Enucleation

enucleatie is de chirurgische procedure waarbij de gehele bol en de intraoculaire inhoud ervan worden verwijderd, met behoud van alle andere periorbitale en orbitale structuren. Enucleatie is in tegenstelling tot evisceration, waarbij de oculaire inhoud worden verwijderd uit een intacte sclera, en exenteration, waarbij de volledige orbitale inhoud, met inbegrip van de bol en zachte weefsels, worden verwijderd.,

Achtergrond

de chirurgische verwijdering van het oog werd voor het eerst gemeld in de jaren 1500 als een procedure die bekend staat als extirpatie. In tegenstelling tot een enucleatie, werden de conjunctiva en extraoculaire spieren niet gespaard. Tegen het midden van de jaren 1800, werd een enucleatie zonder implantaat plaatsing beschreven in de literatuur. De eerste meldingen van implantaat insertie na enucleatie werden beschreven in 1886 en 1887, met wisselend succes in implantaatretentie.,

Indicaties

De volgende zijn indicaties voor enucleation:

• intra-oculaire ziekte of hoge verdenking op intra-oculaire maligniteit (meestal uveal melanoma en retinoblastoom)
• Trauma
• Blind, pijnlijk oog
• Sympathieke oogontsteking
• Microphthalmos

De rol van de primaire enucleation in een acuut trauma blijft controversieel, met name wanneer een patiënt ‘ s mentale toestand kan worden aangepast of dat hij niet in staat is zijn toestemming te geven., Veel chirurgen pleiten voor primaire sluiting van een open bol met later aandacht voor een enucleatie als het oog blijft geen licht perceptie of is ernstig misvormd. Enucleatie van een oog kan worden geassocieerd met significant psychologisch trauma, en deze aanpak biedt de patiënt om zijn opties en de voors en tegens van enucleatie te overwegen na het initiële trauma en elke veranderde mentale status is opgelost en biedt autonomie om deze operatie in de toekomst te kiezen. Het risico van sympathische oftalmie in het niet-betrokken oog moet worden overwogen en met de patiënt worden besproken., In bepaalde gevallen waarin wordt vastgesteld dat het oog geen visueel potentieel heeft, wanneer herstel of ten minste primaire sluiting van de bol onmogelijk is en/of de medische comorbiditeiten van de patiënt significant zijn, kan de chirurg ervoor kiezen om primaire enucleatie uit te voeren.

voordelen

In tegenstelling tot de verwijdering van de ingewanden maakt enucleatie histologisch onderzoek van een intacte bol en oogzenuw mogelijk., Dit is met name belangrijk in instellingen van biopsie-bewezen of vermoede intraoculaire maligniteit, waarbij het essentieel is om de marges van de maligniteit en invasie van de oogzenuw te bepalen, indien van toepassing.

bij vergelijking van de esthetiek van een enucleaire socket met een van de ingewanden ontdaan socket, toonde een retrospectieve studie geen statistisch significant verschil aan tussen enucleatie-en evisceratiepatiënten, ingedeeld door zowel patiënten als gemaskerde waarnemers., van een klassieke enucleatie wordt aangenomen dat deze het risico op sympathische oftalmie vermindert, aangezien blootstelling aan uveale antigenen die kunnen optreden tijdens een verwijdering van de ingewanden wordt vermeden. Recentere studies hebben echter geen gevallen gemeld van sympathische oftalmie na verwijdering van de ingewanden.

nadelen

Een vermindering van de beweeglijkheid van implantaten wordt vaak waargenomen bij enucleaties. In vergelijking met patiënten die de ingewanden ondergingen, bleek uit één studie dat patiënten met enucleatie statistisch significant minder beweeglijkheid van het implantaat hadden., Er werd echter geen verschil in motiliteit van de prothese waargenomen tussen patiënten met de verwijdering van de ingewanden en patiënten met enucleatie.

