Een 55-jarige vrouw met 1 jaar van de linker schouder pijn

Probleem: Februari 2016

TOEVOEGEN ONDERWERP e-MAIL WAARSCHUWINGEN

een e-mail Ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op

Gelieve uw e-mailadres om een e-mail ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op .,

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

U hebt met succes toegevoegd aan uw waarschuwingen. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren

U hebt uw alerts met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met customerservice@slackinc.,com.
Terug naar Healio

een 55-jarige chef-kok met een dominante rechterhand met een voorgeschiedenis van depressie en tabaksgebruik, gepresenteerd aan onze kliniek met verergering van atraumatische pijn in de linkerschouder. Haar symptomen begonnen verraderlijk ongeveer 1 jaar voorafgaand aan de presentatie, en was onlangs begonnen om haar activiteiten van het dagelijks leven te beperken. Ze beschreef een constante doffe pijn, die escaleerde tot scherpe pijn met activiteiten die nodig zijn het bereiken van afstand van haar lichaam., Ze meldde ook pijn die haar wakker maakte ‘ s nachts toen ze rolde op haar linkerkant en merkte bijbehorende schouderzwakte.

zij ontkende constitutionele symptomen, zoals koorts, gewichtsverlies of nachtelijk zweten. Tijdens haar eerste work-up ongeveer 1 jaar voor de presentatie, een buiten orthopedist verkregen linker schouder röntgenfoto ‘ s evenals MRI (figuur 1). Op dat moment werd bij haar osteonecrose van het linker opperarmbeen vastgesteld en werd een volledige schouderartroplastie aanbevolen., Ze koos voor niet-operatieve behandeling, maar haar symptomen verbeterden niet met fysiotherapie of ontstekingsremmers. Ze kwam naar ons kantoor voor een second opinion over haar behandelingsmogelijkheden.

onderzoek toonde een goed zichtbare vrouw aan. De huid bovenop de linkerschouder was onopvallend en er was geen waarneembare zwelling, lymfadenopathie of spieratrofie. Ze was gevoelig voor palpatie over het acromioclaviculaire gewricht., Ze was in staat om actief naar voren te verheffen haar schouder tot 160°, abduct 120°, uitwendig draaien met de elleboog aan haar zijde tot 40° en inwendig draaien posteriorly naar de thoracolumbale kruising zonder crepitus, maar met pijn op het terminale bereik van de beweging. Ze merkte ook pijn, maar geen significante zwakte, met supraspinatus en infraspinatus testen. Ze bleek een positieve buikdruk te hebben en een positieve beer-knuffel test met pijn gelokaliseerd anteriorly. Ze was neurovasculair intact distaal.,

afbeeldingen: Romeo AA

Beeldvormingsresultaten

bijgewerkte schouderfoto ‘ s en MRI werden verkregen (figuur 2). Deze onthulden een expansiele lytische laesie van het humerum hoofd. Na verwijzing naar een orthopedisch oncologisch chirurg werd een biopsie van de laesie uitgevoerd. De permanente histologie specimen (Figuur 3) toonde matig gedifferentieerde eilanden van grote veelhoekige kwaadaardige cellen die keratine en intercellulaire bruggen bevatten. Alle culturen waren negatief.,

afbeeldingen: Alsadi A

Wat is uw diagnose?

Zie antwoord op de volgende pagina.

gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom

op basis van de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en beeldvormingsstudies omvatte de differentiële diagnose voor deze patiënt een neoplastisch Versus infectieus proces; specifiek: gemetastaseerde laesie, chondrosarcoom, myeloom, lymfoom, osteomyelitis en osteosarcoom.,

pijn in rust die geen verband houdt met Activiteit en pijn die de patiënt uit de slaap wekt, vereist een gedetailleerde evaluatie van een neoplastisch proces. Een grondige patiëntgeschiedenis is belangrijk. De pijn van bottumoren is typisch diepgeworteld, en kan aanvankelijk intermitterend zijn en met betrekking tot activiteit, een werkverwonding of een sportverwonding, maar vooruitgang in intensiteit en wordt constant. NSAID ‘ s en lage dosis narcotica vaak niet om de pijn te verlichten. Een grote, snel groeiende massa of recente veranderingen in een eerder stabiele laesie wijzen op een agressief proces.,

Skeletmetastasen zijn verantwoordelijk voor 70% van alle maligne bottumoren met longkanker, borstkanker, niercelcarcinoom en prostaatkanker die verantwoordelijk zijn voor ongeveer 80% van alle skeletmetastasen. Metastasen komen vooral vaak voor bij oudere patiënten (in de leeftijd van 40 tot 80 jaar). Risicofactoren, zoals roken, een familiegeschiedenis en constitutionele symptomen, kunnen tip-offs zijn. Net als bij andere botlaesies, kunnen skeletmetastasen moeilijk te identificeren zijn op gewone films omdat uitgebreid botmineraal verlies (30% tot 50%) vereist is voordat het dichtheidsverlies zichtbaar is., Vernietiging van de cortex of de aanwezigheid van sclerose kan de eerste zichtbare tekenen op gewone röntgenfoto zijn. Het is belangrijk op te merken dat in tegenstelling tot primaire bottumoren, metastasen over het algemeen geen of slechts beperkte periosteale reactie veroorzaken. Incidentele uitzonderingen op deze regel zijn prostaatkanker, sommige gastro-intestinale maligniteiten, retinoblastoom en neuroblastoom. Cytokeratin-positief bevlekken op immunohistochemie ondersteunt een epitheliale oorsprong.,

