Hyphema

Hyphema

Hyphema

ICD-10

ICD-9

eMedicineTopic

765

Hyphema van de iris en het corpus ciliare – ICD-9-CM Diagnose Code: 364.41, ICD-10 CM Diagnose Code: H21.,0

ziekte

accumulatie van rode bloedcellen in de voorste oogkamer wordt aangeduid als een hypheem. Een kleine hoeveelheid bloed die alleen duidelijk is onder nauw microscopisch onderzoek wordt aangeduid als een microhyphema. Een meerderheid van patiënten presenteert met een geschiedenis die correleert met de etiologie. Een voorgeschiedenis van trauma of recente oculaire chirurgie zijn de meest voorkomende risicofactoren. Echter, een schijnbaar spontaan hyphema kan soms het gevolg zijn van andere oorzaken., Ondanks de graad of etiologie, kan het beheer van een hyphema en de bijbehorende complicaties voor om het even welke oogarts uitdagend zijn.

etiologie

Hyphema kan optreden na stomp of snijwonden, na intraoculaire chirurgie, spontaan (bijv. onder omstandigheden zoals rubeose iridis, juveniele xanthogranuloom, iris melanoom, myotonische dystrofie, keratouveïtis (bijv. herpes zoster), leukemie, hemofilie, de ziekte van von Willebrand, en in verband met het gebruik van stoffen die de bloedplaatjes-of trombinefunctie veranderen (bijv. ethanol, aspirine, warfarine).,stomp trauma is de meest voorkomende oorzaak van een hypheem. Compressieve kracht aan de wereldbol kan leiden tot letsel aan de iris, ciliaire lichaam, trabeculaire mazen, en hun bijbehorende vasculatuur. De afschuifkrachten van het letsel kunnen deze bloedvaten scheuren en resulteren in de accumulatie van rode bloedcellen in de voorste kamer.

hyphema ‘ s kunnen ook iatrogeen van aard zijn. Intraoperatief of postoperatief hypheem is een bekende complicatie voor een oogoperatie., Zelden kan de plaatsing van een intraoculaire lens in de voorste oogkamer leiden tot chronische ontsteking, secundaire iris neovascularisatie, en terugkerende hyphema ‘ s, bekend als uveïtis-glaucoom-hyphema (UGH) syndroom. Dit is een direct gevolg van een verkeerd gepositioneerde of roterende intraoculaire lens van de voorste oogkamer. Deze aandoening is ook gemeld in de achterste kamer, sulcus, en hechting-gefixeerde intraoculaire lenzen. Bovendien is een hyphema als gevolg van een oculaire laserprocedure een mogelijk ongewenst voorval., Postlaser hyphema is niet ongewoon na het gebruik van de Nd:YAG laser voor een perifere iridotomie. Typisch is het resulterende hyphema minimaal en zelfbeperkt.

een spontaan hypheem, vaak verward met een traumatisch hypheem, is waarschijnlijk secundair aan neovascularisatie (bijv. diabetes mellitus, ischemie, cicatrix vorming), oculaire neoplasmata (bijv. retinoblastoom), uveïtis, of vasculaire anomalieën (bijv. juveniele xanthogranuloom).

diagnose

De diagnose wordt gesteld aan de hand van een spleetlamponderzoek van de voorkamer. Een groot hyphema kan worden opgemerkt met pen-licht onderzoek alleen.,

voorgeschiedenis

een meerderheid van de patiënten zal een voorgeschiedenis hebben die overeenkomt met recent oculair trauma of chirurgie. Echter, in de setting van een spontane hyphema verder onderzoek nodig kan zijn. Het is belangrijk om de patiënt te vragen of ze een voorgeschiedenis hebben van bloedingsdiathese of anticoagulatietherapie, wat een zeldzame risicofactor kan zijn bij de ontwikkeling van een hypheem. Het is ook belangrijk om factoren te bespreken die de patiënt kunnen predisponeren voor oculaire complicaties van een hyphema, zoals stollingsstoornissen of sikkelcelziekte.,

