Het verkennen van de interface tussen psychose en depressie: klinische implicaties
patiënten vertonen vaak zowel depressieve als psychotische symptomen, wat de diagnose en behandeling kan compliceren. Hoewel er duidelijke verschillen zijn tussen gevoelens van depressie en bijbehorende neurovegetatieve symptomen, en de hallucinaties en wanen van psychose, is er accumulerend bewijs van gedeelde oorzaken. Er is ook toenemende overlap in de medicijnen die worden gebruikt om deze symptomen te behandelen.,
Dit artikel bespreekt het onderscheid tussen depressieve en psychotische symptoomdomeinen, actuele kennis over de etiologie en Neurobiologie van depressie en psychose, en hoe deze kennis de behandeling van patiënten met kenmerken van beide kan informeren.
Achtergrond
de comorbiditeit tussen stemming en psychotische symptomen is ten minste bekend sinds de tweede eeuw, toen Galen opmerkte dat patiënten met depressie ook waanvoorstellingen kunnen hebben.1 in de psychiatrie is echter een voortdurende discussie gaande over de diagnostische classificatie van psychotische en stemmingsstoornissen.,2 Tijdens de 19e eeuw, Emil Kraepelin en anderen voorkeur aan een aparte categorie voor schizofrenie en psychotische stoornissen met een stemmingscomponent, zoals bipolaire stoornis.3 Deze aanpak is grotendeels gehandhaafd in DSM-5. Als gevolg hiervan worden depressieve en psychotische symptomen meestal beschouwd als afzonderlijke entiteiten met verschillende oorzaken.
differentiële diagnose
klinisch berust de differentiële diagnose voornamelijk op het tijdstip, de progressie en de overlapping van psychotische versus depressieve symptomen., Patiënten met schizoaffectieve stoornis hebben psychotische symptomen die aanhouden met en zonder stemmingsstoornissen. Bij depressie met psychotische kenmerken hebben patiënten over het algemeen een voorgeschiedenis van eerdere depressieve episodes, en de huidige episode begint met klassieke depressie die na verloop van tijd verergert, op welk punt psychotische symptomen ontstaan. Omgekeerd kunnen patiënten met primaire psychotische ziekten zoals schizofrenie depressief worden wanneer ze zich de slechte prognose, functieverlies en afhankelijkheid van zorgverleners realiseren-net als bij elke chronische medische aandoening., Een dergelijke reactieve depressie bij schizofrenie is waarschijnlijker wanneer een psychotische episode is verdwenen en de patiënt inzicht heeft in zijn of haar toestand.
patiënten die aanvankelijk een klassieke depressie hebben, kunnen psychotische symptomen ontwikkelen, meestal wanneer de depressie ernstig is. Deze psychotische symptomen zijn vaak een extreme uitbreiding van hun negatieve gedachten en lage stemming, maar soms kunnen er meer bizarre wanen en hallucinaties die lijken losgekoppeld met hun gemoedstoestand., Gemeenschappelijke stemming congruente wanen omvatten onrealistisch hopeloze perspectieven over concrete stressoren, zoals echtscheiding, verlies van baan, of de dood van een geliefde. Patiënten kunnen het gevoel hebben dat ze nooit in staat zullen zijn om een andere partner aan te trekken, een andere baan te vinden, of verdriet te overwinnen. Andere patiënten ontwikkelen somatische wanen of hallucinaties dat er een slechte geur afkomstig is van hun lichaam als gevolg van een terminale ziekte of dat er een ander ernstig medisch probleem is dat niet gediagnosticeerd blijft., Patiënten kunnen ook irrationele angsten of vervolgende paranoia ervaren, tot het punt waar ze de behoefte voelen om zichzelf te bewapenen of maatregelen te nemen om te voorkomen dat wordt gevolgd.
