paralysie du nerf trochléaire
localisation de la paralysie du nerf trochléaire
bien que la paralysie du nerf trochléaire représente la majorité des cas de strabisme vertical acquis, la paralysie du nerf trochléaire est moins communément reconnue que la paralysie oculomotrice ou abducens. Une lésion impliquant le noyau trochléaire ou ses fascicules peut entraîner une parésie controlatérale du muscle oblique supérieur., Une paralysie oblique supérieure unilatérale ou bilatérale peut survenir avec des étiologies non traumatiques, notamment une aplasie nucléaire, un accident vasculaire cérébral mésencéphalique, une tumeur, une malformation artério-veineuse et une démyélinisation. La plupart des lésions mésencéphaliques provoquant une paralysie du nerf trochléaire trahissent leur présence en endommageant les structures voisines., Par exemple, les lésions unilatérales impliquant le quatrième noyau nerveux ou ses fascicules avant décussation dans le velum médullaire antérieur et les fibres sympathiques adjacentes peuvent produire un syndrome de Horner ipsilatéral (affaissement du couvercle (ptosis) et une petite pupille (myosis)) et parésie oblique supérieure controlatérale. L’extension ventrolatérale d’une lésion au pédoncule cérébelleux supérieur peut produire une dysmétrie ipsilatérale et une ataxie troncale.,
chez les enfants et les adultes, les anomalies congénitales et les traumatismes sont les causes les plus fréquentes de paralysie du nerf trochléaire unilatérale ou bilatérale isolée dans laquelle une étiologie peut être déterminée. Son long parcours autour du mésencéphale, près du bord du tentorium, rend ce nerf particulièrement vulnérable, et un coup au front provoquera une contusion contracoup d’un ou des deux quatrièmes nerfs en poussant le nerf contre le tentorium rigide. Un traumatisme crânien frontal grave peut provoquer une paralysie bilatérale du quatrième Nerf probablement due à une contusion du vélum médullaire antérieur., La paralysie bilatérale du nerf trochléaire peut être un signe du syndrome du mésencéphale dorsal, avec des lésions affectant les deux nerfs près du vélum médullaire antérieur.
la neuropathie ischémique causée par le diabète ou d’autres vasculopathies peut affecter n’importe quel segment du nerf trochléaire. Dans l’espace sous-arachnoïdien, une quatrième paralysie nerveuse isolée peut survenir. Avec d’autres lésions, la localisation précise dépend des dommages causés aux structures voisines., Comme le nerf se déroule antérolatéralement autour du mésencéphale, l’implication du pédoncule cérébelleux supérieur avant la décussation peut se manifester par des signes cérébelleux ipsilatéraux. Une hémiparésie controlatérale, impliquant principalement la jambe, localiserait la lésion plus en avant où le nerf oscille autour du pédoncule cérébral. Dans l’espace sous-arachnoïdien, le nerf peut également être blessé par des procédures neurochirurgicales et c’est probablement ici que la lésion nerveuse se produit en suivant une ponction lombaire ou une anesthésie rachidienne., Les tumeurs du nerf trochléaire, en particulier les schwannomes, peuvent également provoquer des paralysies du nerf trochléaire isolées.
Les lésions du sinus caverneux ou de la fissure orbitale supérieure peuvent impliquer tous les nerfs moteurs oculaires et la branche ophtalmique du nerf trijumeau avec une douleur rétroorbitaire subséquente du côté affecté. Bien que les processus orbitaux puissent endommager le nerf trochléaire, le plus souvent des dommages directs au muscle oblique supérieur ou à la trochlée sont responsables de la diplopie verticale avec une lésion orbitale. Les traumatismes, les tumeurs ou d’autres processus infiltrants sont les étiologies habituelles.,
rarement, la myasthénie grave peut se présenter avec une faiblesse oblique supérieure isolée simulant une lésion du nerf trochléaire. L’ophtalmopathie thyroïdienne peut se présenter avec ce qui semble être une parésie oblique supérieure unilatérale (probablement causée par un processus restrictif du muscle droit inférieur opposé).
L’Atteinte du nerf trochléaire doit toujours être recherchée en présence d’une troisième paralysie nerveuse. Dans ce cas, la faiblesse de l’adduction empêche le muscle oblique supérieur de déprimer l’œil., Cependant, si le muscle oblique supérieur est fonctionnel, il intorts l’œil lorsque le patient est invité à regarder vers le bas. Cette intorsion oculaire est subtile et mieux notée en observant le mouvement d’un vaisseau conjonctival situé horizontalement.
La Myokymie du muscle oblique supérieur, un microtrémor rotatoire unioculaire, peut provoquer des épisodes d’oscillopsie verticale, de scintillement ou de diplopie transitoire. Cette condition est généralement bénigne. Il peut suivre une paralysie oblique supérieure et a une histoire naturelle de rémissions spontanées récurrentes et de rechutes., La myokymie peut se produire en position primaire ou être induite par des mouvements dans ou loin de la direction d’action du muscle oblique supérieur. La myokymie oblique supérieure peut rarement être une manifestation isolée de la maladie tectale. Une myokymie oblique supérieure a également été décrite avec une intoxication au plomb et une adrénoleucodystrophie. La compression neurovasculaire du nerf trochléaire au niveau de la zone de sortie de la racine peut être responsable de nombreux cas de myokymie oblique supérieure., Ce trouble monoculaire a à la fois des composants phasiques et toniques et serait dû à un dysfonctionnement limité à l’unité motrice oblique supérieure, peut-être à la décharge spontanée de motoneurones trochléaires qui ont subi des changements régénératifs.