze toediening van 120 µg clonidine verlaagde de bloeddruk met 78/45 mm Hg. De patiënt werd gestart met α-methyl-DOPA. Bij deze behandeling was de bloeddruk nog steeds zeer vluchtig, maar hypertensieve episodes werden afgezwakt.,

discussie

Baroreflexen spelen een cruciale rol in de bloeddrukregulatie. Veranderingen in de bloeddruk veroorzaken veranderingen in de stretch van de halsslagader en aortabaroreceptoren. De veranderde baroreceptor stretch wordt overgebracht naar medullaire hersenstam kernen via de glossopharyngeal en vagus zenuwen. De primaire afferente relaisstations in de hersenstam zijn de kernen tractus solitarii (NTS). In de hersenstam wordt informatie van baroreceptoren geïntegreerd met input van andere afferents en corticale input., Efferent parasympathische en sympathische activiteit worden aangepast om de verandering in systemische bloeddruk te compenseren. Zo verzwakt de baroreflex overmatige bloeddrukveranderingen. Dit mechanisme dient om de bloedstroom naar de organen, vooral de hersenen, te handhaven. Bovendien wordt de vasculatuur beschermd tegen grote, potentieel schadelijke schommelingen in de bloeddruk. Meer recente studies suggereren dat baroreflex mechanismen ook betrokken zijn bij langdurige bloeddrukcontrole., Inderdaad, chronische lossing van halsslagader baroreceptoren geïnduceerd door ligatie van de gemeenschappelijke halsslagader proximaal aan de sinus kan neurogene hypertensie veroorzaken gedurende een periode van 7 dagen.2 voorts veroorzaakt bilaterale elektrische stimulatie van de halsslagader sinussen aanhoudende hypotensie bij honden gedurende 7 dagen.3

bijna volledig verlies van afferente baroreflex functie veroorzaakt baroreflex falen (Figuur 3). In deze toestand, “de hersenen weet niet over systemische bloeddruk en doet wat het wil.,”Elke afferente boogstructuur met inbegrip van baroreceptoren, de afferente neuronen die de informatie van baroreceptoren, of afferente hersenstam kernen kan worden betrokken.4-7 bij de meeste patiënten met baroreflex-falen lijkt de afferente laesie geassocieerd te zijn met schade aan efferente neuronen in de nervus vagus. De schade resulteert in gedeeltelijke of volledige parasympathische denervatie van het hart (“niet-selectieve baroreflex falen”). De 2 patiënten in het case vignet vallen in deze groep. Bij een minderheid van de patiënten zijn efferente parasympathische neuronen in het hart intact (“selectief baroreflex falen”).,Het selectieve en niet-selectieve falen van baroreflex kan verschillen in de klinische presentatie.

oorzaken van Baroreflex-falen

bij de meeste patiënten wordt het mechanisme dat leidde tot bilaterale onderbreking in afferente baroreflex-invoer gesuggereerd door de voorgeschiedenis.5 een veel voorkomende oorzaak van baroreflex falen is uitgebreide nek chirurgie en bestralingstherapie voor kanker van de nek, die baroreceptoren of afferente baroreflex neuronen kunnen beschadigen.Bij sommige patiënten is het bilaterale verlies het gevolg van herhaald trauma aan de nek.,Baroreflex-falen is ook beschreven bij patiënten met het familiaal paraganglioomsyndroom.5 bilaterale schade aan het NTS, het belangrijkste relaisstation voor afferente autonome invoer, is een zeldzame oorzaak van baroreflex falen.6,10 bij een andere patiënt was het falen van baroreflex secundair aan paraneoplastische encefalomyelitis.Bij een aantal patiënten met typische tekenen en symptomen van baroreflex-falen kon geen etiologie worden gedocumenteerd.

Epidemiologie

Er bestaat een grote hoeveelheid literatuur over de baroreflex-functie bij verschillende diersoorten en bij mensen., Het aantal patiënten bij falen van baroreflex in de literatuur is echter relatief klein. Een verminderde baroreflex-functie lijkt veel voor te komen na bestralingstherapie voor larynxkanker en na unilaterale endarterectomie van de carotis. Echter, openlijk falen van baroreflex lijkt ongewoon in beide omstandigheden.12,13 het kleine aantal gemelde gevallen kan erop wijzen dat baroreflex-falen een zeldzame aandoening is. Misschien is de kans op bilaterale schade aan afferente baroreflex structuren laag., Een alternatieve verklaring voor het kleine aantal gerapporteerde gevallen is dat veel gevallen van baroreflex falen onopgemerkt blijven.

