Een niet-invasieve methode voor het voorspellen van pulmonale-capillaire Wigdruk

fasen van de respons van de arteriële druk op de Valsalva manoeuvre

de Valsalva manoeuvre verhoogt de intrathoracale druk, vermindert de veneuze terugkeer naar het hart-en slagvolume en verhoogt de veneuze druk. Arteriële druk tracings vertonen over het algemeen vier verschillende fasen in reactie op de Valsalva manoeuvre.,12 in Fase 1 stijgt de arteriële druk als gevolg van de overdracht naar de periferie van de verhoogde intrathoracale druk; in Fase 2 komen verlagingen van de systolische, diastolische en pulsdruk voor als gevolg van een verminderde veneuze terugkeer met voortdurende spanning; fase 3 begint met het vrijkomen van de spanning, wat resulteert in een plotselinge daling van de arteriële druk; en in Fase 4 overschrijdt de arteriële druk niveaus boven de controle, met een verbrede pulsdruk.,

een niet-invasieve methode voor het bepalen van de PCWP

ons niet-invasieve, perifere-arteriële pulsverwerkingssysteem bestaat uit een onder druk staande pulsdetector en conditionering (pressurizer, versterker en filter) die de gereflecteerde arteriële-pulscontour van een van de vingers van de patiënt naar een personal computer zendt. Een mondstuk wordt door middel van een buis verbonden met een drukopnemer die is aangesloten op de personal computer om een continue indicatie van de spanningsdruk te geven op een videoscherm dat door het computersysteem wordt bestuurd., Het signaal-conditioning systeem biedt continue operator-aangepaste versterking, met een capaciteit om het signaal te verhogen tot 500 keer. Dit systeem is al eerder beschreven.13

de Valsalva manoeuvre werd uitgevoerd door de patiënt, na een normale inspiratie, te vragen om uit te ademen met genoeg kracht om een marker op de videomonitor eerst te verhogen tot 10 tot 20 mm Hg, daarna tot 20 tot 30 mm Hg, en tenslotte tot 30 tot 40 mm Hg, als hij of zij deze druk verdroeg., In de loop van deze oefenmanoeuvres leerden de patiënten om de druk in de stamfase binnen ongeveer 5 mm Hg te houden gedurende de stamfase. De stamfase werd gedurende 10 tot 12 seconden gehandhaafd. Er werd een klein luchtlek in het mondstuk geplaatst om ervoor te zorgen dat de luchtwegdruk werd geproduceerd uit de borstholte en niet uit de keelholte., Bij patiënten met endotracheale tubes werd de intrathoracale druk verhoogd door het aanbrengen van een anesthesiezak met een afsluitklep op de endotracheale tube connector van de patiënt, geleid door continue drukmonitoring met een manometer.

berekening van de puls-Amplitudeverhouding

figuur 1.figuur 1. Informatie geregistreerd door het niet-invasieve perifere-arteriële Pulsverwerkingssysteem bij een patiënt met een stabiele coronaire hartziekte.

alle drie de panelen werden gelijktijdig geregistreerd., De top tracing toont de intrathoracale druk gegenereerd door de Valsalva manoeuvre op een beat-to-beat basis. De middelste tracing is het enkel verticaal signaal dat de arteriële-pulsamplitude vertegenwoordigt zoals geregistreerd door het perifere-arteriële pulsverwerkingssysteem. De gebroken horizontale lijnen geven de basislijnamplitude (1,0) en 1,2 maal de basislijnamplitude (1,2) aan. De gebroken verticale lijnen geven de fasen aan van de arteriële drukreacties op de Valsalva manoeuvre (zie methoden)., Het onderste paneel toont de direct opgenomen arteriële golfvorm (schaal op links) en de direct opgenomen PCWP (schaal op rechts). Verschillen in de lengte van de stamfase zoals beschreven door het verwerkingssysteem en in de arteriële golfvorm zijn te wijten aan verschillen in papiersnelheid. De middelen van de eerste drie en de laatste drie impulsen van de spanningsfase werden gebruikt voor de berekening van de puls-amplitudeverhouding, die in dit geval gelijk was aan 0,42; deze waarde correleerde met een PCWP van 7 mm Hg.

