Bezinkingssnelheid van erytrocyten en C-reactief eiwit: oude maar nuttige Biomarkers voor pijnbehandeling

aangezien pijn en ontsteking vaak met elkaar verweven zijn, kunnen deze twee vaak geordende bloedtesten nuttige indicatoren zijn voor de aanwezigheid van pijn en ontsteking.

de sedimentatiesnelheid van erytrocyten (ESR of sed-snelheid) en C-reactief eiwit (CRP) behoren tot de oudste laboratoriumtests die nog worden gebruikt.1-3 beide bloedtesten worden gebruikt om ontstekingen in het lichaam op te sporen.4-6 ontsteking kan aanwezig zijn als ofwel acuut (dwz, van letsel of infectie) of chronisch., Meerdere cellen zijn betrokken bij de afgifte van ontstekingsmediatoren, die samen pijn in gewrichten, spieren, schijven, ligamenten, pezen, fascia, enz.genereren. Aangezien pijn en ontsteking vaak met elkaar verweven zijn, is het mijn mening dat deze twee tests indicatoren kunnen zijn dat pijn en ontsteking aanwezig zijn, evenals markers van de effectiviteit van de behandeling.7 Ik heb een hoge prevalentie van verhoogde ESR-en CRP-spiegels gevonden bij mijn hardnekkige pijnpatiënten, die over het algemeen weer normaal worden wanneer een passende pijnbehandeling wordt gestart of versterkt.,8 in mijn ervaring zijn de ESR-en CRP-tests zeer goedkoop en worden ze in wezen altijd gedekt door verzekeringsplannen. Beide tests kunnen deel uitmaken van een volledig bloedbeeld of afzonderlijk worden besteld. Er zijn enkele testkits beschikbaar. Dit artikel is geïnspireerd vanwege het feit dat inflammatoire biomarkers zijn niet routine, maar moet in pijn praktijk als ontsteking en pijn zijn zo verweven. Dit artikel zal de basisprincipes van ESR en CRP testen en hoe ze nuttig kunnen zijn voor de drukke pijn beoefenaar.,

bezinkingssnelheid erytrocyten

de ESR-snelheid neemt toe als gevolg van een oorzaak of concentratie van ontsteking. Wanneer een ontstekingsproces aanwezig is, komt fibrinogeen in hoge hoeveelheden in het bloed en zorgt ervoor dat rode cellen aan elkaar blijven plakken, wat de ESR verhoogt.1 matige verhogingen komen vaak voor bij actieve ontstekingsziekten.1,6 maar omdat de test vaak normaal is bij patiënten met neoplasma, bindweefselziekte en infectie, kan een normale ESR niet worden gebruikt om deze diagnostische mogelijkheden uit te sluiten., ESR is diep nuttig geweest in het diagnosticeren en controleren van polymyalgia rheumatica en temporale arteritis, bijvoorbeeld, waar de verhoging typisch 3 tot 4 keer boven normaal is.1

naar mijn mening kunnen ESR ‘ s ook zeer nuttig zijn bij het diagnosticeren en controleren van patiënten met chronische pijn. Ik heb ontdekt dat ongeveer 20% van de chronische pijn patiënten doorverwezen voor medische behandeling hebben verhoogde ESR ‘ s. Na 3 maanden van opioïdenstabilisatie blijft echter slechts ongeveer 5% tot 6% van de patiënten een verhoogde ESR hebben.,8 Het moet worden benadrukt dat een verhoogde ESR bij een pijnpatiënt een diagnostische uitdaging vormt omdat de beoefenaar waarschijnlijk de focus van ontsteking niet zal kennen—is het in een perifere pijnplaats of binnen het centrale zenuwstelsel (CNS, centrale Sensibilisatie)? Hoewel het mechanisme onduidelijk kan zijn, moet worden aangenomen dat een patiënt met een verhoogde ESR een chronische, inflammatoire focus heeft. Een poging moet worden gedaan om de focus van de ontsteking te diagnosticeren, die vervolgens moet worden geëlimineerd als onderdeel van een pijnbehandeling regime.,

