Ernstige pneumonie bij ouderen: risico ‘ s, behandeling en preventie
behandeling
de etiologie van pneumonie kan niet worden voorspeld op basis van standaard klinische, laboratorium-of radiografische gegevens. De “klassieke” klinische presentaties zoals het uitpuilende spleetteken van Klebsiella pneumoniae, de hyponatriëmie geassocieerd met Legionella-infectie, en de “atypische” presentatie van mycoplasma-geïnduceerde pneumonie zijn noch gevoelig noch specifiek genoeg om de diagnose van een opzwepende microbiële ziekteverwekker mogelijk te maken., Onlangs heeft de American Thoracic Society praktijkrichtlijnen gepubliceerd voor het beheer van zowel community-acquired als hospital-acquired pneumonia. Deze richtlijnen suggereren evaluatie, therapie en onderzoek van longontsteking patiënten op basis van patiënt specifieke risicofactoren, leeftijd en plaats van de behandeling.
bij oudere poliklinische patiënten (> 60 jaar) zijn de waarschijnlijke veroorzakende organismen s pneumoniae, respiratoire virussen en Haemophilus influenzae (vooral bij rokers)., Aërobe gramnegatieve bacillen met inbegrip van P aeruginosa komen steeds vaker voor als oorzaak van longontsteking in de gemeenschap. S aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella species, Mycobacterium tuberculosis, en de endemische schimmels moeten ook worden overwogen, vooral in gecompromitteerde gastheren., Op basis van dit waarschijnlijke spectrum van opwekkende pathogenen worden de volgende antibiotica aanbevolen: een cefalosporine van de tweede generatie, een bèta-lactam/bèta-lactamaseremmer, of trimethoprim-sulfamethoxazol, met of zonder toevoeging van een macrolide-of chinolonantibioticum ter dekking van de zogenaamde atypische pathogenen (tabel I).
recente rapporten suggereren dat meer dan 50% van de buiten de gemeenschap verworven pneumonie optreedt bij personen met een verminderde gastheerafweer. Ongeveer 10% van alle AIDS-gevallen manifesteert zich bij ouderen., Daarom moet Pneumocystis carinii pneumonie (PCP) ook worden opgenomen in het klinisch verschil.
bij ernstig zieke ouderen, patiënten die ziekenhuisopname nodig hebben en een significante comorbide medische aandoening hebben, zijn infecties vaak polymicrobieel en vaak opwekkende pathogenen zijn onder andere s pneumoniae, h influenzae, aërobe gramnegatieve bacillen, Legionella soorten en s aureus. Chlamydia pneumoniae met M pneumoniae zijn in toenemende mate geïdentificeerd als causatief bij bejaarde gehospitaliseerde patiënten met longontsteking (Fig. 2)., De aanbevolen therapie bij deze patiëntenpopulatie bestaat uit een cefalosporine van de tweede of derde generatie of een bètalactam/bètalactamaseremmer, opnieuw met of zonder toevoeging van een macrolide-of chinolonantibioticum (tabel II).
microbiologische diagnose van buiten de gemeenschap verworven pneumonie in 71% van de gevallen met een etiologie gedocumenteerd door sputumcultuur. Aangepast van Neill AM, Martin IR, Weir R, et al: Community-acquired pneumonia: etiology and useful of severity criteria on admission. Thorax 51: 1010-1016, 1996.,
als de patiënt een ernstige buiten de gemeenschap verworven pneumonie heeft (tabel III), s pneumoniae, Legionellasoorten, aerobe gramnegatieve bacillen (vooral p aeruginosa bij chronische longziekte) en M pneumoniae (Fig. 3) veroorzaken waarschijnlijk ziekteverwekkers. De behandeling moet bestaan uit een macrolide of quinolon en een cefalosporine van de derde generatie met anti-pseudomonale activiteit of een ander anti-pseudomonaal middel, zoals imipenem/cilastatine, meropenem of ciprofloxacine (tabel IV)., De incidentie van door P aeruginosa geïnduceerde ernstige gemeenschap-verworven pneumonie was wel 10%, maar komt waarschijnlijk voornamelijk voor bij patiënten met structurele longziekte zoals bronchiëctase.
pathogenen bij patiënten met ernstige buiten de gemeenschap verworven pneumonie.