ijzerdeficiëntie bloedarmoede: een gids voor orale ijzersupplementen
door Cindy Fei, MD
Peer Reviewed
ijzerdeficiëntie is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede in de Verenigde Staten. Ondanks dit, zijn er een veelheid van vragen rond de beste keuze van suppletie. Welke formulering van ijzer wordt het beste voorgeschreven? Helpen nieuwere preparaten zoals enterisch omhulde tabletten? Hoe lang behandel je? Hieronder volgt een overzicht van de literatuur rond deze vragen.,
om de doseringsschema ‘ s zo goed mogelijk te begrijpen, laten we eerst het ijzermetabolisme bekijken.
het lichaam bevat ongeveer 45 mg / kg elementair ijzer, waarvan twee derde in de vorm van hemoglobine, 15-20% in de vorm van opslag, 10% als myoglobine en 5% als andere ijzerhoudende enzymen. Ijzer circuleert meestal rond het lichaam in een gesloten systeem en wordt gerecycled uit oude rode bloedcellen, met de enige significante verliezen die optreden bij ernstige bloedingen. Minder dan 0,1% van het totale ijzer gaat gemiddeld dagelijks verloren door urine, zweet, uitwerpselen, huidafwijkingen, menstruatie en bevalling., Deze laatste twee scenario ‘ s zijn verantwoordelijk voor vrouwen verhoudingsgewijs minder ijzer opgeslagen als ferritine of hemosiderine in de lever en macrofagen. Globaal, moet 1-2mg van ijzer dagelijks mondeling worden aangevuld om deze fysiologische verliezen, met vrouwen aan het hogere eind van ijzerbehoeften te dekken. De door de overheid aanbevolen dieettoeslag van ijzer (8 mg/dag voor mannen en postmenopauzale vrouwen, versus 18 mg/dag voor menstruerende vrouwen) dekt alleen dit absolute minimum en kan ijzerverliezen buiten de fysiologische toestand niet vervangen., Deze discrepantie verklaart waarom aanvullend ijzer nodig is om ijzer-deficiëntie bloedarmoede te behandelen.
In de afwezigheid van ernstige bloedingen ontwikkelt zich ernstige bloedarmoede door ijzerdeficiëntie op een progressieve manier. Vermindering van ijzervoorraden in de vorm van ferritine is het eerste teken van een mismatch tussen vraag en aanbod van ijzer, aangezien ijzer wordt gemobiliseerd uit de lever en reticulo-endotheliaal systeem. Serumijzer, totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC) en morfologie van rode bloedcellen blijven echter normaal totdat de ijzervoorraden zijn uitgeput. Daarna nemen de serumijzerspiegels af, terwijl TIBC toeneemt in een poging de ijzerabsorptie te verhogen., Dysfunctionele erytropoëse en microcytose treden alleen op wanneer de transferrinesaturatie daalt tot onder de 15%. Alleen op dat punt ontwikkelen bloedarmoede en lage hemoglobinewaarden.