C-reactief eiwit

CRP is een eiwit dat Voor het eerst werd geïsoleerd uit het plasma van patiënten met pneumokokkenpneumonie in 1930.2 het eiwit werd zo genoemd omdat het zich bindt aan het C-polysaccharide van de pneumococcus. Later bleek dat het eiwit in plasma verscheen tijdens vele infectieuze of inflammatoire aandoeningen.3-6 CRP wordt gesynthetiseerd in de lever. Zijn fysiologische rol is om aan phosphocholine te binden die op de oppervlakte van dode of stervende cellen (apoptosis) wordt uitgedrukt om het aanvulling/immuunsysteem te activeren, dat fagocytose door macrofagen verbetert., Niveaus van CRP beginnen te stijgen binnen 2 uur na een belediging, en heeft een halfwaardetijd van ongeveer 18 uur. De snelle actie van CRP maakt het tot een deelnemer in de scherpe of eerste fase van het ontstekingsproces, dat is waarom het vaak een “scherpe fase proteã ne wordt genoemd.”3,4

snelle, duidelijke verhogingen van CRP treden op bij een grote verscheidenheid aan aandoeningen waaronder infectie, trauma, weefselnecrose, maligniteiten en auto-immuunziekten.9-13 aangezien een groot aantal ongelijksoortige Voorwaarden de productie van CRP kunnen verhogen, kan het niet worden gebruikt om een specifieke ziekte zoals reumatoïde artritis te diagnosticeren., CRP is slechts een indicator of biomarker van een ziekteproces dat celdood veroorzaakt als gevolg van ontsteking.

tegenwoordig meet een zeer gevoelige CRP-test, gewoonlijk aangeduid als hs-CRP, lage CRP-niveaus met behulp van lasernefelometrie.3,4 verschillende studies suggereren dat een verhoogd hs-CRP voorspellend is voor coronaire hartziekten.Arteriële schade is het gevolg van invasie van witte bloedcellen en ontsteking binnen de wanden van kransslagaders. 14 een hoog hs-CRP is daarom een ruwe indicator voor cardiovasculair risico., Het wijdverspreide gebruik en de publiciteit rond de Vereniging van hs-CRP met hartkwaal kunnen zijn kenmerkende rol in pijn en andere niet-hartvoorwaarden hebben verduisterd.6,9-13 als een pijnpatiënt een verhoogd hs-CRP heeft, betekent dit gewoon dat er een actieve focus van ontsteking is—of het nu in het hart, CNS of elders in het lichaam is—en dat er inspanningen moeten worden gedaan om het te elimineren.

basisverschillen tussen ESR en CRP

hoewel beide biomarkers voor ontsteking zijn, moeten ESR en CRP verschillend worden geïnterpreteerd., Wegens dit fundamentele fysiologische verschil, is CRP een gevoeliger en nauwkeurige weerspiegeling van de scherpe fase van ontsteking dan ESR is. De halveringstijd van CRP is constant, zodat wordt een opgeheven niveau hoofdzakelijk bepaald door de snelheid van productie en, vandaar, de strengheid van de precipiterende oorzaak. In de eerste 24 uur van een ziekteproces, kan de ESR normaal zijn en CRP verhoogd. De CRP zal terugkeren naar normaal, binnen een dag of zo, als de focus van ontsteking wordt geëlimineerd. De ESR zal gedurende enkele dagen verhoogd blijven totdat een teveel aan fibrinogeen uit het serum is verwijderd (Tabel 1).,

Het is onduidelijk of chronische pijn kan bestaan zonder enige ontsteking. Ik leg deze verklaring af omdat de ESR en CRP misschien niet gevoelig genoeg zijn om kleine hoeveelheden ontstekingen te detecteren die kunnen optreden bij neuropathische pijn. In feite, ESR en CRP niveaus zijn normaal in de meerderheid van chronische rugpijn gevallen.5,6 in tegenstelling, wordt acute ischias geassocieerd met hoge CRP-niveaus.Bij patiënten met artrose is ESR meestal normaal, maar CRP kan verhoogd zijn.6 in feite, kan het CRP-niveau in osteoartritis een voorspellende biomarker voor ernst en duur van de ziekte zijn.,9-11 vergeet niet dat de aanwezigheid van verhoogde ESR-en CRP-niveaus ook kan wijzen op de aanwezigheid van een infectie, dus geen van beide testen kan worden gebruikt als een definitieve diagnostische tool voor pijn of ontsteking.