Figuur 2.Figuur 2., Tracings van een patiënt aan de basislijn (puls-Amplitude Ratio , 0,57; PCWP, 14 mm Hg), na toediening van nitroglycerine (PAR, 0,39; PCWP, 8 mm Hg), en na Volumeuitbreiding (PAR, 1,06; pcwp, 19 mm Hg).

De gebroken horizontale lijnen bovenaan elke tracing geven de amplitude van de basislijn bij benadering (1,0) en 1,2 maal de amplitude van de basislijn (1,2) aan. A en B geven de middelen van de eerste drie en de laatste drie impulsen van de stamfase, respectievelijk. De gebroken verticale lijnen geven de fasen aan van de arteriële drukreacties op de Valsalva manoeuvre (zie methoden).,

de verhouding tussen de uiteindelijke (minimale) en de initiële (maximale) amplitude van de drie steady-state slagen van de stamfase, zoals beschreven door het niet-invasieve pulsverwerkingssysteem van de perifere arterie, werd gedefinieerd als de puls-amplitudeverhouding, zoals weergegeven in de figuren 1 en 2.

inclusie van patiënten

patiënten die waren ingepland voor electieve hartkatheterisatie en patiënten in zowel de medische als chirurgische intensive care-afdelingen met goed functionerende ballonkatheters in de longslagader voor het meten van de PCWP werden in de studie opgenomen., Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de institutional review board van het BrocktonWest Roxbury Veterans Affairs Medical Center. De procedure werd uitgelegd en van alle patiënten werd geïnformeerde toestemming verkregen.

in totaal werden 34 patiënten geïncludeerd voor het onderzoek naar de pcwp-en puls-amplitudeteratio., De eerste 20 geselecteerde patiënten, de klinisch stabiele groep, werden niet geïntubeerd en kregen geen vasoactieve geneesmiddelen; 19 van deze patiënten hadden gedocumenteerde coronaire hartziekte, 10 hadden hypertensie, 3 hadden diabetes mellitus, 2 hadden atriumfibrilleren en 1 had chronische obstructieve longziekte., In de loop van het onderzoek werden bij 15 van deze stabiele patiënten veranderingen geïnduceerd in hun hemodynamische status, ofwel een afname van het centraal veneus volume door toediening van sublinguaal nitroglycerine of oraal furosemide, of uitbreiding van het centraal veneus volume door toediening van angiografisch contrastmiddel. De pcwp en de puls-amplitude ratio werden serieel gemeten om deze veranderingen te documenteren. Veertien andere patiënten, de klinisch instabiele groep, kregen vasoactieve geneesmiddelen; 12 van deze patiënten hadden ook endotracheale tubes., Van deze patiënten kregen acht infusies met een lage dosis dopamine, zes infusies met nitroglycerine, twee infusies met natriumnitroprusside, één infusies met een continue infusie van aminofylline en één infusies met een continue infusie van esmolol.

Protocol voor het meten van de Pcwp en de puls-Amplitudeverhouding op de basislijn

De pcwp en de puls-amplitudeverhouding werden direct gelijktijdig gemeten onder basislijnomstandigheden na geïnformeerde toestemming van de patiënten., De PCWP werd direct gemeten in een stabiele toestand met de patiënt in liggende positie met behulp van een 7-Franse ballonkatheter met één lumenpunt (Arrow International, Reading, Pa.) en herbruikbare transducers (Medex, Hilliard, Ohio) geëgaliseerd naar de midaxillaire lijn. De positie van de pulmonale wig werd in het katheterisatielaboratorium bevestigd door directe fluoroscopische observatie van de katheterpunt en door het verschijnen van een typische wigdruk tracing. Base-line rechter atriale gemiddelde druk werd ook verkregen bij alle 14 patiënten die in het katheterisatielaboratorium werden onderzocht.,

