Fleischner Society Guideline Update 2017: Management of Solid Pulmonary Nodules
Updated 2017 Fleischner Society guidelines adviseert een minder intensieve aanpak van de behandeling van de meeste kleine pulmonale nodules die incidenteel zijn ontdekt op CT-scans. De Fleischner Society beveelt nu aan dat vaste knobbeltjes met een diameter van 6 mm of minder bij volwassenen met een laag risico >35 jaar in het algemeen geen verdere follow-up nodig hebben. Bij patiënten met een hoger risico moet een follow-up CT-scan als optioneel worden beschouwd., De aanbevelingen zijn ook van toepassing als er meerdere vaste pulmonale knobbeltjes ≤6 mm aanwezig zijn.
eerdere richtlijnen van de Fleischner Society hadden geadviseerd geen follow-up te geven bij vaste knobbeltjes ≤4 mm bij patiënten met een laag risico, en één enkele follow-up CT-scan in 12 maanden bij patiënten met een hoog risico met vaste knobbeltjes ≤4 mm.
de verandering lijkt misschien niet veel. Maar de nieuwe richtlijnen moeten elimineren duizenden onnodige follow-up CT-scans uitgevoerd elk jaar in de ongeveer 1,5 miljoen mensen in de VS met pulmonale knobbeltjes, de overgrote meerderheid van die onschadelijk., Aangezien CT-scanning zelden kanker kan veroorzaken, kunnen de bijgewerkte richtlijnen een paar kankergevallen voorkomen die door CT-scanning zouden worden veroorzaakt. (Ter referentie, het cumulatieve risico op kanker veroorzaakt door longkankeronderzoek gedurende 10 jaar met een lage dosis CT is geschat op 1 op 2000.)
Het gemiddelde risico op kanker in vaste knobbeltjes ≤6 mm is geschat op minder dan 1%, zelfs bij zware rokers, en het risico bij niet-rokers kan lager zijn dan 0,15%, of <1 op 6.600.,
De Fleischner Society beschouwt patiënten als een hoog risico als zij een significante voorgeschiedenis van roken of andere bekende risicofactoren hebben (zie hieronder), en een laag risico als zij deze factoren niet hebben. Belangrijk is dat de kenmerken van zowel de knobbel als de patiënt bijdragen aan de risicobeoordeling.
voor 6-8 mm knobbeltjes, derde CT optioneel bij patiënten met een laag risico
voor vaste knobbeltjes met een diameter van 6-8 mm wordt slechts een enkele follow-up CT op de borst na 6-12 maanden geadviseerd, met een derde CT-scan na 18-24 maanden om”overwogen” te worden., Eerdere edities van de richtlijnen adviseerden de derde CT-scan als standaard. Patiënten met een hoog risico wordt nog steeds geadviseerd om een CT-scan te ondergaan op 18-24 maanden als de knobbeltjes onveranderd zijn op 6-12 maanden.
wat betekent” Optional CT “of” Consider CT”?
De herziene richtlijnen waarschuwen dat
hoewel het risico op kanker in knobbeltjes kleiner dan 6 mm aanzienlijk minder dan 1% is, zelfs bij patiënten met een hoog risico …, verdachte morfologie, bovenste kwab locatie, of beide kan het risico op kanker te verhogen in de 1% -5% bereik; daarom, follow-up na 12 maanden kan worden overwogen, afhankelijk van comorbiditeit en patiëntenvoorkeuren.
Scanning eerder dan 12 maanden wordt afgeraden, omdat
dergelijke kleine knobbeltjes, indien kwaadaardig, zelden in stadium over 12 maanden opschuiven, terwijl een kortdurend follow-up onderzoek dat geen duidelijke verandering laat zien valse geruststelling kan bieden.,”
langer Interval geadviseerd tussen Scans voor hoogrisicopatiënten
voor hoogrisicopatiënten met vaste knobbeltjes van 6-8 mm adviseerden eerdere richtlijnen een follow-up CT-scan na 3-6 maanden; een interval van 6-12 maanden wordt nu geadviseerd. De redenering is vergelijkbaar met de vorige sectie (kleinere knobbeltjes hebben de neiging om langzamer te groeien); scannen te vroeg kan valse geruststelling bieden in het interval voor de volgende scan.
