Burn-geïnduceerde Myxedema Crisis
| Auteur | Aansluiting |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
Inleiding
rapport
Discussie
Conclusie
ABSTRACTE
Myxedema crisis (MC) is een zeldzame, maar levensbedreigende ziekte gekenmerkt door een multi-systeem orgel waardevermindering van het schildklierhormoon tekort dat wordt vaak veroorzaakt door het uitlokken van een evenement., We presenteren het geval van MC met een snelle progressie van onderkoeling, veranderde mentale toestand, en ademhalingsproblemen, veroorzaakt door een brandwond in het gezicht. De toestand van de patiënt was refractair voor het opwarmen en ondersteunende inspanningen totdat schildklierhormoon werd vervangen. Dit geval illustreert de noodzaak van een hoge verdacht-index voor patiënten met een snel optreden van metabole encefalopathie onmiddellijk na een verwonding of brandwond.
inleiding
Myxedema crisis (MC) is een zeldzame, levensbedreigende ziekte die wordt veroorzaakt door een ernstige deficiëntie van schildklierhormoon., Precipiterende factoren omvatten infectie, medicijnen (terugtrekking van levothyroxine, opiaten, lithium, amiodaron, verdovingsmiddelen en sedativa), cerebrovasculair accident, congestief hartfalen, hypothermie, en trauma.1 de tekenen en symptomen van MC omvatten meerdere orgaansystemen en zijn niet-specifiek. Zij omvatten hypothermie, gegeneraliseerd oedeem, ptosis, droog of grof haar, vermoeidheid, constipatie, sinus bradycardie, bundeltakblok, volledig hartblok, vertraagde reflexontspanning en verminderde menging.,2 een hoge verdacht-index is van cruciaal belang voor een vroege diagnose, aangezien de mortaliteit 60% benadert als deze niet snel wordt behandeld.3 de behandeling omvat ondersteunende maatregelen, het vervangen van schildklierhormonen, stressdosis glucocorticoïden, en het aanpakken van de prikkelende gebeurtenis of ziekte.4 We presenteren een geval van MC met een snelle progressie van onderkoeling, veranderde mentale toestand, en ademhalingsfalen dat werd veroorzaakt door een flitsbrand in het gezicht.
CASE REPORT
een 49-jarige vrouw goot benzine in een lopende bladblazer, resulterend in een flits explosie die haar gezicht en handen verbrandde., Ze rende van de plaats delict naar haar huis waar ze naar verluidt nog steeds in brand stond tot haar familie eerste hulp verleende. Ze werd naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp (ED) gebracht waar ze een tetanusprik kreeg, wondverzorging in haar gezicht, opiaat-analgesie (4 mg hydromorfon) en benzodiazepines (2 mg lorazepam) gedurende een periode van twee uur. Gegevens van het buitenziekenhuis documenteren haar als verward maar normotherm op het moment van aankomst. Ze werd overgeplaatst naar onze SEH voor verdere evaluatie en management.,
bij aankomst had ze een hartslag van 68 slagen per minuut, bloeddruk 126/81 mm Hg, ademhaling van 7 ademhalingen per minuut, temperatuur 31,8 °C (89,2 °F), en een zuurstofverzadiging van 97% op 3 liter zuurstof via de neuscanule. Eerste-en tweedegraads brandwonden werden opgemerkt op haar gezicht en handen. Ze leek in een verdoving, maar zou wakker worden tot verbale stimuli en volg bevelen met prompting. Haar veranderde mentale toestand en onderkoeling werden aanvankelijk toegeschreven aan polyfarmacie, en het opwarmen werd begonnen met een dekentje met geforceerde lucht en verwarmde intraveneuze (IV) vloeistoffen., Plastische chirurgie evalueerde haar brandwonden en aanbevolen zacht wassen met zeep en water, het aanbrengen van bacitracine, en poliklinische follow-up. Echter, haar algemene klinische beeld van aanhoudende hypothermie ondanks herwarming inspanningen en de nieuwe ontwikkeling van braken leidde tot extra laboratorium-en beeldvormingsstudies. Haar bloedbeeld, metabolisme, melkzuur en urineonderzoek waren normaal. Een arterieel bloedgas toonde een respiratoire acidose (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Haar schildklierfunctie onthulde een verhoogd schildklierstimulerend hormoon (TSH, 25.,8 µie/ml) en ingedrukte vrije thyroxine (T4) (0,8 ng/dL) consistent met hypothyreoïdie. Er is een röntgenfoto