Ijzersupplementformuleringen
orale ijzersupplementen bieden een robuuster alternatief voor ijzersuppletie. De meest voorgeschreven bereiding, de ferrozouten, omvatten ferrosulfaat, ferrogluconaat en ferrofumaraat. Deze ferro (Fe+2) vormen zijn oplosbaarder dan de voedingsferric (Fe+3) vorm, met tweemaal de absorbeerbaarheid., De geschatte absorptiesnelheid van de ferrozouten is 10-15%, zonder verschil in absorbeerbaarheid tussen de drie belangrijkste formuleringen in een kleine maar gerandomiseerde gecontroleerde proef. De drie formuleringen van ferrosulfaat presteren op dezelfde manier, het verhogen van hemoglobine met 0,25 g / dL per dag vanaf een gemiddelde uitgangswaarde hemoglobine van 5g / dL in een studie. De lage absorptiesnelheid resulteert in een minder dan ideale dosering van drie pillen per dag om ijzerdeficiëntie tegen te gaan., Bijvoorbeeld, een enkele Ferro Sulfaat 325mg tablet bevat 60 mg elementair ijzer, dus driemaal dagelijkse dosering biedt 180mg elementair ijzer per dag, goed binnen het aanbevolen dagelijkse bereik van 150-200mg voor ijzer-deficiënte patiënten. Uitgaande van een absorptiesnelheid van 10%, moet 500 mg biologisch beschikbaar ijzer verzameld na een maand van de therapie beschikbaar zijn om 500 ml verpakte rode bloedcellen te produceren, of een toename van 2g/dL hemoglobine.,
een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek toonde aan dat stapsgewijs hogere doses ijzer bij ouderen met bloedarmoede door ijzertekort geen bijkomend voordeel gaven in de ijzerstatus, en in feite meer gastro-intestinale klachten veroorzaakten. Patiënten van 80 jaar of ouder met bloedarmoede bij ijzerdeficiëntie werden gerandomiseerd om dagelijks 15 mg, 50 mg of 150 mg elementair ijzer te ontvangen, wat resulteerde in vergelijkbare verhogingen van hemoglobine en ferritine na 60 dagen zonder statistisch significante verschillen tussen de drie groepen., De hogere doses resulteerden echter in statistisch significante verhogingen van abdominaal ongemak, misselijkheid, braken, diarree, constipatie, en zwarte ontlasting. Dit suggereert dat ouderen kunnen profiteren van minder dan één pil ferrosulfaat per dag zonder in te boeten effectiviteit.
orale ijzertherapie is berucht om zijn bijwerkingen, namelijk constipatie, diarree, brandend maagzuur, misselijkheid en epigastrische pijn, die tot 20% van de patiënten kunnen plagen en de naleving van de verschillende ijzerformuleringen beperken. De geschatte therapietrouw ligt rond de 40-60%., De bovenste gastro-intestinale bijwerkingen, zoals misselijkheid en epigastrische pijn, zijn dosisafhankelijk en kunnen in eerste instantie worden behandeld met lagere of minder frequente dosering. Lagere gastro-intestinale effecten, zoals veranderde stoelgang, zijn daarentegen minder gerelateerd aan dosering. De strategie van het toedienen van ijzer bij de maaltijd om maag-darmklachten te minimaliseren, schaadt helaas de ijzeropname met maar liefst 50% in een kleine studie.,
een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek toonde geen statistisch significant verschil in gastro-intestinale bijwerkingen tussen equivalente doseringen van de drie verschillende ferrozoutpreparaten. Deze bevinding werd bevestigd in een systematische beoordeling van 111 studies waarin de verschillende ferrozoutformuleringen werden vergeleken bij doses van 80-120 mg elementair ijzer per dag.,
enterische Coatingformuleringen
in het licht van deze therapiebeperkende bijwerkingen kwamen nieuwe enterische coatingformuleringen van ijzer op de markt in een poging de prevalentie van gastro-intestinale klachten te verminderen en het doseringsschema te verlagen. Dit gaat echter ten koste van de absorptie, omdat het ijzer niet kan worden opgenomen in de twaalfvingerige darm. Een vergelijking tussen enterisch gecoat en elixir ferrosulfaat bij gezonde vrijwilligers liet geen statistisch significante toename zien in serum ijzerconcentratie ten opzichte van baseline in de enterisch gecoate groep., De geschatte biologische beschikbaarheid van het maagsapresistente preparaat was 30% van het reguliere orale preparaat .