in een onderzoek uit 2003 onder alle door de raad gecertificeerde ocularisten in de Verenigde Staten gaf 92% de voorkeur aan verwijdering van de ingewanden boven enucleatie bij een patiënt die verwijdering van het oog nodig had. 82 procent van de respondenten van de enquête geloofde dat de verwijdering van de ingewanden de beste oculaire motiliteit en de beste algehele cosmetische uitkomst bood, en 94% procent geloofde dat complicaties van enophthalmos en/of diepe superieure sulcus vaker voorkwamen na enucleaties.,

chirurgische techniek

een enucleatie wordt uitgevoerd als een poliklinische procedure onder algehele narcose. Een retrobulbarblok van lokaal verdovingsmiddel met adrenaline wordt beheerd om in hemostase en postoperatief pijnbeheer te helpen. Nadat een time-out is uitgevoerd om het juiste operatieve oog met het hele operatiekamer team te bevestigen, wordt het gezicht op steriele wijze voorbereid en gedrapeerd. Een limbale conjunctivale peritomie wordt uitgevoerd met Wescott schaar voor 360 graden. Botte dissectie in het vlak van de Onderpen wordt dan uitgevoerd in elk van de schuine kwadranten., Elke rectusspier wordt dan geïdentificeerd, geïsoleerd met een spierhaak, vastgezet met hechtdraad, en gesneden bij het inbrengen in de bol. De superieure en inferieure schuine spieren worden geïsoleerd en doorsneden. Omgekeerd, sommige chirurgen de voorkeur aan de spieren te beveiligen met hechting nadat het oog is verwijderd.,

zodra de bol vrij ronddraait, wordt de oogzenuw geïdentificeerd, getokkeld en gesneden met een enucleatieschaar of een enucleatie snare draad. Sommige chirurgen liever eerst klem de oogzenuw met een gebogen hemostaat voorafgaand aan de doorsnede om verdere hemostase aan te moedigen., Een poging moet worden gedaan om een lang segment van de oogzenuw te snijden, met name in situaties van intraoculaire maligniteit waar histologisch onderzoek van de oogzenuw cruciaal is. Extra hemostase wordt dan bereikt met directe druk in de intraconale ruimte en cauterisatie van de oogzenuw indien nodig.

een implantaat wordt vervolgens in de intraconale ruimte geplaatst om het door de kernbol verloren volume te vervangen, cosmetische symmetrie met de andere socket te bereiken en beweeglijkheid van de prothese mogelijk te maken. Om de juiste diameter van het implantaat te bepalen, is aangetoond dat het gebruik van de formule axiale lengte-2 mm zorgt voor een adequate vervanging van verloren volume en superieure sulcus-vervorming en enophthalmos minimaliseert.

in bepaalde omstandigheden, waaronder een ernstige infectie, kan een chirurg ervoor kiezen om geen implantaat te plaatsen op het moment van enucleatie en ervoor kiezen om een implantaat te plaatsen tijdens een tweede operatie. Een tweelaagse sluiting wordt dan uitgevoerd met absorbeerbare hechtingen, eerst van Pen ‘ s capsule en vervolgens van de conjunctiva., Antibiotische zalf wordt toegepast, een duidelijke plastic conformer wordt geplaatst over de gesloten conjunctiva, en een druk patch wordt geplaatst over de socket. Een tijdelijke tarsorrafie kan worden geplaatst.

implantaten

Er zijn verschillende soorten implantaten die bij enucleatie kunnen worden gebruikt. Implantaten worden in verschillende maten gemaakt en de intraoperatieve selectie van het geschikte implantaat wordt bepaald door de grootte van de baan van de patiënt en de grootte van het implantaat dat nodig is om symmetrie met het mede-oog te bereiken. Implantaten kunnen poreus of niet-poreus zijn., Poreuze implantaten zorgen voor verankering van de extraoculaire spieren met proliferatie van fibrovasculaire weefsels in het implantaat zelf. Deze omvatten hydroxyapatiet, poreus polyethyleen, en proplast.

hydroxyapatietimplantaten werden voor het eerst geïntroduceerd in 1989., Wegens hun ruwe oppervlakte, worden zij typisch verpakt met materiaal zoals donorsclera, acellular dermis, of pericardium. Aanvullende verpakkingsmaterialen omvatten autologe weefseltransplantaten, zoals temporalis fascia of fascia lata en synthetische mazen. De extraoculaire spieren kunnen vervolgens worden gehecht aan het wikkelmateriaal voor verhoogde beweeglijkheid van het implantaat. Poreuze polyethyleenimplantaten werden later ontwikkeld als alternatief voor hydroxyapatiet. Ze hebben een gladder oppervlak en hoeven niet te worden verpakt., Andere voordelen van poreus polyethyleen ten opzichte van hydroxyapatiet implantaten zijn goedkopere kosten en het vermogen om de extraoculaire spieren direct aan het implantaat te hechten.

