Geef pluggen een kans
in bijna 40 jaar van het implanteren van punctale pluggen voor droge ogen (DED) en andere aandoeningen aan het oogoppervlak, zijn de attitudes ten opzichte van de apparaten gewankeld van extreme populariteit tot wijdverspreide afstoting. Toen we 10 jaar geleden punctale occlusie voor het laatst behandelden, was de beoordeling van de literatuur—en die van ons—gemengd., Hoewel we uiteindelijk pleitten voor een verstandig gebruik van punctale pluggen, was het vooral voor die patiënten met matige tot ernstige DED die niet voldoende reageerden op smering therapie en lokale immunomodulatoren, zoals Restase (cyclosporine A 0,05%, Allergan).,
we herhaalden het rapport van de disfunctionele Traansyndroom studiegroep, die concludeerde dat “punctale pluggen kunnen leiden tot retentie van pro-inflammatoire traancomponenten op het oculaire oppervlak en schade aan het oculaire oppervlak kunnen versterken, het ziekteproces versnellen en meer ongemak voor de patiënt veroorzaken,” en om “de inflammatoire aandoening te behandelen vóór verstopping van de traanafvoer met punctale pluggen.,”1 bovendien weerspiegelden onze meningen die van de meest uitgebreide beoordeling van DED en management op dat moment, het verslag van de Tear Film en Ocular Surface Society’ s International Dry Eye Workshop (DEWS).2
zoals David Sackett, aangekondigd als de vader van evidence-based medicine, ooit beroemde zei: “de helft van wat je leert op de medische school zal worden aangetoond dat ofwel dood verkeerd of verouderd binnen vijf jaar na uw afstuderen; het probleem is dat niemand je kan vertellen welke helft.,”Hoewel we graag geloven dat onze gevormde meningen spot-on en shatter-resistent zijn, bewijzen tijd en aanvullende studie ons vaak onjuist te zijn. Het kan best een nederige ervaring zijn om jaren later je eigen werk te lezen en je te realiseren dat je het er niet mee eens bent.
punctale pluggen zoals deze kunnen gebruikt worden bij een breder scala van patiënten vandaag de dag dan tien jaar geleden. Klik op de afbeelding om te vergroten.
nieuwe bevindingen
in het recente TFOS DEWS II-rapport hebben de auteurs de kwestie van ontsteking en punctale occlusie opnieuw behandeld., “Het gebruik van punctale occlusie in de aanwezigheid van oculaire oppervlakte ontsteking is controversieel, omdat, theoretisch, occlusie van scheur uitstroom zou kunnen verlengen de aanwezigheid van pro-inflammatoire cytokines op het oculaire oppervlak,” het leest. “Echter, een recente studie toont aan dat punctale occlusie bij 29 personen met matige DED gedurende drie weken resulteerde in verminderde corneale fluoresceïne kleuring en symptoom scores, zonder verhoging van cytokine of matrix metalloproteinase-9 niveaus, vragen of cytokine niveaus zou noodzakelijkerwijs verheffen met punctale occlusie over korte perioden van gebruik.,”3
De referentiestudie, waarin meer dan 400 traaneiwitten werden geanalyseerd van proefpersonen met matige DED, toonde ook aan dat sommige diagnostische kenmerken voorspellend waren voor groter succes met punctale occlusie.4,5 in het algemeen bleken patiënten met een lagere Schirmer-testscore bij aanvang een gunstiger traaneiwitrespons te hebben dan patiënten met hogere scores vóór het inbrengen van de plug.5
in een ander recent onderzoek werden ook subjectieve en objectieve metingen onderzocht voor en na punctale plug insertie bij 45 patiënten met een waterige deficiënte droge oogziekte.,6 onderzoekers vonden dat de introductie van punctale pluggen resulteerde in een statistisch significante verbetering van: (1) Gemiddelde symptoomscore (gemeten aan de hand van de oculaire Oppervlakteziekte Index); (2) Gemiddelde traanvolume (gemeten aan de hand van de Schirmer ‘ s test); (3) gemiddelde traanafbrekingstijd van fluoresceïne; (4) patroon van corneale fluoresceïne kleuring; (5) corneale gevoeligheid; en (6) conjunctivale impressie cytologische kenmerken.6 Er was ook een afname in de afhankelijkheid van kunstmatig traangebruik bij proefpersonen.,6 dus duidelijk, nieuwer bewijs suggereert dat punctale occlusie duidelijk voordeel kan bieden aan patiënten met DED, zowel met betrekking tot klinische tekenen en symptomen, evenals scheuren chemie samenstelling. Het Management en therapie Subcomité van TFOS DEWS II bepaalde dat punctale occlusie kan worden geïndiceerd in “elke aandoening die baat zou hebben bij waterige retentie op het oculaire oppervlak” (Tabel 1).3
Tabel 1., TFOS DEWS II indicaties voor punctale Occlusietherapie 3
- symptomatische slijtage van contactlens
- droog oog gerelateerd aan refractieve chirurgie
- Waterdeficiënt droog oog secundair aan systemische ziekte (bijv. syndroom van Sjögren)
- droog oog geassocieerd met een snelle traanbreuktijd
- systemische geneesmiddelen die de traanproductie verminderen (bijv.,
- lidverlamming of sluitingsafwijkingen
- superieure limbische keratoconjunctivitis
- onregelmatigheden in het hoornvlies of littekenvorming die de scheurstabiliteit beïnvloeden
- toxische epitheliopathie
verbeterde versnelling
Eén aspect van punctale occlusie dat in het DEWS II-rapport niet grondig werd behandeld, was dat van het ontwerp en het materiaal van de stekker, met name wat betreft naar resorbeerbare intracanaliculaire pluggen. De vroegste absorbeerbare of” tijdelijke ” pluggen bestonden uitsluitend uit collageen., Deze kunnen twee tot tien dagen na implantatie duren, afhankelijk van de grootte van de plug en de individuele patiënt.7 dergelijke stekkers zijn ideaal voor het beheren van tijdelijke problemen met het oppervlak en zijn diagnostisch nuttig omdat ze helpen bepalen of punctale occlusie en lange termijn stekkers goed worden verdragen.