Niferex
een andere formulering genaamd Niferex, een polysaccharide-ijzercomplex, is ontworpen om gastro-intestinale klachten door vertraagde ijzerafgifte in de darmen te minimaliseren. Deze combinatie van ijzer en laagmoleculaire polysaccharide bevat 150 mg elementair ijzer. De vertraagde afgifte formulering geeft aanleiding tot bezorgdheid over onvoldoende intestinale absorptie., In een gerandomiseerd open-label onderzoek waarin equivalente dagelijkse doses Niferex en ferrofumaraat werden vergeleken, bereikten patiënten met ijzerdeficiënte anemie na 12 weken statistisch hogere verhogingen van hemoglobine in de ferrogroep (2,84 vs Niferex 0,60, p <0,0001). Statistisch significante toenames van ferritine en het gemiddelde corpusculair volume werden ook gezien bij patiënten die ijzersulfaat gebruikten in plaats van Niferex, terwijl de ijzergroep aan aanzienlijk meer misselijkheid en diarree leed.,
vitamine C
ascorbinezuur is getheoretiseerd om de absorptie te verbeteren door ijzer te reduceren tot een Ferro-Fe+2-toestand om de oplosbaarheid te optimaliseren. Toenemende doses vitamine C vertoonden een dosisafhankelijke respons in de ijzerabsorptie tijdens gelijktijdige toediening bij gezonde vrijwilligers, variërend van geen verandering in de ijzersulfaatabsorptie bij doses ascorbinezuur lager dan 100 mg tot 48% toename in de elementaire ijzerabsorptie van 30 mg bij 500mg ascorbinezuur., Hoewel er geen langetermijnstudies zijn uitgevoerd, leidt de relatief goedaardige aard van vitamine C tot een lage drempel voor gelijktijdige toediening met ijzer.
respons op ijzertherapie
Het doel van ijzersuppletie is tweeledig: het omkeren van de bloedarmoede en het vullen van ijzervoorraden. De verwachte reactie op een loop van ijzer is een reticulocytose in 3-5 dagen, piek na een week, kort gevolgd door een stijging van hemoglobine. Een reactie in hemoglobine moet duidelijk zijn drie weken in de therapie. Een stijging van de hemoglobine met 1 g/dL na een maand kwalificeert als een adequate respons., Er is weinig onderzoek naar de optimale duur van de therapie, maar een aanvaardbaar regime is om de therapie drie maanden na normalisatie van hemoglobine voort te zetten, om ijzervoorraden aan te vullen per British Society of gastro-enterology guidelines.
conclusies
ijzerdeficiëntie bloedarmoede kan worden behandeld met orale ijzersupplementen, waarvan de meest voorgeschreven vorm driemaal daags ijzersulfaat 325 mg is, met de optie van lagere en minder frequente dosering bij ouderen. De drie ferrozoutpreparaten hebben vergelijkbare bijwerkingen, biologische beschikbaarheid en effectiviteit., Gastro-intestinale klachten zijn een veel voorkomende bijwerking die de naleving van ijzertherapie door de patiënt beperkt. De voorgestelde strategieën om dit te vermijden omvatten het verminderen van de dosis, het toedienen van ijzer tijdens de maaltijden, of het kiezen voor enterisch gecoate preparaten of een polysaccharide-ijzercomplex (Niferex). Echter, al deze strategieën verstoren de ijzerabsorptie en kunnen resulteren in suboptimale klinische resultaten. Ten slotte is verder onderzoek nodig op het gebied van de gelijktijdige toediening van vitamine C en de optimale duur van de ijzertherapie.
Dr., Cindy Fei is een interne geneeskunde resident aan het NYU Langone Medical Center
Peer reviewed door David Green, Medicine, NYU Langone Medical Center
figuur met dank aan Wikimedia Commons
3. Adamson JW. Ijzertekort en andere hypoproliferatieve anemieën. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison is online. 18e ed. Toegang Medicijnen. www.accessmedicine.com
9. Alleyne
12. Cancelo
16. Brittenham GM. Aandoeningen van ijzer homeostase: ijzertekort en overbelasting. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, eds. Hematologie: basisprincipes en praktijk. 6e ed., Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013: 437-449.