klinische kenmerken

De meeste patiënten die uiteindelijk worden gediagnosticeerd met baroreflex falen worden naar tertiaire zorgcentra gestuurd voor evaluatie van ernstige en vluchtige arteriële hypertensie. Bij de meerderheid van de patiënten wordt vluchtige arteriële hypertensie echter niet veroorzaakt door baroreflex-falen. Alternatieve oorzaken van vluchtige hypertensie, zoals renovasculaire hypertensie of feochromocytoom, moeten eerst worden overwogen., Hypertensieve episodes gaan meestal gepaard met tachycardie, een zogenaamde “volgen” van bloeddruk en hartslag.5,7 veel patiënten ervaren een gevoel van warmte of blozen, hartkloppingen, hoofdpijn en diaforese. De hypertensieve episodes worden veroorzaakt door factoren zoals psychologische stress, lichaamsbeweging en pijn. Een minderheid van de patiënten vertoont episodes van hypotensie en bradycardie. Hypotensieve episodes kunnen worden waargenomen wanneer patiënten rusten en de corticale input is verminderd. Ernstige orthostatische hypotensie is geen typisch symptoom van baroreflex-falen., Orthostatische hypotensie kan worden waargenomen bij patiënten bij wie baroreflex faalt en die volumedepletie hebben of die worden behandeld met sympathicolytische geneesmiddelen.

feochromocytoom, paniekaanval, gegeneraliseerde angststoornis, hyperthyreoïdie, alcoholonttrekking en drugsmisbruik kunnen symptomen veroorzaken die lijken op het falen van baroreflex. Bepaalde drugs, zoals amfetaminen en cocaïne, kunnen soms het falen van baroreflex nabootsen.

het optreden van baroreflex-falen kan zeer abrupt of geleidelijker zijn. Een abrupt begin van de symptomen treedt meestal op bij patiënten met baroreflex falen toe te schrijven aan nekchirurgie., Het bereiken van de juiste diagnose kan eenvoudig zijn in deze groep. Baroreflex falen met een meer geleidelijke aanvang als gevolg van bestralingstherapie of neuronale degeneratie kan moeilijk te diagnosticeren.

De graad van hypertensie lijkt te verschillen tijdens de acute en de chronische fase van de ziekte. Na acute onderbreking van afferente baroreflex-invoer is de bloeddruk bijzonder hoog (“Entzügelungshochdruck,” dat wil zeggen, ontketende hypertensie).14,15 apneic spreuken kunnen worden gezien tijdens de eerste 24 uur, wanneer carotis lichaam input aan het centrale zenuwstelsel (CNS) verloren is., In de meer chronische fase neigt de gemiddelde bloeddruk te dalen. Toch blijft de bloeddruk zeer variabel. Een vergelijkbaar tijdseffect is waargenomen in diermodellen van baroreflex-falen.

vanwege het verlies van baroreflex-buffering zijn patiënten met een verminderde baroreflex-functie extreem overgevoelig voor vasoactieve geneesmiddelen. Standaarddoses van antihypertensiva kunnen een diepgaande depressorrespons veroorzaken. Pressor agenten, die in over-the-counter medicijnen of voedingssupplementen kunnen worden opgenomen, kunnen de bloeddruk tot gevaarlijk hoge niveaus verhogen., Baroreflex failure patiënten zijn extreem volume gevoelig. Volumeverlies verergert hypotensieve episodes. Volumeuitbreiding heeft het tegenovergestelde effect.

diagnostische tests

De meeste belangrijke klinische kenmerken van baroreflex falen kunnen worden opgehelderd met een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij patiënten met falen van baroreflex is orthostatische hypotensie geen typische bevinding. Sommige patiënten bij wie baroreflex faalt, hebben een verhoging van de bloeddruk bij het staan.,7 daarentegen ervaren patiënten met disfunctie van de efferente Boog van de baroreflex (dwz autonoom falen) diepgaande orthostatische hypotensie bij afwezigheid van een adequate verhoging van de hartslag.De hypotensie is onmiddellijk reversibel in liggende positie. De onderscheidende kenmerken van baroreflex falen en autonoom falen worden gegeven in de tabel. Eenvoudige cardiovasculaire autonome tests, zoals bepaling van respiratoire sinus aritmie, een Valsalva manoeuvre, en koude druk en handgrip testen, kunnen nuttig zijn om de pathofysiologie verder te verduidelijken., Sympathische effecten op de vasculatuur en op het hart zijn intact bij patiënten die falen bij baroreflex. Daarom vertonen deze patiënten een normale of zelfs een verhoogde pressorrespons op koude pressor-en handgrip-testen. In tegenstelling, zijn deze reacties verzwakt bij patiënten met autonoom falen. Respiratoire sinusaritmie is verminderd bij niet-selectieve baroreflex falen omdat parasympathische efferenten voor het hart beschadigd zijn. Bij selectief falen van de baroreflex daarentegen kan de ademhalingsritmestoornis behouden blijven.,24-uurs bloeddrukmeter kan nuttig zijn om de grote bloeddrukschommelingen en het volgen van de bloeddruk en hartslag aan te tonen.,