absorbeerbare pluggen op lange termijn zijn samengesteld uit synthetische polymeren die langzamer oplossen dan collageen en die twee tot zes maanden duren., Materialen die bij de vervaardiging van deze pluggen worden gebruikt, zijn glycolzuur/ trimethyleencarbonaat-copolymeer, PCL (Δ-caprolacton/l-lactide-copolymeer) en polydioxanon.7 hoewel veel van deze producten in de Verenigde Staten in de handel verkrijgbaar zijn, is er in de peer-reviewed literatuur vrijwel geen onderzoek gedaan naar deze hulpmiddelen. Het belangrijkste voordeel van dit ontwerp blijkt het volledige gebrek aan cap irritatie die kan worden ervaren met siliconen punctale pluggen., Bovendien, aangezien het materiaal volledig oplost over enkele maanden, is de veronderstelde kans op secundaire infectie en ontsteking laag.
een ander aspect van punctale occlusie dat vaak over het hoofd wordt gezien, is het gebruik van geperforeerde punctale pluggen, soms aangeduid als “partiële occluders” of “stroomregelaars.”Hun ontwerp omvat een open binnenkanaal dat 0,2 mm tot 0,3 mm smaller is dan de asbreedte van de plug.,8 de primaire indicatie voor het gebruik van een geperforeerde plug is epiphora, of het nu voorkomt na het inbrengen van een conventionele plug of geassocieerd met verworven punctale stenose.
klinische studies tonen aan dat het gebruik van deze hulpmiddelen epiphora elimineert bij 84% van de patiënten.9-11 factoren die succes kunnen beperken zijn onder meer de aanwezigheid van onbeheerde blefaritis en verhoogde leeftijd van de patiënt, die kunnen worden geassocieerd met ernstigere horizontale deksel laxiteit en slechte deksel-globe apposition.,
praktiserende optometristen kunnen nog steeds terughoudend zijn om punctale pluggen toe te passen bij patiënten met oculaire oppervlakteziekte, behalve in ernstige gevallen waarin alle andere behandelingen hebben gefaald. Ons huidige begrip geeft echter aan dat deze filosofie achterhaald is. Samen met veel nieuwe en opwindende therapieën die we in 2018 hebben, blijft traanbehoud een belangrijke stap in het beheer van onze droge oogpatiënten. Punctale pluggen verdienen een tweede kans.Disclosure: Dr. Kabat is consultant / adviseur voor Lacrivera en Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Disfunctionele traansyndroom studiegroep. Disfunctionele traan syndroom: een delphi benadering van de behandeling aanbevelingen. Hoornvlies. 2006;25(8):900-7.
2. Management and therapy of dry eye disease: rapport van het Management and Therapy Subcomité van de International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management en therapie verslag. Ocul Surf. 2017 Jul; 15 (3): 575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Effecten van punctale occlusie op klinische tekenen en symptomen en op traancytokinespiegels bij patiënten met een droog oog., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Effecten van punctale occlusie op globale traaneiwitten bij patiënten met droge ogen. Ocul Surf. 2017 okt; 15 (4): 736-741.
6. Said AM, Farag ME, Abdulla TM, et al. Gevoeligheid van het hoornvlies, gezondheid van het oculair oppervlak en stabiliteit van de traanfilm na behandeling met punctale stekkers van waterige deficiënte droge ogen. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. geperforeerde punctale plug bij de behandeling van gedeeltelijke punctale stenose. Optometrie. 2003 Aug; 74 (8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. succespercentage op lange termijn van geperforeerde punctale pluggen in de behandeling van verworven punctale stenose. Ophthal Plast Reinstr Sur. 2008; 24(5): 399-402.
10. Chang M, Ahn SE, Baek S. het effect van geperforeerde punctale pluggen in de behandeling van verworven punctale stenose. J Craniofac Sur. 2013; 24 (5):1628-30.
11. Ozgur OR, Akcay L, Tutas N, Karadag O. behandeling van verworven punctale stenose met geperforeerde punctale pluggen. Saudi J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.