wanneer bloedonderzoek moet worden aangevraagd

Het wordt aanbevolen dat alle patiënten met chronische pijn die ernstig genoeg is om dagelijks medicatie voor pijnbeheersing nodig te hebben— antidepressiva, neuropathische middelen, ontstekingsremmers of opioïden-worden gescreend op ESR en CRP., De reden is dat een hoog percentage chronische pijnpatiënten verhogingen zal vertonen, en deze bevinding kan, na verloop van tijd, een goede indicator zijn van het succes van de behandeling. Zodra hoge niveaus van ESR of CRP worden gedetecteerd, moeten deze tests om de 1 tot 3 maanden worden herhaald om te helpen bepalen of het pijnregime ontstekingen elimineert.

klinische studie van ESR

veel klinische rapporten geven een gedetailleerd overzicht van hoge ESR-waarden in verschillende klinische aandoeningen. 1 na een literatuurstudie kon ik geen eerdere pogingen vinden om aan te tonen of pijnbehandeling per se een verhoogde ESR zal verlagen., Daartoe heb ik een studie uitgevoerd naar ESR-niveaus bij 50 opeenvolgende pijnpatiënten die door hun eerstelijnsgezondheidszorg naar mijn pijnkliniek werden doorverwezen.Alle patiënten hadden chronische pijnaandoeningen die niet voldoende onder controle waren met een dagelijkse dosis morfine van 20 tot 40 mg. De oorzaken van pijn bij deze patiënten waren wervelkolom aandoeningen (60% ); neuropathie (24% ); hoofdpijn (4% ); en diversen (12% ). Niemand had reumatoïde artritis, temporale arteritis of acute infectie, waarvan bekend is dat ze de ESR verheffen., Opioïden die werden toegediend op het moment van verwijzing omvatten lage doses hydrocodon, codeïne of oxycodon. Tien van de 50 patiënten (20%) hadden ESR ‘ s >20 mm/uur (normaal: mannen, 3 mm/uur; vrouwen, 7 mm/uur). De behandeling in de eerste 90 dagen was eenvoudig om de opioïdendoseringen te verhogen tot een niveau dat de pijn van de patiënt onder controle hield en hen in staat stelde te functioneren en niet aan bed of huis gebonden te zijn. Met in wezen geen andere behandeling dan verhoogde pijnverlichting met opioïden keerden 7 van de 10 patiënten (70%) met verhoogde ESR ‘ s terug naar normale waarden. De gemiddelde ESR werd verlaagd van 33,9 mm / uur (SD 10.,3) tot 10,5 mm / uur (SD 7,4) (P<0,01). Er was geen duidelijke reden waarom de resterende 3 patiënten een verhoogde ESR bleven hebben. Er werd geen poging gedaan om vast te stellen of een of meer chronische, niet-reumatologische pijnaandoeningen vaker of hoger ESR ‘ s hadden.

hoewel de specifieke focus van ontsteking bij deze patiënten onbekend was, was het waarschijnlijk in het CZS—althans bij sommige patiënten. Andere plaatsen van ontsteking zou kunnen zijn geweest in tandheelkundige structuren en de lever, onder anderen.,

klinische studie van CRP

ter voorbereiding op dit artikel heb ik de CRP-resultaten beoordeeld van de laatste 115 patiënten die naar mijn kliniek werden doorverwezen. Al deze patiënten hadden ernstige, hardnekkige pijn; ze gebruikten allemaal al opioïden, maar hun pijn was slecht onder controle. In totaal 32 patiënten (27,8%) hadden verhoogde CRP-spiegels. Vijfentwintig van deze 32 patiënten (78%) hadden een terugkeer van hun CRP-spiegels naar normaal met een versterkte behandeling met opioïden, terwijl 7 patiënten (22%) een verhoogde CRP-test bleven vertonen. Terwijl een minderheid van de patiënten een verhoogd CRP had, is 27,8% een significant percentage., Patiënten die werden getest kregen al pijnbehandeling met opioïden en andere farmaceutische middelen, dus de behandeling op het moment van testen had ongetwijfeld een positief effect op het verlagen van de CRP. Het is ook mogelijk en waarschijnlijk dat sommige patiënten een hoge CRP hadden als gevolg van ernstige neuroontsteking. Twee rapporten illustreren hoe ik de resultaten interpreteerde.

