parálisis del nervio troclear
localización de las parálisis del nervio troclear
aunque la parálisis del nervio troclear representa la mayoría de los casos de estrabismo vertical adquirido, las parálisis del nervio troclear son menos comúnmente reconocidas que las parálisis del nervio oculomotor o abducente. Una lesión que compromete el núcleo troclear o sus fascículos puede resultar en paresia contralateral del músculo oblicuo superior., La parálisis oblicua superior Unilateral o bilateral puede ocurrir con etiologías no traumáticas que incluyen aplasia nuclear, accidente cerebrovascular mesencefálico, tumor, malformación arteriovenosa y desmielinización. La mayoría de las lesiones mesencefálicas que causan parálisis del nervio troclear traicionan su presencia al causar daño a las estructuras vecinas., Por ejemplo, las lesiones unilaterales que involucran el cuarto núcleo del nervio o sus fascículos antes de la decusación en el velo medular anterior y las fibras simpáticas adyacentes pueden producir un síndrome de Horner ipsilateral (caída del párpado (ptosis) y una pupila pequeña (miosis)) y paresia oblicua superior contralateral. La extensión Ventrolateral de una lesión al pedúnculo cerebeloso superior puede producir dismetria ipsilateral y ataxia truncal.,
en niños y adultos, las anomalías congénitas y el trauma son las causas más comunes de parálisis aislada unilateral o bilateral del nervio troclear en las que se puede determinar una etiología. Su curso alrededor del mesencéfalo, cerca del borde de la tienda, hace de este nervio particularmente vulnerables, y un golpe en la frente provocará un contracoup contusión de uno o ambos cuarto nervios por empujar el nervio contra la rigidez de la tienda. El traumatismo craneal frontal severo puede causar parálisis bilateral del cuarto nervio, probablemente debido a la contusión del velo medular anterior., Las parálisis del nervio troclear Bilateral pueden ser un signo del síndrome del mesencéfalo dorsal, con lesiones que afectan ambos nervios cerca del velo medular anterior.
la neuropatía isquémica causada por diabetes u otras vasculopatías puede afectar cualquier segmento del nervio troclear. En el espacio subaracnoideo, se puede presentar parálisis aislada del cuarto nervio. Con otras lesiones, la localización precisa depende del daño hecho a las estructuras vecinas., A medida que el nervio corre anterolateralmente alrededor del mesencéfalo, la afectación del pedúnculo cerebeloso superior antes de la decusación puede manifestarse por signos cerebelosos ipsilaterales. Una hemiparesia contralateral, que afecta predominantemente a la pierna, localizaría la lesión más anteriormente donde el nervio se balancea alrededor del pedúnculo cerebral. Dentro del espacio subaracnoideo, el nervio también puede ser lesionado por procedimientos neuroquirúrgicos y es probablemente aquí donde la lesión nerviosa ocurre después de la punción lumbar o la anestesia espinal., Los tumores del nervio troclear, especialmente los schwannomas, también pueden causar parálisis aislada del nervio troclear.
Las lesiones en el seno cavernoso o fisura orbital superior pueden involucrar todos los nervios motores oculares y la rama oftálmica del nervio trigémino con dolor retroorbital posterior en el lado afectado. Aunque los procesos orbitales pueden dañar el nervio troclear, más a menudo el daño directo al músculo oblicuo superior o troclea es responsable de la diplopía vertical con una lesión orbital. Trauma, tumor u otros procesos infiltrativos son las etiologías habituales.,
En raras ocasiones, la miastenia grave puede presentarse con debilidad oblicua superior aislada que simula una lesión del nervio troclear. La oftalmopatía tiroidea puede presentarse con lo que parece ser una paresia oblicua superior unilateral (probablemente causada por un proceso restrictivo del músculo recto inferior opuesto).
la afectación del nervio troclear debe buscarse siempre en presencia de parálisis del tercer nervio. En este caso, la debilidad de la aducción evita que el músculo oblicuo superior deprima el ojo., Sin embargo, si el músculo oblicuo superior es funcional, intuye el ojo cuando se le pide al paciente que mire hacia abajo. Esta intorsión ocular es sutil y se nota mejor observando el movimiento de un vaso conjuntival ubicado horizontalmente.
La Mioquimia del músculo oblicuo superior, un microtremor rotatorio uniocular, puede causar episodios de oscilopsia vertical, diplopía brillante o transitoria. Esta afección suele ser benigna. Puede seguir una parálisis oblicua superior y tiene una historia natural de remisiones y recaídas espontáneas recurrentes., La mioquimia puede ocurrir en la posición primaria o ser inducida por movimientos hacia o lejos de la dirección de acción del músculo oblicuo superior. La mioquimia oblicua Superior rara vez puede ser una manifestación aislada de la enfermedad tectal. La mioquimia oblicua Superior también se ha descrito con intoxicación por plomo y adrenoleucodistrofia. La compresión Neurovascular del nervio troclear en la zona de salida de la raíz puede ser responsable de muchos casos de mioquimia oblicua superior., Este trastorno monocular tiene componentes fásicos y tónicos y se cree que se debe a una disfunción restringida a la unidad motora oblicua superior, tal vez descarga espontánea de neuronas motoras trocleares que han sufrido cambios regenerativos.