Trochlearnervenparese
Lokalisation von Trochlearnervenparese
Obwohl Trochlearnervenparese für die Mehrheit der Fälle von erworbenem vertikalem Strabismus verantwortlich ist, sind Trochlearnervenparese weniger häufig als okulomotorische oder Abducensnervenparese anerkannt. Eine Läsion, an der der Trochlearkern oder seine Faszikel beteiligt sind, kann zu einer kontralateralen Parese des oberen schrägen Muskels führen., Einseitige oder bilaterale obere schräge Lähmung kann bei nichttraumatischen Ätiologien auftreten, einschließlich nuklearer Aplasie, mesenzephalischem Schlaganfall, Tumor, arteriovenöser Fehlbildung und Demyelinisierung. Die meisten mesenzephalen Läsionen, die Trochlearnervenparsien verursachen, verraten ihre Anwesenheit, indem sie benachbarte Strukturen schädigen., Zum Beispiel können einseitige Läsionen, an denen der vierte Nervenkern oder seine Faszikel vor der Entkussation im vorderen medullären Velum und angrenzenden sympathischen Fasern beteiligt sind, ein ipsilaterales Horner-Syndrom (Lidoskop (Ptosis) und eine kleine Pupille (Miosis) erzeugen) und kontralaterale obere schräge Parese. Ventrolaterale Ausdehnung einer Läsion auf den oberen Kleinhirnstiel kann ipsilaterale Dysmetrie und truncal Ataxie erzeugen.,
Bei Kindern und Erwachsenen sind angeborene Anomalien und Traumata die häufigsten Ursachen für isolierte einseitige oder bilaterale Trochlearnervenparese, bei der eine Ätiologie festgestellt werden kann. Sein langer Verlauf um das Mesencephalon in der Nähe des Tentoriumrandes macht diesen Nerv besonders anfällig, und ein Schlag auf die Stirn führt zu einer Quetschung eines oder beider vierter Nerven, indem der Nerv gegen das starre Tentorium geschoben wird. Ein schweres frontales Kopftrauma kann bilaterale Palsien des vierten Nervs verursachen, wahrscheinlich aufgrund einer Prellung des vorderen medullären Velums., Bilaterale Trochlearnervenblutungen können ein Zeichen für das dorsale Mittelhirnsyndrom sein, wobei Läsionen beide Nerven in der Nähe des vorderen medullären Velums betreffen.
Ischämische Neuropathie, die durch Diabetes oder andere Vaskulopathien verursacht wird, kann jedes Segment des Trochlearnervs betreffen. Im Subarachnoidalraum kann eine isolierte vierte Nervenparese auftreten. Bei anderen Läsionen hängt die genaue Lokalisierung von den Schäden an benachbarten Strukturen ab., Da sich der Nerv anterolateral um das Mittelhirn dreht, kann sich die Beteiligung des oberen Kleinhirnstiels vor der Dekussation durch ipsilaterale Kleinhirnzeichen manifestieren. Eine kontralaterale Hemiparese, die vorwiegend das Bein betrifft, würde die Läsion nach vorne lokalisieren, wo der Nerv um den Hirnstiel schwingt. Innerhalb des Subarachnoidalraums kann der Nerv auch durch neurochirurgische Eingriffe verletzt werden, und hier tritt wahrscheinlich eine Nervenverletzung durch Lumbalpunktion oder Spinalanästhesie auf., Tumoren des Trochlearnervs, insbesondere Schwannome, können auch isolierte Trochlearnervenparsien verursachen.
Läsionen im Sinus cavernosus oder in der oberen Orbitalfissur können alle motorischen Augennerven und den ophthalmischen Zweig des Trigeminusnervs mit nachfolgenden retroorbitalen Schmerzen auf der betroffenen Seite betreffen. Obwohl Orbitalprozesse den Trochlearnerv schädigen können, ist häufiger eine direkte Schädigung des oberen schrägen Muskels oder der Trochlea für eine vertikale Diplopie mit einer Orbitalläsion verantwortlich. Trauma, tumor, oder andere infiltrative Prozesse sind die üblichen Ursachen.,
Selten kann Myasthenia gravis mit isolierter überlegener schräger Schwäche auftreten, die eine Trochlearnervenläsion simuliert. Eine Schilddrüsen-Ophthalmopathie kann bei einer scheinbar einseitigen oberen schrägen Parese auftreten (wahrscheinlich tatsächlich durch einen restriktiven Prozess des entgegengesetzten unteren Rektusmuskels verursacht).
Eine Beteiligung des Trochlearnervs sollte immer bei Vorliegen einer dritten Nervenparese gesucht werden. In diesem Fall verhindert eine Adduktionsschwäche, dass der obere schräge Muskel das Auge drückt., Wenn der obere schräge Muskel jedoch funktionsfähig ist, intortiert er das Auge, wenn der Patient aufgefordert wird, nach unten zu schauen. Diese Augeninversion ist subtil und wird am besten durch Beobachtung der Bewegung eines horizontal angeordneten Bindehautgefäßes bemerkt.
Myokymie des oberen schrägen Muskels, ein uniokularer rotatorischer Mikrotremor, kann Episoden von vertikaler Oszillopsie, schimmernder oder vorübergehender Diplopie verursachen. Dieser Zustand ist normalerweise gutartig. Es kann einer oberen schrägen Lähmung folgen und hat eine natürliche Vorgeschichte von wiederkehrenden spontanen Remissionen und Rückfällen., Die Myokymie kann in primärer Position auftreten oder durch Bewegungen in oder von der Wirkungsrichtung des oberen schrägen Muskels induziert werden. Überlegene schräge Myokymie kann selten eine isolierte Manifestation einer tektalen Erkrankung sein. Überlegene schräge Myokymie wurde auch mit Bleivergiftung und Adrenoleukodystrophie beschrieben. Die neurovaskuläre Kompression des Trochlearnervs an der Wurzelausgangszone kann für viele Fälle von Superior oblique Myokymie verantwortlich sein., Es wird angenommen, dass diese monokulare Störung sowohl phasische als auch tonische Komponenten aufweist und auf eine Funktionsstörung zurückzuführen ist, die auf die obere schräge Motoreinheit beschränkt ist, möglicherweise auf die spontane Entladung von trochlearen Motoneuronen, die regenerativen Veränderungen unterzogen wurden.