Voorbeeld #1
een 50-jarige vrouw met ernstige ruggenmergdegeneratie werd doorverwezen naar mijn pijnkliniek. Twee rugoperaties hadden haar pijn niet verlicht., De patiënt had al meer dan 10 jaar ernstige pijn en het was intens verergerd in de 2 jaar voorafgaand aan het testen. Ze werd getest op genetische afwijkingen en bleek 2 cytochroom P450 defecten te hebben, wat verklaarde waarom ze slecht had gereageerd op oxycodon en hydrocodon. Na verwijzing bleek uit de bloedtest van de patiënt een hoge hs-CRP-spiegel van 6,4 mg/L (normaal <1,0 mg/l). Ze kreeg hydromorfon voorgeschreven om het cytochroomsysteem te omzeilen en haar pijn verminderde aanzienlijk. Toen haar bloedonderzoek werd herhaald, was haar hs-CRP niveau binnen 90 dagen weer normaal.,

geval Voorbeeld # 2
Een 49-jarige vrouw met ernstige fibromyalgie gedurende meer dan 20 jaar werd gezien in mijn pijnkliniek. Haar pijn was redelijk goed onder controle met een dagelijks oraal morfine equivalent van ongeveer 400 mg per dag. Gedurende 2 jaar heeft ze routinematig aangetoond, op 6 verschillende bloedtesten, verhoogde ESR en CRP niveaus die 3 tot 5 keer boven de normale niveaus waren. Er is geen specifieke focus van ontsteking vastgesteld. Deze patiënt beschreef haar pijn als typische fibromyalgie in die zin dat het “helemaal voorbij was.,”Ze had een verscheidenheid aan niet-opioïde geneesmiddelen gekregen, waaronder duloxetine, pregabaline, milnacipran en gabapentine. Talrijke artsen, waaronder reumatologen, hadden haar geëvalueerd. Hoewel het mogelijk was om haar pijn met opioïden redelijk onder controle te houden, heeft geen enkele therapie haar CRP en ESR verminderd. Waarom ze nog steeds een verhoogde ESR of CRP heeft is onbekend, en het kan niet gerelateerd zijn aan haar pijn. Beoefenaars die testen op ontstekingsmarkers moeten worden voorbereid dat noch een oorzaak noch een succesvolle anti-inflammatoire behandeling kan worden gevonden.,

verhoogde CRP-Spiegels ondanks inspanningen om pijn onder controle te houden, kunnen ESR-en / of CRP-spiegels verhoogd blijven. Dit is een verbijsterende en uitdagende gebeurtenis, die erop kan wijzen dat actieve ontsteking ergens in het lichaam. Helaas, de focus van de ontsteking kan zijn in het CNS, wat erop kan wijzen dat zenuwweefsel in de hersenen wordt geleidelijk vernietigd. Links ongecontroleerd, kan dit leiden tot de ontwikkeling van comorbide depressie, slapeloosheid, en angst.16,17 nog erger, voldoende weefselvernietiging kan leiden tot verslechtering van cognitieve vermogens en zelfs dementie.,

Er kan een andere oorzaak zijn voor verhoogde bloedspiegels van ESR en CRP. Tijdens de lopende pijnbehandeling heb ik ontdekt dat verhoogde ESR-en CRP-niveaus kunnen helpen bij het identificeren van een nieuw ontwikkeld klinisch probleem. Dit geval is illustratief:

Voorbeeld #3
Een 60-jarige vrouw heeft bilaterale heupvervanging gehad voor congenitale dysplasie. Haar pijn was goed onder controle en routinematig had ze normale ESR-en CRP-waarden. Ze kreeg ernstige pijn in één heup. Haar ESR en CRP niveaus steeg naar 1,5 tot 2.,0 keer normaal en bleef zo totdat een van de originele heupvervangingen werd verwijderd en een tweede geplaatst.

dit geval illustreert het punt dat een nieuwe pijnaanval of tegenslag tijdens de lopende behandeling kan worden geëvalueerd en gediagnosticeerd door het bestellen van ESR en CRP bloedtesten.

