Junctional Rhythm
Junctional Rhythm
een versneld junctional rhythm ontwikkelt zich meestal binnen een paar seconden na toediening van RF op de effectieve ablatieplaats (Fig. 17.26). Het mechanisme van dit ritme is onduidelijk, maar is waarschijnlijk secundair aan verbeterde automaticiteit in AVN weefsel als gevolg van thermische letsel. Versneld junctional ritme tijdens RF ablatie wordt meestal geassocieerd met subtiele verschillen in de retrograde atriale activeringsvolgorde (vergeleken met die tijdens AVNRT)., Het optreden van dit ritme is sterk gecorreleerd met succesvolle ablatie sites; het komt vaker voor (94% vs.64%) en voor een langere duur (7 VS. 5 seconden) tijdens succesvolle in vergelijking met mislukte RF toepassingen. Echter, junctional ritme is niet specifiek voor langzame pathway ablatie en wordt routinematig waargenomen tijdens opzettelijke fast pathway en AVN ablatie. Snellere junctional tachycardie, aan de andere kant, wordt waarschijnlijk veroorzaakt door thermische schade van de HB en kondigt dreigende AV-blok (Fig. 17.27).,42,43
wanneer een versneld junctionaal ritme optreedt, is zorgvuldige controle van de VA-geleiding tijdens dit ritme essentieel en kan overdrive atriale pacing worden uitgevoerd om het behoud van 1 : 1 anterograde AV-geleiding te verzekeren (zie Fig. 17.26). Af en toe resulteert atriale pacing met een snelheid die voldoende snel is om het knooppuntritme te overschrijven in Av Wenckebach blok bij baseline, zelfs vóór het begin van RF energielevering. In dit geval kan isoproterenol worden gebruikt om het AV-blok CL te verkorten en 1 : 1 AV-geleiding te behouden tijdens het ijsberen.,
de afwezigheid van junctional rhythm tijdens RF-toediening komt meestal overeen met een mislukte ablatieplaats. Wanneer zich binnen 10 tot 20 seconden na toediening van RF geen versneld junctional-ritme ontwikkelt, moet de toediening van RF worden gestopt en moet de kathetertip worden verplaatst naar een iets andere plaats of totdat beter contact is geverifieerd en een nieuwe toepassing van RF wordt geprobeerd. Niettemin kan een knooppuntritme niet voorkomen in verschillende situaties, waaronder atypische vormen van AVNRT (snel-langzaam en langzaam-langzaam) en sommige gevallen van typische (langzaam-snel) AVNRT die herhaalde ablatie ondergaan.,
na een RF-toepassing die resulteert in een versneld junctional ritme, wordt geprogrammeerde elektrische stimulatie (atriale en ventriculaire stimulatie) uitgevoerd om de aan-of afwezigheid van langzame routegeleiding, AVN-echo ‘ s en tachycardie-induceerbaarheid te bepalen. Als het resultaat onbevredigend is, wordt de ablatiekatheter verplaatst naar een iets andere locatie en wordt RF-energie opnieuw aangebracht., Na verscheidene RF-toepassingen die geen junctioneel ritme uitlokken, moet het testen op induceerbaarheid van AVNRT of duale routes worden uitgevoerd; in zeldzame gevallen is de langzame route geëlimineerd ondanks het ontbreken van junctioneel ritme, en extra RF-toepassingen zijn niet alleen onnodig, maar ook potentieel gevaarlijk.,
verschillende observaties moeten leiden tot onmiddellijke stopzetting van de RF-toepassing, waaronder: (1) een plotselinge impedantiestijging (meer dan 10 Ω); (2) verlenging van het PR-interval (tijdens NSR of atriale pacing); (3) de ontwikkeling van AV-blok; (4) een snelle junctionele tachycardie (CL korter dan 350 milliseconden); en (5) een retrograde geleidingsblok tijdens junctionele ectopie (zie Fig. 17.27)., Hoewel de laatste observatie een anterograde AV-blok kan inluiden in het geval van typische AVNRT en onmiddellijke stopzetting van de RF-bevalling noodzakelijk maakt, komt de afwezigheid van retrograde geleiding over de snelle route vaak voor bij patiënten met atypische AVNRT, zelfs vóór ablatie. In deze instelling, kan het voorkomen van junctional ritme zonder va-geleiding niet zo ‘ n onheilspellend teken zijn; in feite, kan een dergelijk optreden op succesvolle ablatie van de langzame weg wijzen en zou dus lopende RF-levering moeten aanzetten., Zoals eerder opgemerkt, atriale pacing met een snelheid die voldoende is om junctional ritme overdrive maakt de monitoring van anterograde snelle route geleiding en helpt om veilige RF-toepassing te garanderen.44