sikkelcelanemie is een bijzonder belangrijke factor om in overweging te nemen. Rode bloedcellen in dit ziekteproces kunnen sikkelen in de voorste kamer waardoor ze stijf worden en niet in staat om gemakkelijk te ontsnappen door de trabeculaire mazen. Dit leidt tot een veel grotere kans op verhoogde intraoculaire druk. Bovendien kunnen intravasculaire sikkelde rode bloedcellen catastrofale vaso-occlusieve openingen veroorzaken, zoals occlusie van de centrale retinale arterie en ischemische oogzenuwlijden, zelfs bij licht verhoogde intraoculaire druk die anders geen bedreiging voor de meeste ogen zou zijn., Sikkelcelanemie komt veel vaker voor bij mensen van Afrikaanse afkomst, misschien wel 10%. Zelfs degenen met sikkel trekken zijn in gevaar, niet alleen degenen met sikkelcelziekte.

lichamelijk onderzoek

het onderzoek naar een hypheem moet bestaan uit een routinematig onderzoek van de oogheelkunde (gezichtsscherpte, pupilonderzoek, intraoculaire druk, spleetlamponderzoek) en een gonioscopie om de conditie van de hoek en trabeculaire mazen te evalueren. Dit is vooral belangrijk bij het plaatsen van oogtrauma om inzicht te krijgen in de omvang van het trauma., Dit kan worden uitgesteld tot na de kritische 5-daagse, hoog risico, herbloeding periode, met name bij het doen van dynamische gonioscopie. Hoekafwijkingen zoals perifere anterior synechiae (PAS) en hoekrecessie kunnen algemeen worden gevonden. Het is ook van cruciaal belang om de hoogte van het hyphema te meten vanuit de inferieure limbus.

• 

  figuur 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Hetzelfde oog als Figuur 3)

tekenen

een groot hypheem kan alleen worden waargenomen bij onderzoek met pen-licht. De hoogte en kleur van het hyphema moet worden gedocumenteerd. Hoogte kan worden gemeten in millimeters van de inferieure cornea limbus. Kleur kan variëren van rood tot zwart afhankelijk van het tijdsbestek van het hyphema. Bloed dat is gestold zal donkerder van uiterlijk (zwart). Het is belangrijk om de intraoculaire druk te evalueren.,

Hyphemas kan worden beoordeeld vanaf de I-IV op de volgende manier:



Totaal hyphema

Graad 0: Geen zichtbare gelaagdheid, maar de rode bloed cellen in de voorste kamer (microhyphema)

Beoordeel ik: Gelaagde bloed bezetten minder dan een derde van de voorste kamer

Graad II: Bloed vullen van een derde tot de helft van de anterior chamber

Graad III: Gelaagde bloed vullen de helft minder dan het totaal van de voorste kamer

Graad IV: de Totale vulling van de voorste kamer met bloed., Als de voorste kamer volledig gevuld is met helder rood bloed, wordt het een totaal hyphema genoemd. Als de voorste kamer is gevuld met donker rood-zwart bloed wordt het een blackball of 8-bal hyphema genoemd. De zwarte kleur wijst op een verminderde watercirculatie en een verminderde zuurstofconcentratie. Dit onderscheid is belangrijk omdat een achtbal hyphema meer kans om pupillaire blok en secundaire hoek sluiting veroorzaken.,

Grading hyphema ’s heeft waarde omdat het risico op intraoculaire drukverhoging toeneemt met grotere hyphema’ s, met uitzondering van sikkelcelgevallen waar zelfs een kleine hoeveelheid rode bloedcellen de IOD kan verhogen. Coles, in zijn reeks van 235 gevallen opgemerkt dat het risico van verhoogde IOD ging dramatisch voor degenen wiens hyphema ‘ s gevuld meer dan 50% van de voorste kamer, of een graad III hyphema. Slechts 13,5% van de graad I tot II-hyphema ’s had een IOD-verhoging, maar 27% van degenen met graad III-hyphema’ s heeft een IOD-verhoging., Graad IV hyphema ‘ s waren nog meer zo met 52% ervaren van een IOD toename. Ook hadden gevallen met rebleeding een meer dan 50% kans op verhoogde IOD.