hetzelfde systeem werd gebruikt in de medische en chirurgische intensive care-eenheden, behalve dat de transducersystemen voor het meten van de PCWP wegwerpbaar waren. In de intensive care-afdelingen werd de golfvorm alleen geaccepteerd als representatief voor de PCWP wanneer deze verschillende A-en v-golven vertoonde en een duidelijke verandering ten opzichte van de pulmonale-slagadergolfvorm en-druk., De puls-amplitudeverhouding werd gemeten door de detector om één vinger van een onbezwaarde arm te plaatsen en het detectorsysteem en de vinger onder druk te zetten met een kleine manchet extern aangebracht, zoals hierboven beschreven en eerder gerapporteerd.13 vervolgens werd een mondstuk aan het apparaat bevestigd door middel van flexibele slangen in de mond van de patiënt geplaatst ter voorbereiding op de uitvoering van de Valsalva-manoeuvre. Bij de geïntubeerde patiënten waren de anesthesiezak en de drukmonitor rechtstreeks verbonden met de endotracheale buis., De spanningsfase van de Valsalva-manoeuvre werd gehandhaafd in het bereik van 30 tot 40 mm Hg of de passieve druk in het bereik van 25 tot 35 mm Hg werd uitgeoefend door de endotracheale buis, geleid door een on-line drukmanometer, voor zover mogelijk, gedurende 10 tot 12 seconden.

seriële waarnemingen na de inductie van hemodynamische veranderingen

sublinguaal nitroglycerine (0,4 mg) werden aan geselecteerde patiënten gegeven, en de pcwp en de puls-amplitudeverhouding werden vijf minuten later opnieuw gemeten., Gelijktijdige tests werden ook uitgevoerd na toediening van angiografisch contrastmiddel, dat intravasculaire volumelading veroorzaakte (ongeveer 125 ml diatrizoaat-meglumine), indien geïndiceerd als onderdeel van de geplande diagnostische procedure.

van de 14 patiënten die in het cardiale katheterisatielaboratorium werden geëvalueerd, werden er 6 uitgesloten van de nitroglycerine-test omdat men dacht dat ze klinisch ongeschikt waren, waardoor 8 patiënten overbleven voor onze Analyse van gepaarde observaties voor en na nitroglycerine-challenge., Bij 10 van de 14 patiënten die in het katheterisatielaboratorium werden onderzocht, werden metingen verricht na het laden van het volume. Aan de zes patiënten bij wie basislijnstudies in bed werden uitgevoerd op de medische intensive care unit, werd noch nitroglycerine noch contrastmiddel toegediend, maar wanneer diuretische therapie (40 mg furosemide oraal) werd toegediend als onderdeel van de therapie van de patiënt (zoals het geval was voor drie patiënten), werd de gelijktijdige bepaling van de pcwp en de puls-amplitudeverhouding tussen 2,5 en 4 uur later uitgevoerd.,

verzameling en interpretatie van gegevens

de directe metingen van de PCWP en de niet-invasieve metingen van de puls-amplitudeverhouding werden geblindeerd geïnterpreteerd door twee afzonderlijke onderzoekers. De directe metingen van de PCWP en gegevens over de puls-amplitudeverhouding werden ter analyse aan een derde onderzoeker voorgelegd.,

De pcwp-tracings werden gelezen door een cardioloog onder toezicht die geblindeerd was voor de puls-amplitudeverhoudingen, en de tracings van het perifere-arteriële pulsverwerkingssysteem werden gelezen om waarden af te leiden voor de puls-amplitudeverhouding door een arts die ervaring had met het lezen van deze tracings en die geblindeerd was voor de resultaten van de katheterisatie en de volgorde van het onderzoek.,

regressieanalyse

standaard least-squares lineaire regressieanalyse werd gebruikt om de capaciteit van de puls-amplitudeverhouding te onderzoeken om de pcwp te voorspellen die overeenkomt met de basislijnwaarden.Er werden 14 afzonderlijke regressieanalyses uitgevoerd voor de 20 klinisch stabiele patiënten en de 14 klinisch instabiele patiënten. Bij de 15 patiënten bij wie tijdens de studie veranderingen in de hemodynamische status werden geïnduceerd, werd op vergelijkbare wijze regressie van de eerste verandering in de PCWP op de verandering in de puls-amplitudeteratio uitgevoerd.

---