hoe zit het met Subsolide knobbeltjes?,
Subsolide knobbeltjes en part-solid knobbeltjes kunnen langzaam groeien en vereisen extra waakzaamheid door artsen. De behandeling van subsolide en gemalen glazen pulmonale knobbeltjes wordt hier besproken.
wat te doen met meerdere vaste knobbeltjes
De aanbevolen follow-up voor meerdere vaste pulmonale knobbeltjes <6 mm in diameter is hetzelfde als voor enkele knobbeltjes <6 mm: geen follow-up aanbevolen voor patiënten met een laag risico; optionele CT op de borst in 12 maanden voor een hoger risico patiënten.,
bij meerdere knobbeltjes van 6-8 mm wordt aan alle patiënten (met een laag of hoog risico) geadviseerd om binnen 3-6 maanden een follow – up CT op de borst te krijgen. Patiënten met een hoog risico wordt geadviseerd om een andere thorax CT ondergaan op 18-24 maanden, terwijl men moet worden “overwogen” op 18-24 maanden voor patiënten met een laag risico. De meest verdacht ogende knobbeltje moet leiden management en risico stratificatie.
pulmonale knobbeltjes: Wie is laag risico, Wie is hoog risico?,
De Fleischner Society adviseert dat artsen risico ‘ s toewijzen aan de door het American College of Chest Physicians (ACCP) voorgestelde categorieën:
laag risico, dat overeenkomt met een geschat risico op kanker van minder dan 5%, wordt geassocieerd met jonge leeftijd, minder roken, kleinere knobbelgrootte, regelmatige marges en locatie in een ander gebied dan de bovenste kwab.
om een hoog risico in te schatten, raden we aan de ACCP-categorieën intermediair risico (5% -65% risico) en hoog risico (>65% risico) te combineren., Hoog-risicofactoren zijn onder meer oudere leeftijd, zwaar roken, Grotere knobbelgrootte, onregelmatige of spiculated marges, en bovenste lob locatie. Personen met een gemiddeld risico delen zowel hoge – als lage-risico kenmerken.
Het is onduidelijk waarom “laag risico” wordt beschreven als minder dan 5% kankerrisico in deze sectie, terwijl de Fleischner Society een laag risico lijkt te beschouwen als <1% elders in haar richtlijnen. Veel patiënten zouden waarschijnlijk een 1 op 20 kans op kanker (=5%) als onaangenaam hoog beschouwen.,
Fleischner Society Pulmonary Nodule Guidelines: Limitations
De Fleischner Society is een internationale, multidisciplinaire samenwerking die voornamelijk gewijd is aan de radiografische diagnose van ziekten van de borst. Hun richtlijnen voor de radiografische behandeling van toevallig ontdekte pulmonale knobbeltjes hebben de standaard van de zorg gedefinieerd.
zoals met elke benadering van geneeskunde (algoritmisch of geïndividualiseerd), bevatten de richtlijnen van de Fleischner Society ingebedde waardeoordelen., De belangrijkste hiervan is dat wanneer het risico op kanker wordt geschat op minder dan 1%, het ethisch is om geen extra tests aan te bieden. Toegepast op populaties, dit accepteert een klein aantal gemiste kankers, in het voordeel van het sparen van duizenden mensen van nutteloze of (zelden) schadelijke scannen.
de richtlijnen van de Fleischner Society zijn nooit prospectief gevalideerd., Hun gezag vloeit voort uit consensus van deskundigen over het bestaande onderzoek naar de natuurlijke progressie van kleine pulmonale knobbeltjes, evenals de imprimatur van zowel de Radiological Society of North America en het American College of Chest Physicians. De richtlijnen ” werkelijke prestatiekenmerken in grote populaties in de echte wereld-gevoeligheid , specificiteit, het percentage valse negatieven (gemiste kankerdiagnoses), of complicaties als gevolg van vals-positieve scans-zijn onbekend.,
bekijk de nieuwe Fleischner Society Guidelines Table op de RSNA website
Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Gepubliceerd voorafgaand aan de gedrukte versie.