psychotische symptomen bij schizofrenie of andere primaire psychotische stoornissen zoals waanstoornissen kunnen subjectief verschillen van die bij psychotische depressie. De klassieke beschrijving van wanen bij schizofrenie door Schneider4 vangt de thema ‘ s van externe controle door gedachtecontrole, invoeging en terugtrekking., Moderne manifestaties van dezelfde thema ‘ s kunnen wanen over microchips geïmplanteerd in de tanden of schedel die worden gebruikt door de overheid of wetenschappers om de patiënt te controleren omvatten. Patiënten kunnen ook waanvoorstellingen angsten over elektronische tracking-apparaten in hun auto of thuis en kunnen voelen dat hun lichaam bewegingen worden ook gecontroleerd door een externe agent. Auditieve hallucinaties bij schizofrenie zijn bijna altijd van menselijke stemmen die de waanvoorstellingen herhalen, vaak opmerkingen over de patiënt die wijzen op constante surveillance.,De diagnose van de oorzaak van depressieve symptomen bij schizofrenie wordt gecompliceerd door verschillende factoren. De eerste is dat depressie negatieve symptomen van schizofrenie kan nabootsen: anhedonie, lage motivatie, sociale terugtrekking, en platte invloed. Bovendien, antipsychotische medicijnen, door het blokkeren van dopamine D2 receptoren, sterk remmen dopamine signaleren aan de nucleus accumbens, een van de belangrijkste structuren in de beloning weg., Antipsychotische medicijnen kunnen daardoor motivatie sap en reacties op belonende stimuli verminderen en gedrag genereren dat klinisch niet te onderscheiden is van een primaire depressieve stoornis.
behandelingsbeslissingen
de vraag wat depressieve en psychotische symptomen veroorzaakt is klinisch relevant voor de keuze van de behandeling. De oorzaak van symptomen is over het algemeen geen diagnostisch criterium in de DSM, en deze benadering heeft onbedoeld het denken over psychiatrische ziekteetiologie verduisterd., De traditionele opvatting is dat er verschillende oorzaken zijn voor psychotische en depressieve symptomen, wat consistent is met het idee dat ze aan de tegenovergestelde uiteinden van een spectrum bestaan. In dit spectrum model, depressie of bipolaire stoornis met psychotische kenmerken kan worden gezien als in het midden, waar de 2 symptoom domeinen overlappen. Patiënten met zowel psychotische als depressieve symptomen hebben daarom de ongelukkige co-optreden van 2 verschillende ziekte processen, en dus moeten er individuele behandelingen gericht op elke symptoom cluster.,
een andere visie is dat psychose een manifestatie is van een ernstigere vorm van ziekte, met depressie aan het mildere eind van een spectrum van ernst in plaats van etiologie. In dit tweede kader worden de oorzaken van depressieve en psychotische symptomen gedeeld en hangt de klinische presentatie af van de ernst van de ziekte bij een bepaalde patiënt. Postpartumdepressie en psychose zijn een goed voorbeeld van dit paradigma, omdat de oorsprong of tenminste trigger voor de psychiatrische symptomen duidelijk gerelateerd is aan de bevalling en de daarmee gepaard gaande veranderingen in hormonale omgeving., Aldus, zouden de behandelingen voor beide symptoomclusters gelijkaardig moeten zijn, verschillend slechts in agressievere behandeling wanneer psychose aanwezig is.