van de borst gemaakt met atelectase zonder infiltraat, en ze had klinisch geen bewijs van longontsteking voordat ze verbrand werd. Twee perifere bloedkweken werden verzonden en negatief voor groei na 72 uur.op basis van haar verhoogde TSH, korte periodes van bradycardie, episoden van braken (wat een ileus suggereert), respiratoir falen en een voorgeschiedenis van een opwekkende gebeurtenis, voldeed ze aan de criteria voor MC. Ze kreeg 200 mcg IV levothyroxine en 100 mg IV hydrocortison., Haar mentale toestand verbeterde snel met deze behandeling, en haar temperatuur steeg tot 34,7 °C (94,5 °F) voordat ze werd verplaatst naar haar intramurale bed. Ze bleef snel verbeteren na het ontvangen van hormoonvervanging met het verdwijnen van haar vitale teken afwijkingen en ademhalingsproblemen binnen 24 uur na opname. Zij werd overgestapt op mondelinge levothyroxine, en verdere steroïden werden onthouden wegens normale cortisolniveaus. Ze werd ontslagen na twee nachten met poliklinische middelen voor haar brandwonden en levothyroxine voor hypothyreoïdie.,
discussie
We presenteren het ongewone geval van MC veroorzaakt door ernstige brandwonden in het gezicht. MC is een zeldzame aandoening met vage, niet-specifieke klinische kenmerken die vaak leiden tot vertragingen in de diagnose en slechtere resultaten.4 het vaststellen van de diagnose hangt af van de patiënt met karakteristieke kenmerken zoals hypothermie, veranderingen in de mentale toestand, laboratoriumbevindingen die kenmerkend zijn voor hypothyreoïdie en uitsluiting van andere oorzaken. Een diagnostisch scoresysteem bestaat (tabel), maar wordt zelden gebruikt vanwege het kleine aantal patiënten waaruit het is afgeleid.,5 Scores tussen 20-60 worden beschouwd als risico voor MC, terwijl scores groter dan 60 worden beschouwd als hoog risico of diagnostisch. Deze patiënt bereikte een score van 80 gebaseerd op de mate van hypothermie, slaperigheid, aanwezigheid van een precipiterende gebeurtenis, gastro-intestinale manifestaties van ileus en respiratoir falen.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 bovendien zullen de meeste patiënten een aantal kenmerken van hypothyreoïdie beschrijven voorafgaand aan het begin van de ziekte, maar dit is niet uniform.1 voorafgaand aan de verwonding was de patiënt gezond en zonder duidelijke symptomen van hypothyreoïdie, hoewel ze later herinnerde aan een abnormale schildklierfunctie enkele jaren voorafgaand aan dit incident. Haar presentatie was snel met ernstige hypothermie, korte periodes van bradycardie, veranderde mentale toestand, en ademhalingsproblemen ontwikkelen zich binnen vier uur na het verbranden., Dit suggereert dat ze tot een klein percentage patiënten met gecompenseerde hypothyreoïdie behoorde waarvan de symptomen zich manifesteerden als gevolg van een verminderde stressrespons.7
Eén verstorende of bijdragende factor in dit geval was de hoeveelheid opiaten en benzodiazepine die zij voor aankomst in ons ziekenhuis kreeg. Een totaal van 4 mg hydromorfon werd toegediend over een periode van twee uur als gevolg van ernstige pijn voorafgaand aan aankomst in onze faciliteit. Verdere doses opiaten en andere sederende stoffen werden onthouden vanwege haar depressieve mentale toestand bij aankomst., Hoewel men zou kunnen stellen dat een gemengde overdosis verdovende middelen-benzodiazepine onderkoeling, ileus en veranderde mentale toestand kan veroorzaken in de afwezigheid van hypothyreoïdie, merkten we op dat haar symptomen bleven bestaan tot vijf uur na aankomst en meer dan zes uur na haar laatste dosis van kalmerende medicijnen. Bovendien was haar onderkoeling refractair voor pogingen tot actieve herverwarming, en alleen gecorrigeerd toen schildklierhormoon werd vervangen. Bovendien kan een iatrogene overdosis een aantal van haar klinische kenmerken verklaren, maar het zou niet de karakteristieke verhoging van TSH en depressie in haar vrije T4 verklaren., We zijn dus van mening dat polyfarmacie mogelijk heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van MC, maar zelf niet verantwoordelijk is voor het gehele klinische beeld.