Baroreflex testen moeten worden overwogen bij patiënten met typische tekenen en symptomen van de baroreflex falen na meer gemeenschappelijke entiteiten zijn uitgesloten., De baroreflex hartslagcontrole kan non-invasief worden beoordeeld met behulp van cross-spectrale analyse18 of de sequentiemethode.Deze methoden zijn niet geëvalueerd bij patiënten bij wie baroreflex faalde en kunnen in deze setting niet worden aanbevolen als diagnostische test. In plaats daarvan moet de baroreflex-functie worden geëvalueerd met farmacologische methoden. Tijdens baroreflex-testen moeten de bloeddruk en de hartslag continu worden gecontroleerd. De diagnostische afwijking is de afwezigheid of een aanzienlijke vermindering van een bradycardische respons op bloeddrukverhogers of een tachycardische respons op een vasodilatator.,5 normale proefpersonen zullen de hartslag 7 tot 21 bpm verlagen als reactie op een fenylefrinedosis die de systolische bloeddruk 20 mm Hg verhoogt en de hartslag 9 tot 28 bpm als reactie op een nitroprussidedosis die de bloeddruk met 20 mm Hg verlaagt. Baroreflex failure patiënten daarentegen veranderden hun hartslag niet met >4 bpm bij beide manoeuvres. Het verlies van baroreflex bloeddrukbuffering bij deze patiënten wordt geassocieerd met een ≈10 tot 20 – voudige overgevoeligheid voor vasoactieve geneesmiddelen., Daarom moeten baroreflex-tests worden uitgevoerd, te beginnen met lage doses fenylefrine (12,5 µg) en nitroprusside (0,1 µg/kg). De doses moeten worden verhoogd om een verandering in de systolische bloeddruk van ten minste 20 tot 25 mm Hg te verkrijgen. Theoretisch zou men de baroreflex regulatie van de hartslag en sympathische zenuwverkeer willen beoordelen, die beide zijn aangetast bij baroreflex falen.4,7 de registratie van sympathieke activiteiten is echter slechts beschikbaar in een paar gespecialiseerde instellingen. Abnormale baroreflex-tests alleen zijn niet voldoende om het falen van baroreflex te diagnosticeren., Afwezigheid van hartslagveranderingen tijdens baroreflex-testen kan ook worden waargenomen bij patiënten met autonoom falen. Bepaling van de noradrenaline respons op clonidine kan nuttig zijn om baroreflex falen te onderscheiden van feochromocytoom. Bepaling van de gevoeligheid voor de reactie van de clonidine-geïnduceerde depressor kan nuttig zijn om sympathisch gemedieerde hypertensie te bevestigen en als leidraad voor de therapie.

behandeling

de eerste stap in de behandeling van patiënten met een verminderde baroreflex-functie is de voorlichting van de patiënt, familieleden en de verwijzende artsen., Patiënten en familieleden moeten worden getraind in het meten van de bloeddruk. Het is vooral belangrijk om de informatie over te brengen dat veel medicijnen die geen veranderingen in de bloeddruk veroorzaken bij gezonde proefpersonen een dramatisch effect kunnen hebben bij patiënten met baroreflex-falen. We kwamen bijvoorbeeld een patiënt tegen die levensbedreigende hypotensie ondervond na het aanbrengen van een standaarddosis sublinguale nitroglycerine.Daarom dienen vaatverwijdende geneesmiddelen zoals calciumantagonisten vermeden te worden bij patiënten die falen bij baroreflex., Medicijnen die sympathische activiteit of vasculaire tonus kunnen veranderen, met inbegrip van een verscheidenheid van over-the-counter drugs, moeten met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij gevoelige individuen. Veranderingen in de natriumbalans kunnen de gemiddelde bloeddruk verschuiven naar hogere of lagere waarden bij patiënten met baroreflex-falen. Daarom kan antihypertensieve therapie met diuretica bij de meerderheid van de patiënten niet worden aanbevolen.