symptomen

symptomen geassocieerd met een hypheem kunnen variabel zijn, afhankelijk van de etiologie. Typisch patiënten zullen klagen over geassocieerd wazig zien en oculaire vervorming. In de setting van trauma of secundaire intraoculaire drukverhoging, patiënten kunnen klagen over pijn, headahce, en fotofobie.,

klinische diagnose

alle Afro-Amerikaanse patiënten met een hypheem moeten met een sikkelcelvoorbereiding worden gescreend op sikkelcelkenmerken of-ziekte. Een groter risico op trabeculaire obstructie met rode bloedcellen bestaat terwijl in de sikkelde toestand. Resulterende verhoogde intraoculaire drukniveaus zetten de patiënt op groter risico van permanent gezichtsverlies van oogzenuwschade. Hemoglobine elektroforese kan worden gebruikt als een bevestigende test voor een positieve sikkelcel prep.

differentiële diagnose

1., Traumatisch hyphema: stomp trauma aan het oog kan leiden tot letsel aan de iris, pupillaire sluitspier, hoekstructuren, lens, zonules, netvlies, glasvocht, oogzenuw, en andere intraoculaire structuren. Stomp trauma aan het oog wordt geassocieerd met een snelle, duidelijke verhoging van de intraoculaire druk met plotselinge vervorming van intraoculaire structuren. Dientengevolge, wordt de normale vasculatuur binnen de voorkamer blootgesteld aan afschuifkrachten die voor de vorming van het hyphema verantwoordelijk zijn.

2., Hyphema secundair aan oculaire chirurgie of laser: Hyphema is een risicofactor voor een intraoculaire chirurgie uitgevoerd; echter, zeldzaam in routine electieve gevallen. De incidentie is hoger bij patiënten met een verleden medische of oculaire geschiedenis die hen vatbaar maakt voor onregelmatige vasculatuur in de voorste oogkamer (bijv., oculaire ischemie en neovascularisatie).

3. Neovascularisatie: abnormale bloedvatgroei op de iris, ciliaire lichaam, of binnen de hoek kan leiden tot de ontwikkeling van een hyphema. Typisch, deze neovascularisatie is een direct gevolg van posterieure segment ischemie., Retinale microvasculaire ziekte bij diabetespatiënten is veruit de meest voorkomende etiologie. Vasculaire endothelial de groeifactor (VEGF) omhoog verordening van ischemisch Weefsel verspreidt binnen het oog en staat voor anterieure segment neovasculaire groei toe. Retinale ischemie kan ook later optreden om retinale arteriële of veneuze occlusie. Een andere oorzaak van de neovascularisatie is carotis stenose, die kan leiden tot oculaire ischemie (oculair ischemisch syndroom).

4. Neoplastisch: tumorgroei is afhankelijk van een uitgebreide vasculaire toevoer., Oculaire neoplastische ziekte zoals melanoom (iris, ciliaire lichaam, en / of choroïdale) of pediatrische retinoblastoom kan predisponeren patiënten voor de ontwikkeling van een hypheem.

5. Inflammatoire / infectieuze: gemeenschappelijke intraoculaire inflammatoire aandoeningen die kunnen resulteren in neovascularisatie en resulterende hyphema zijn herpetische (HSV en VZV) uveïtis en Fuch”s heterochromatische iridocyclitis.

6. Vasculaire anomalie: een vrij zeldzame ziekte die vaak wordt gedacht bij de evaluatie van pediatrische patiënten met een hyphema is juveniele xanthogranuloma (JXG)., Het is voornamelijk een huidaandoening gekenmerkt door een typisch, verhoogde, oranje laesie, die hetzij afzonderlijk of in gewassen en verdwijnt spontaan met occasionele betrokkenheid van de ogen. De meest voorkomende oculaire bevinding is diffuse of discrete Iris knobbeltjes, die heel vasculair zou kunnen zijn en kan spontaan bloeden, wat resulteert in hyphema.