klinische manifestaties
hoewel de klinische manifestaties van depressie en psychose vrij verschillend lijken, is er bewijs van aanzienlijke overlapping in de etiologie. De erfelijkheid van schizofrenie wordt geschat op 70 tot 80 procent, waardoor het een van de meest genetisch beïnvloede psychiatrische stoornissen is-en zelfs van elke vorm van ziekte., De relatieve bijdrage van genetische factoren aan depressie is vrij laag in vergelijking met schizofrenie, met erfelijkheid in het bereik van 30%.6 ondanks grote verschillen in erfelijkheid, is er aanzienlijke overlap in genetische gevoeligheid voor belangrijke psychische stoornissen, met inbegrip van depressie, schizofrenie, bipolaire stoornis, ADHD, en autismespectrumstoornissen.Naast genetisch epidemiologisch bewijs voor overlappende oorzaken van zowel stemmingsstoornissen als psychotische stoornissen, zijn er ook voorbeelden waarin zeldzame genetische varianten beide soorten symptomen veroorzaken., Het DISC1-gen (disrupted-in-schizophrenia 1) werd oorspronkelijk ontdekt in een unieke Schotse familie met een hoog percentage geestesziekten veroorzaakt door een chromosomale translocatie die het disc1-gen doorsnijdt.8 familieleden met de mutatie hebben een verscheidenheid aan diagnoses variërend van schizofrenie tot bipolaire stoornis en depressie. De dierlijke modellen met DISC1 en andere veranderingen stellen voor dat de interactie van het gen-milieu en de genetische achtergrond gedragsfenotype kunnen moduleren, die ook in mensen het geval kan zijn.,9-11 deze voorbeelden tonen aan dat één enkele genetische oorzaak in een verscheidenheid van klinische presentaties kan resulteren die verschillende kenmerkende etiketten hebben.
receptorsystemen die traditioneel voornamelijk geassocieerd worden met psychose of cognitie, zoals respectievelijk het dopamine-en glutamaatsysteem, spelen ook een rol bij het reguleren van de stemming. Het kalmerende bupropion remt de synaptische heropname van zowel noradrenaline (als klassieke tricyclische antidepressiva) als dopamine., De eiwitinteractie met de dopamine D2 receptor kan depressie-gerelateerd gedrag in dierlijke modellen regelen en is een veelbelovend doel voor nieuwe kalmerende drugontwikkeling.10,12 de rol van glutamaat bij het reguleren van de stemming wordt duidelijk aangetoond door de ontdekking van de snelle antidepressieve effecten van ketamine, een veterinair en Pediatrisch verdovingsmiddel dat ook recreatief wordt gebruikt als hallucinogeen en dance party drug., Hoewel de verdovingsmiddelen en hallucinogene gevolgen van ketamine aan de blokkade van NMDA-glutamaatreceptoren zijn toegeschreven, stelt recent onderzoek voor dat de kalmerende gevolgen NMDA-onafhankelijk zijn en in plaats daarvan door metabotropic glutamaatreceptoren kunnen worden bemiddeld.In het besef dat de huidige antidepressiva en antipsychotica symptomatische behandelingen zijn en dat er overlapping is in de oorzaken van depressie en schizofrenie, is een specifiek Diagnostisch etiket niet cruciaal voor een optimale behandeling., In plaats daarvan, een meer pragmatische focus is om de eenvoudigste medicatie regime dat therapeutische effecten zal maximaliseren en negatieve effecten te minimaliseren selecteren. Zoals altijd, is het minimaliseren van het aantal gelijktijdig voorgeschreven medicijnen waarschijnlijk optimaal omdat het aantal en de complexiteit van geneesmiddelinteracties exponentieel toenemen met extra medicijnen.