een van de belangrijkste doelen bij de behandeling van patiënten met baroreflex-falen is het voorkomen van episodes van extreme hypertensie., Clonidine en α-methyl-DOPA verminderen de sympathische activiteit in het CZS en in de periferie. Bovendien veroorzaken ze lichte sedatie. Deze effecten verminderen drukstoten.5,7 onze ervaring met patiënt 2 suggereert dat clonidinepleisters mogelijk niet geschikt zijn voor alle patiënten. We speculeren dat de absorptie van clonidine door de huid kan worden verminderd tijdens sympathische activering die wordt geassocieerd met vasoconstrictie van de huid. Bij sommige patiënten bij wie baroreflex faalt, kunnen clonidine of α-methyl-DOPA ondraaglijke bijwerkingen veroorzaken, zoals exacerbatie van depressie., Bij deze patiënten zijn perifeer werkende sympathicolytische middelen, zoals guanethidine en guanadrel, met succes gebruikt.7 helaas zijn deze medicijnen niet meer beschikbaar in veel landen. Misschien kunnen α-adrenoreceptor-en β-adrenoreceptorblokkers worden gebruikt bij patiënten die geen centrale sympathicolytische middelen verdragen. Onze tweede patiënt ervoer aanzienlijke volumebehoud na aanvang van de behandeling met α-methyl-DOPA. Bij dergelijke patiënten kunnen lage doses diuretica voorzichtig worden toegevoegd., Omdat de hypertensie bij patiënten met baroreflex-falen vaak wordt gedreven door corticale input, die niet tegengesteld is aan de baroreflex, veroorzaken benzodiazepines een verlaging van de bloeddruk en kunnen ze bij geselecteerde patiënten worden gebruikt. Benzodiazepines zijn vooral nuttig in de acute fase van baroreflex falen.

in het bijzonder ervaren patiënten met selectief falen van baroreflex hypotensieve episodes.Soms wordt de hypotensie acuut verergerd door de antihypertensieve behandeling., Op de lange termijn kan het voorkomen van hypertensie druk-geïnduceerd volumeverlies door de nieren echter verminderen. Zo kan een effectieve controle van de hypertensie de hypotensie verbeteren. We moedigen patiënten die hypotensie ervaren bij een chronische antihypertensieve behandeling aan om hun zoutinname in de voeding te verhogen. Bij geselecteerde patiënten is farmacologische behandeling van de hypotensie vereist. Vanwege de lange werkingsduur is fludrocortison een goede keuze voor de behandeling van hypotensie bij deze patiënten. Andere bloeddrukverlagende middelen dienen met grote voorzichtigheid te worden gebruikt.,

bij enkele patiënten met maligne vagotonie kunnen hypotensieve episodes gepaard gaan met levensbedreigende bradycardie en asystolie. Implantatie van een cardiale pacemaker kan nodig zijn bij deze zeldzame patiënten.7,21

samenvatting

baroreflex-falen is het gevolg van bilaterale schade aan baroreflex-afferenten. Bij de meerderheid van de patiënten gaat de afferente laesie gepaard met efferente parasympathische disfunctie (niet-selectieve baroreflex-falen). Bij zeldzame patiënten met selectief falen van baroreflex worden parasympathische efferenten gespaard., De meeste patiënten bij falen van baroreflex vertonen vluchtige arteriële hypertensie. De hypertensie wordt verergerd door sympathische stimuli. Hypotensie en bradycardie komen vooral vaak voor bij patiënten met selectief baroreflex-falen en treden op terwijl patiënten ontspannen en rusten. Vanwege het verlies van baroreflex bloeddrukbuffering kunnen patiënten mogelijk levensbedreigende hypotensie ervaren met vasodilaterende geneesmiddelen. Sympathicolytische geneesmiddelen zijn vrij nuttig om drukstoten te verminderen., De paradoxale combinatie van sympathicolytische geneesmiddelen met pressormiddelen kan noodzakelijk zijn bij incidentele patiënten met bijzonder ernstige hypotensieve episodes. Symptomatische bradycardie bij selectief falen van baroreflex is een indicatie voor pacemakerimplantatie.

voetnoten