afbeeldingen: Nicholson G

onze patiënt werd aanvankelijk gediagnosticeerd met osteonecrose van de humerale kop. Net als bij neoplasmata en degeneratieve tranen in de rotatormanchet, kunnen patiënten met osteonecrose zich presenteren met verraderlijke beginnende en progressieve schouderpijn. Verlies van beweging en zwakte komen vaak voor. Hoewel de patiënt geen bekende risicofactoren voor osteonecrose had (steroïden en alcoholgebruik zijn de meest voorkomende), is tot 25% van de osteonecrose idiopathisch., Shoulder röntgenfoto ’s in de vroege stadia kan normaal zijn (Cruess stadium I) voor maanden of vertonen een vlekkerige verschijning van fragmentarische sclerose en Osteopenie (stadium II), verwant aan de eerste röntgenfoto’ s van onze patiënt (figuur 1a). De pathognomonic crescent teken dat subchondrale collaps (stadium III, figuur 4a) niet ontwikkelen tot later, waardoor MRI zonder contrast de voorkeur beeldvorming modaliteit voor vroege detectie, met tot 100% gevoeligheid., Focale osteonecrose laesies zijn goed afgebakend en inhomogeen op T1-gewogen beelden, de vroegste bevinding is een enkele laag-intensiteit lijn die de scheiding van normaal en ischemisch bot vertegenwoordigt. Een tweede hoge-intensiteitslijn verschijnt op T2-gewogen beelden, die hypervasculair granulatieweefsel voorstellen; Dit is het pathognomonische dubbellijnteken (figuur 4b).

in dit geval toonde de eerste MRI een slecht gedefinieerd gebied met lage T1 en hoge T2 intensiteit met omringend oedeem (figuur 1b), maar ontbraken de pathognomonische osteonecrose bevindingen., De aanwezigheid van vroege osteonecrose was een redelijke differentiële diagnose. Dit geval benadrukt echter het belang van geplande follow-up voor herhaald klinisch en radiografisch onderzoek.

behandeling

een biopsie van de destructieve laesie werd uitgevoerd met behulp van een biopsiekanaal naast, maar niet via, het deltopectorale interval, zodat het gemakkelijk samen met een tumor kon worden verwijderd indien de laesie een primair botsarcoom bleek te zijn dat vatbaar was voor een ledemaatsparende operatie. Hoewel het verkrijgen van een bot scan vroeg in de evaluatie zou hebben geholpen om monostotische onderscheiden vs., polyostotische ziekte, veel nu streven vroege biopsie, omdat een ervaren patholoog vaak de primaire diagnose kan bepalen met het gebruik van immunohistochemie. Deze aanpak heeft grotendeels vervangen een work – up voor een primaire bron voorafgaand aan de biopsie. Biopten moeten worden uitgevoerd in het centrum waar de definitieve behandeling zal plaatsvinden.

na bevestiging van een gemetastaseerde botlaesie was de volgende stap in de behandeling het inschakelen van een medisch oncologisch team om de zorg te coördineren., De patiënt onderging een CT-scan van de borst, buik en bekken met IV contrast voor primaire tumoridentificatie en stadiëring. Dit toonde een grote, rechter onderste kwab, longmassa met bijbehorende hilar en subcarinale lymfadenopathie, consistent met primaire longkanker. Een whole-body positron emissie tomography(PET) – CT aftasten werd gebruikt om de kanker verder op te voeren. PET-CT-scan is een geïntegreerde modaliteit die superieur is aan CT alleen, PET alleen of visueel gecorreleerd PET en CT in de enscenering van niet-kleincellige longkanker., De scan toonde een hypermetabole, grote, gedeeltelijk necrotische, rechter longmassa, hypermetabole rechter hilar en subcarinale lymfeklieren, een subcentimeter, hypermetabole linker oksel lymfeklieren, en lytische metastasen aan de linker humerus hoofd en voorste zevende rib. Een MRI van de hersenen was negatief voor intracraniële metastasen.

Follow-up

met een vastgestelde diagnose van stadium IV plaveiselcelcarcinoom van de longen, werden gerichte bestralingstherapie van de pijnlijke linker humerale laesie en systemische behandeling met chemotherapie gestart., Een bisfosfonaatregime werd gestart om botverlies te minimaliseren en de patiënt stopte met roken na diagnose. Haar linkerschouderpijn verbeterde sterk met bestralingstherapie en haar biopsieplaats genas zonder problemen. Bij de meest recente follow-up klaagde ze alleen over lichte stijfheid en vermoeidheid bij het gebruik van haar schouder, en onderging fysiotherapie voor versterking. Onder leiding van de medische oncologen krijgt ze een vier – tot zes-cyclus carboplatine/gemcitabine met plannen voor onderhoud met een gericht chemotherapiemiddel (erlotinib)., Een re-staging CT-scan zal worden uitgevoerd na elke even cyclus van chemotherapie, hoewel het moet worden opgemerkt haar algehele prognose wordt bewaakt, gezien de metastatische toestand van haar ziekte.Romeo meldt dat hij royalty ‘ s ontvangt, lid is van het sprekersbureau en adviseur is van Arthrex Inc.; doet contractueel onderzoek voor Arthrex Inc. en DJO chirurgische; ontvangt institutionele subsidies van AANA en MLB; en ontvangt institutionele onderzoeksondersteuning van Arthrex Inc., Ossur, Smith & neef, ConMed Linvatec, Athletico en Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault en Walton melden geen relevante financiële informatie.