behandelingsstrategieën
zowel antidepressiva als antipsychotica kunnen worden gebruikt om comorbide depressieve en psychotische symptomen te behandelen; monotherapie met een geneesmiddel met dubbele werkzaamheid voor beide soorten symptomen kan echter ook worden geprobeerd., Verschillende medicijnen oorspronkelijk ontwikkeld en op de markt gebracht als antipsychotica zijn nu goedgekeurd door de FDA als augmentatie behandelingen voor refractaire depressie. Deze trend begon met quetiapine en omvat nu andere atypische antipsychotica, zoals aripiprazol, en een gecombineerde olanzapine/fluoxetine formulering. Hoewel het gebruik van antipsychotica om de behandeling met antidepressiva te versterken relatief nieuw is, is de farmacologische overlap in werkzaamheid niet nieuw. Amoxapine is een oude heterocyclische verbinding die zowel antidepressieve als antipsychotische eigenschappen heeft.,
de antipsychotica die momenteel zijn goedgekeurd voor augmentatiebehandeling van depressie zijn een voor de hand liggende keuze bij psychotische depressie. Quetiapine heeft echter een vrij lage affiniteit voor de D2-receptor en aripiprazol is geen D2-antagonist zoals andere antipsychotica, maar een partiële agonist.Zo kan een krachtiger D2-antagonist antipsychoticum (bijv. haloperidol, risperidon, paliperidon, flufenazine, pimozide) de voorkeur hebben om voldoende D2-bezetting voor antipsychotische effecten te bereiken, terwijl bijwerkingen van het doel worden geminimaliseerd wanneer gecombineerd met antidepressieve medicatie., Ernstige depressie met prominente psychotische symptomen kan zich ook voordoen met sterke zelfmoordgedachten of met drastische psychomotorische retardatie en catatonie, waarna patiënten kunnen stoppen met eten en drinken. Dergelijke scenario ‘ s vereisen meestal interventie met ECT, die meestal een snel effect op zowel psychotische en depressieve symptomen heeft.
om de bijwerkingen tot een minimum te beperken, is het van vitaal belang om rekening te houden met de off-target effecten van geneesmiddelen die gecombineerd moeten worden., De meest gebruikte kalmeringsmiddelen remmen hoofdzakelijk monoamine heropname, met inbegrip van noradrenaline, serotonine en, in het geval van bupropion, dopamine. Omgekeerd, binden alle antipsychotica aan dopamine D2 receptor, die een lid van de G-eiwit gekoppelde receptorfamilie is., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Deze receptoren, in het bijzonder muscarine acetylcholine receptoren, worden ook geblokkeerd door de tricyclische antidepressiva (bijv. desipramine, imipramine, nortriptyline, amitriptyline); daarom kan gecombineerde behandeling met een antipsychoticum met lage potentie anticholinerge bijwerkingen verergeren.
conclusie
het gelijktijdig optreden van psychose en depressie in verschillende contexten, gecombineerd met recente genetische ontdekkingen, verzwakt het diagnostische onderscheid tussen deze symptomen., Er is ook toenemende overlapping in de medicijnen die worden gebruikt om deze symptomen te behandelen, en een oordeelkundige selectie van combinatietherapie kan bijwerkingen minimaliseren en compliance verbeteren. Verder onderzoek naar de oorzaken van deze symptomen kan leiden tot betere behandelingsdoelen die uiteindelijk specifieker en effectiever zouden kunnen zijn.Dr. Wong is psychiater en wetenschapper, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario; en hoogleraar psychiatrie, Universiteit van Toronto., Hij meldt geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancholie voor de twintigste eeuw: angst en verdriet of gedeeltelijke krankzinnigheid? Front Psychol. 2015;6:81.
2. Angst J. historische aspecten van de dichotomie tussen manisch-depressieve stoornissen en schizofrenie. Schizophr Res. 2002; 57: 5-13.
5. Wong AH, van Tol HH. Schizofrenie: van fenomenologie tot neurobiologie. Neurosci Biobehav Rev.2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ‘ Donovan M., Genetische architecturen van psychiatrische stoornissen: het opkomende Beeld en de implicaties ervan. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Cross-Disorder groep van het Psychiatric Genomics Consortium. Identificatie van risico loci met gedeelde effecten op vijf belangrijke psychiatrische stoornissen: een genoom – brede analyse. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 moduleert het effect van vroege levensstress op volwassen gedrag en fysieke gezondheid bij muizen. Behav Brain Res. 2016; 312: 253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., Sociale nederlaag interageert met Disc1 mutaties in de muis om gedrag te beïnvloeden. Behav Brain Res. 2012; 233: 337-344.
11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Maternale immuunactivering tijdens de dracht interageert met een Disc1-puntmutatie om schizofreniegerelateerd gedrag bij muizen te verergeren. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Dopamine partial agonists: een nieuwe klasse van antipsychotica. CNS Drugs. 2004; 18:251-267.