behandeling

ongecompliceerde hyphema ‘ s moeten op een voorzichtige manier worden behandeld, met een oogschild, beperkte activiteit en verhoging van het hoofd., De eerste dagen na de verwonding dient een patiënt nauwlettend gevolgd te worden, aangezien dit het hoogste risicotijdskader is voor rebleeding (zie hieronder in de rubriek “complicaties” voor meer informatie over rebleeding). Het handhaven van de hoofdhoogte van ten minste 45 graden zal het hyphema om inferiorly te vestigen in de voorste kamer. Dit vermijdt centrale visuele obstructie, evenals beperkt zowel corneale endothelial als trabeculaire netwerk blootstelling aan rode bloedcellen., De meeste patiënten kunnen in een poliklinische setting met nauwe follow-up worden behandeld om visie, hyphema regressie, en intraoculaire druk te evalueren. Ziekenhuisopname dient echter overwogen te worden bij niet-conforme patiënten, patiënten met bloedingsdiathese of bloeddyscrasie, patiënten met ernstige oog-of orbitale letsels en patiënten met gelijktijdige verhoging van de intraoculaire druk met bekende sikkelcelziekte. Pijnbeheersing voor alle patiënten met een hyphema mag geen aspirine-bevattende producten of NSAID ‘ s bevatten, omdat deze het risico op verdere bloedingen kunnen verhogen.,

medische behandeling

medische behandeling voor een geïsoleerd hypheem is typisch topisch. Topische corticosteroïden (systemisch voor ernstige gevallen) kunnen geassocieerde ontsteking verminderen, hoewel het effect op het risico op rebleeding discutabel is. Actuele cycloplegische agenten zijn ook nuttig voor patiënten met significante ciliaire spasmen of fotofobie. In het plaatsen van intraoculaire drukverhoging, zijn actuele waterige suppressants eerstelijnsagenten voor drukbeheer (bètablokkers en alfa-agonisten)., Systemische koolzuuranydrase-remmers en hyperosmotische middelen (acetazolamide of mannitol) kunnen nodig zijn als lokale behandeling de druk niet onder controle houdt. Als dit het geval is, zal de patiënt waarschijnlijk chirurgische interventie nodig.

Het is belangrijk op te merken dat koolzuuranhydraseremmers in het algemeen worden vermeden bij de behandeling van drukverhogingen omdat deze middelen de sikkelneiging in de voorste oogkamer van patiënten met sikkelcel hemoglobinopathieën kunnen vergroten door de waterige zuurgraad te verhogen., Ook kunnen systemische hyperosmose-middelen een sikkelcrisis veroorzaken bij gedehydrateerde patiënten met sikkelcelziekte, en moeten daarom bij deze patiënten worden vermeden.

bij patiënten met sikkelcelziekte vormen adrenerge agonisten met een significante alfa-1-activiteit, zoals iopidine of apraclonidine, eveneens een punt van zorg, aangezien zij intravasculaire sikkeling kunnen bevorderen door hun vasoconstrictieve en suikergoeddeoxygenerende eigenschappen.

systemisch en topisch aminocapronzuur (ACA) zijn in verschillende studies aanbevolen als behandelingsopties om secundaire bloedingen bij hyphema-patiënten te voorkomen., ACA is een derivaat en analoog van het aminozuur lysine en remt competitief plasmine, een belangrijk eiwitenzym dat betrokken is bij fibrinolyse. Als secundaire bloedingen zijn het gevolg van lysis en intrekking van een stolsel dat een occlusie van het getraumatiseerde vat heeft geproduceerd, dan preventie van normaal voorkomende stolsel lysis voor 5-6 dagen moet voordelig zijn om het gewonde bloedvat om meer volledig te herstellen zijn integriteit. Tranexaminezuur (TA) is een ander alternatief. Het is krachtiger dan aminocaproic zuur met minder bijwerkingen., Antifibrinolytica zoals ACA en TA worden niet routinematig gebruikt bij de behandeling van hyphema ‘ s, maar kunnen nuttig zijn bij patiënten met een hoger risico op rebleeding of andere hyphema-gerelateerde complicaties.

indien de intraoculaire druk niet voldoende onder controle is met medische behandeling, of indien de patiënt verdere oculaire complicaties ontwikkelt (corneale bloedkleuring, opnieuw bloeden), kan chirurgische behandeling noodzakelijk zijn.