implantaten kunnen worden gekoppeld, waarbij een gat in het implantaat wordt geboord waar een pin kan worden geplaatst die zich aan de prothese hecht. Pegging wordt meestal uitgevoerd zes tot twaalf maanden postoperatief en zorgt voor een verhoogde motiliteit van de prothese., In vergelijking met niet-gepeggde poreuze implantaten, werden in één studie gekoppelde orbitale implantaten gevonden die een statistisch significante verbetering in horizontale maar niet verticale motiliteit veroorzaakten. Gekoppeld implantaten werden gevonden om 87% van de motiliteit van het mede-oog te behouden, terwijl unpegged implantaten werden gevonden om slechts 50% van de motiliteit van het mede-oog te behouden.

in één reeks van 802 patiënten die een verwijdering, enucleatie of plaatsing van een secundair implantaat ondergingen waar een hydroxyapatietimplantaat werd gebruikt, hadden 156 van de 353 (44%) patiënten met gekoppelde implantaten een complicatie., De meest voorkomende complicatie in deze reeks was peg-extrusie in 20% van de gevallen, die minder vaak met titaniumpinnen bleek voor te komen in tegenstelling tot andere soorten pinnen. In een andere retrospectieve reeks patiënten met gekoppelde hydroxyapatietimplantaten werden complicaties waargenomen bij 38% (62/165) van de patiënten. Complicaties van pegging omvatten ontlading( meest voorkomende), pyogene granulomen, verlies van peg, slechte overdracht van beweging en hoorbare klik. Twee patiënten (3%) hadden een implantaatinfectie waarbij het implantaat moest worden verwijderd., Vanwege deze complicaties, pegging is uit de gratie gevallen en wordt nu minder vaak gebruikt.

niet-poreuze implantaten laten geen proliferatie van weefsels in het implantaat toe. Daarom kunnen ze verminderde beweeglijkheid en een groter risico op implantaatmigratie hebben, maar verschillende studies wijzen op geen problemen met implantaatmigratie met de juiste techniek. Soorten niet-poreuze implantaten zijn glas, siliconen, acryl en polymethylmethacrylaat (PMMA). De rectusspieren kunnen nog steeds over het implantaat worden gehecht om motiliteit aan het implantaat en de prothese te geven, of hechten aan een verpakt materiaal.,

in een in 2004 gepubliceerde enquête onder actieve leden van de American Society of oftalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) naar managementtrends en voorkeuren bij primaire enucleaties en evisceraties, was het meest populaire en gebruikte implantaat poreus polyethyleen in 43% van de gevallen, gevolgd door hydroxyapatiet (27%) en niet-poreuze implantaten (20%). De meest geciteerde reden voor de keuze van het implantaat was de uitkomst. In slechts 8% van de gevallen werd gebruik gemaakt van haringen., Een meerderheid van de implantaten waren niet verpakt, maar, van degenen die waren, donor sclera was het meest gebruikte verpakkingsmateriaal.

postoperatieve behandeling

patiënten worden doorgaans gepatched gedurende een korte periode postoperatief en geïnstrueerd om één week na de procedure terug te keren naar de kliniek. Voorschriften worden gegeven voor analgetica en anti-emetica. Sommige chirurgen kiezen er ook voor om profylactische antibiotica voor te schrijven, hoewel er geen bewijs is dat antibiotica het risico op implantaatinfectie verminderen.,

zodra de conjunctiva sluiting genezen is, over het algemeen ongeveer 4-8 weken postoperatief, worden patiënten doorverwezen naar een ocularist voor het aanbrengen van een oculaire prothese. Patiënten hebben regelmatige follow-up nodig met zowel een oculoplastisch chirurg als een ocularist om de gezondheid van hun socket te behouden.

complicaties

complicaties van een enucleatie zijn:

intraoperatief:

---