ondanks gevallen van myxoedeem coma die al in de jaren 1800 werden gemeld, is er zeer weinig bekend over een optimale behandeling.8,9 grote, gerandomiseerde gecontroleerde studies worden gehinderd door de zeldzaamheid van de ziekte; daarom zijn de behandelingsaanbevelingen gebaseerd op casusreeksen en rapporten, evenals de mening van deskundigen., Holvey en collega ‘ s schatten dat ongeveer 500 mcg I.V. thyroxine (T4) nodig is om deficiënties die bij MC zijn waargenomen, te verhelpen, en zij toonden de werkzaamheid aan van T4-doses variërend van 200-500 mcg in een casusreeks van zeven patiënten. De vitale functies verbeterden binnen 6-12 uur en de proefpersonen keerden binnen de volgende 24-36 uur weer bij bewustzijn.Een andere casusreeks van 11 patiënten vond een trend naar lagere mortaliteit wanneer hoge dosis T4 (500 mcg IV) werd toegediend in vergelijking met lagere doses.,Hydrocortison en trijodothyroine (T3) worden vaak gegeven ondanks enige controverse rond het gebruik van T3 vanwege meldingen van cardiovasculaire complicaties.9 T4 vereist omzetting naar het actieve hormoon T3, en de patiënten met strenge ziekte hebben omzetting verminderd.Helaas wordt T3 geassocieerd met verhoogde mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire effecten bij patiënten met gevorderde leeftijd, cardiale comorbiditeit en hoge initiële doses T4 (>500 mcg) of T3 (>75 mcg).,12 dus, lage dosis T3 (10-20 mcg) is vaak gereserveerd voor jonge patiënten zonder hart-en vaatziekten.6,9 bovendien komt bijnierschorsinsufficiëntie vaak voor bij patiënten met symptomen van MC en kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken van primaire hypothyreoïdie. Hoewel er geen studies zijn die een duidelijk voordeel voor hydrocortisongebruik aantonen, wordt het potentiële voordeel geacht op te wegen tegen het risico.4
we begonnen de behandeling met 200 mcg T4 en 100 mg hydrocortison. Er werd een dosis van 10 mg T3 besteld, maar niet toegediend in de ED., Omdat de toestand van de patiënt aanzienlijk verbeterd voorafgaand aan het bereiken van haar intramurale bed, de toelating team ervoor gekozen om t3 te houden als gevolg van het potentieel voor cardiovasculaire complicaties geassocieerd met deze drug.
conclusie
samengevat werd dit zeldzame geval van MC veroorzaakt door brandwonden in het gezicht snel gediagnosticeerd toen werd vastgesteld dat het klinische beeld niet in verhouding stond tot het aanvankelijke letsel. Een snelle escalatie van diagnostiek en therapeutiek resulteerde in significante verbetering en een gunstig resultaat., Dit benadrukt de noodzaak voor een verhoogde index van verdenking in trauma en brandwonden gevallen die plotselinge, onverklaarde systemische symptomen.
voetnoten
sectie Editor: Rick A. McPheeters, DO
volledige tekst beschikbaar via open access op http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Correspondentieadres: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1: 98-100
indiening geschiedenis: revisie ontvangen 16 juni 2016; ingediend 10 December 2016; geaccepteerd 12 December 2016
belangenconflicten: door de CPC-EM artikel indiening overeenkomst, alle auteurs zijn verplicht om alle affiliaties, financieringsbronnen en financiële of management relaties die kunnen worden gezien als potentiële bronnen van bias openbaar te maken. De auteurs onthulden niets.
1. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. schildklier noodgevallen. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.
2. Dubbs SB, Spangler R. hypothyreoïdie: oorzaken, moordenaars, en levensreddende behandelingen., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.
3. Gupta KJ. Myxoedema coma: een slapende reus in de klinische praktijk. Am J Med. 2013; 126 (12):e3-4.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Klinische praktijk richtlijnen voor hypothyreoïdie bij volwassenen: cosponsored door de American Association of Clinical Endocrinologists en de American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Een diagnostisch scoresysteem voor myxoedeem coma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Myxoedema coma: een nieuwe kijk op een oude crisis. J Thyroid Res. 2011; 2011: 493462.
9. Kwaku MP, Burman KD. Myxoedeem coma. J Intensive Care Med. 2007;22(4):224-31.
10. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Factoren geassocieerd met mortaliteit van patiënten met myxoedeem coma: prospectieve studie in 11 gevallen behandeld in een enkele instelling. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.
11. Wartofsky L, Burman KD. Veranderingen in de schildklierfunctie bij patiënten met systemische ziekte: het “euthyroid sick syndrome”. 1982; 3 (2):164-217.
12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Factoren geassocieerd met mortaliteit in myxoedema coma: rapport van acht gevallen en literatuuronderzoek. Schildklier. 1999;9(12):1167-74.