samenvatting

ESR en CRP zijn zeer oude ontstekingsbiomarkers. Verhoogde niveaus geven alleen aan dat er een focus van ontsteking ergens in het lichaam, maar de tests kunnen de exacte locatie van de ontsteking niet lokaliseren., Verhoogde ESR – en CRP-spiegels bij een pijnpatiënt keren gewoonlijk terug naar normaal met een adequate pijnbehandeling. Totdat biomarkers specifiek voor neuroinflammation zijn ontwikkeld en beschikbaar zijn, stel ik voor dat de ESR en CRP kunnen worden gebruikt als routinehulpmiddelen om ontstekingen te detecteren en de effectiviteit van de behandeling te controleren. Voor het testen, neem contact op met de verzekeringsmaatschappij van uw patiënt om ervoor te zorgen dat dergelijke testen is gedekt. In mijn ervaring zijn deze bijna altijd gedekt, omdat ze goedkoop zijn., Zodra hoge concentraties worden gedetecteerd, moet de patiënt om de 1 tot 3 maanden herhaalde tests ondergaan om te helpen bepalen of de behandeling succesvol is in het verminderen van ontstekingen. Verdere studies zullen nodig zijn om de waarde van ESR en reanimatie als biomarkers van pijn en effectiviteit van de behandeling te bevestigen.

1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. Erythrocyte sedimentationrate. In: McPherson RA, Pincus Mr. eds. Henry ‘ s klinische diagnose en beheer door laboratoriummethoden. 22e ed. Philadelphia, Pa: Elsevier / Saunders; 2011: 519-522.
2. Tillett WS, Francis T., Serologische reacties inpneumonie met een niet-eiwit somatische fractie vanpneumococcus. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
3. Clyne B, Olshaker JS. Het C-reactieve eiwit.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
4. Pepys Mb, Hirschfield GM. C-reactiveprotein: een kritische update. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
5. Park CH, Lee SH. Onderzoek naar hoge sensitiviteitc-reactief eiwit en erytrocytensedimentatie bij patiënten met lage rugpijn. Koreaanse Pijn.2010;23(2):147-150.
6. Wolfe F., De c-Reactieve proteïne maar noterytrocyte sedimentatiesnelheid is geassocieerd met klinische ernst bij patiënten met osteoartritis van de knie of heup. J Rheumatol.1997;24(8):1486-1488.
7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. Basicmechanisms onderliggend aan de oorzaken en effecten van pijn. In: McCaffery M, Pasero C, eds. Pijn: Klinisch Handboek. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1999: 15-34.
8. Tennant F, Hermann L. Met behulp van biologische markers om legitieme chronische pijn te identificeren. Amer Clin Lab.2002;21(5):14-15,18.
9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Verhoogde C-reactieve eiwitspiegels bij osteoarthritis.Br J Rheumatol. 1997;36(1):140-141.Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Lage-levelstijgingen in serum C-reactieve proteïne zijnvoorgekomen in vroege osteoartritis van de knie en predict progressieve ziekte. Artritis Rheum.1997;40(4):723-727.
10. Stürmer T, Brenner H, Koenig W, Günther KP.Ernst en omvang van artrose en LowGrade systemische ontsteking zoals bepaald door hoge gevoeligheid, C-reactief eiwit. Ann RheumDis. 2004:63(2):200-205.
11. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Pijn en hoge gevoeligheid c-Reactieve proteïne bij patiënten met chronische lage rugpijn en acute ischias pijn.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et al. Het verloop van hoog gevoelig C-reactief eiwit in correlationwith pijn en klinische functie bij patiënten met acute lumbale ischias pijn en chronische rugpijn-een 6 maanden prospectieve longitudinale studie.Eur J Pain. 2006;10(8):711-719.Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Greenland P. Narrative review: Assessment of C-reactive proteinin risk prediction for cardiovascular disease.Ann Stagiair Med., 2006;145(1):35-42.
12. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. C-Reactieve proteïne en andere circulerende ontstekingsmarkers bij de voorspelling van coronaire hartziekten. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
13. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B, Birklein F. corticale reorganisatie tijdens herstel van complex regionaal pijnsyndroom. Neurologie.2004;63(4):693-701.Bonati RB, Cagnin A, Brooks DJ, et al. Langetermijntrans-synaptische gliale reacties in de humanthalamus na perifere zenuwbeschadiging. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

---