chirurgie

een meerderheid van de hyphema ‘ s zal verdwijnen bij medische behandeling alleen. Ongeveer 5 procent van de patiënten met traumatisch hyphema vereisen een operatie., De patiënt kan doorgaans gedurende de eerste 4 dagen worden gecontroleerd met alleen medische behandeling om spontane genezing mogelijk te maken. Na dat punt, chirurgische interventie kan worden aangegeven in de setting van ongecontroleerde glaucoom, cornea bloedkleuring, de persistentie van een grote of totale hyphema, en actieve bloeden in de voorste kamer. Ongecontroleerde intraoculaire hypertensie wordt gedefinieerd als meer dan of gelijk aan 50 mmHg gedurende meer dan vijf dagen, of meer dan 25 mmHg gedurende meer dan 24 uur bij patiënten met sikkel hemoglobinopathie ondanks maximale medische therapie., Patiënten met sikkelcel hemoglobinopathieën en zelfs patiënten met sikkelcelkenmerken hebben een chirurgische ingreep nodig als de intraoculaire druk niet binnen 24 uur onder controle is. Als een groot hyphema resulteert in volledige visuele obstructie bij een pediatrische patiënt, kan amblyopie resulteren. Bij deze jongere patiënten kan een vroege chirurgische ingreep gerechtvaardigd zijn om deze visuele complicatie te vermijden.,

opties voor chirurgische interventie bestaan uit irrigatie van de voorste kamer en aspiratie door een kleine incisie (washout van de voorste kamer), hyphema-evacuatie met gesloten vitrectomie-instrumentatie, of stolsel irrigatie met een filterprocedure (trabeculectomie). Bovendien kan een paracentese van de voorste kamer worden uitgevoerd voor het temporaliseren van controle van verhoogde intraoculaire druk. Als een totaal hyphema aanwezig is, is het mogelijk dat pupillaire blok kan optreden, en een perifere iridectomie kan worden aangegeven tijdens de operatie., Een voorste kamer wassen met irrigatie en aspiratie wordt meestal eerst uitgevoerd. Als de intraoculaire druk ongecontroleerd blijft, is een trabeculectomie samen met herhaal de voorste oogkamer wash-out geïndiceerd. Een trabeculectomie wordt over het algemeen niet uitgevoerd voor kleinere hyphema ‘ s, maar wordt door sommige artsen gebruikt als de eerste chirurgische aanpak (met gelijktijdige perifere iridectomie en wassen van de voorste oogkamer).

postoperatieve hyphema ‘ s kunnen worden gezien op het moment van de operatie of binnen de eerste 2-3 dagen na de operatie., Als een bloeding intraoperatief wordt vastgesteld, moet deze worden geïdentificeerd en gecoaguleerd als de bloeding niet vanzelf stopt.

complicaties

1. obstructie van trabeculair netwerk met geassocieerde intraoculaire drukverhoging
2. perifere anterior synechiae (PAS)
3. Posterior synechiae
4. Corneabloedkleuring
   • De Pathologieatlas van de American Academy of Ophthalmology bevat een virtueel microscopisch beeld van Corneabloedkleuring.,
     

     Rebleed: vers rood bloed gelaagd bovenop een donkere stolsel inferiorly

6. Rebleeding: kan optreden wanneer de eerste stolsel zich terugtrekt en lyseert waardoor een tweede bloeding. Rebleeds zijn over het algemeen ernstiger dan de eerste bloeding, meer kans om te leiden tot glaucoom, cornea bloed vlekken, en synechiae vorming. Het is gemeld om voor te komen 3,5% tot 38% van de tijd en waarschijnlijk 5-10% in het algemeen. Het gebeurt meestal binnen de eerste 5 dagen na het letsel., Risicofactoren voor rebleeding zijn onder meer hypotonie of verhoogde IOD, 50% of meer hyphema, systemische hypertensie, gebruik van aspirine en negroïde patiënten.
7. Pupilblok
8. amblyopie (pediatrische patiënten)

prognose

prognose is afhankelijk van de etiologie en of de patiënt een geassocieerde complicatie van het hypheem ontwikkelde. Deze patiënten dienen nauwlettend gevolgd te worden om te zorgen voor een adequate verdwijning van het hypheem zonder de ontwikkeling van visueel slopende complicaties., Bovendien, patiënten met een geschiedenis van oculair trauma vereisen routine follow-up met gonioscopisch onderzoek vanwege het potentieel voor ontwikkeling van hoek-recessie glaucoom.

Dankbetuigingen

alle afbeeldingen zijn met dank aan het Krieger Eye Institute (KEI) in het Sinai Hospital of Baltimore, samen met Dr.Gregory Oldham.

aanvullende middelen

zie ook

1. Ghost Cell glaucoom
2. neovasculair glaucoom
3. trabeculectomie
4. diabetische retinopathie