Lithium overdose
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
Het is een effectieve behandeling voor bipolaire affectieve stoornis met een complex en onvolledig begrepen werkingsmechanisme waarbij inositoldepletie en mogelijk dopamine en serotonine betrokken zijn.
Acute toxiciteit en chronische toxiciteit hebben verschillende klinische kenmerken. Acute toxiciteit met maag-darmklachten. Chronische toxiciteit presenteert met neurologische symptomen.
Lithium is een monovalent kationmetaal dat net als natrium door de nieren wordt behandeld. Hyponatriëmie zorgt ervoor dat de nier lithium behoudt.,
chronische lithiumtherapie kan polyurie en nefrogene DI veroorzaken, waardoor het risico op toxiciteit toeneemt.
Lithium heeft complexe en langdurige distributie-en eliminatiefasen, die naar verwachting bij overdosering zullen duren.
bij therapeutisch gebruik vindt de piekconcentratie in het serum plaats na 1 – 2 uur na inname van normale preparaten en 2 – 6 uur of meer na preparaten met vertraagde afgifte.
serumspiegels correleren mogelijk niet met CZS-spiegels (“doelorgaanspiegels”) wat betreft toxiciteit.,
Het doel van de behandeling van toxiciteit is het vermijden van effecten op het CZS en de nieren, die het herstel verlengen en de morbiditeit en mortaliteit verhogen.
bijwerkingen van chronisch gebruik zijn: nefrogene DI, schildklieraandoeningen, hyperparathyreoïdie, nierdisfunctie van verschillende typen, waaronder polyurie.
klinische kenmerken
Acute toxiciteit
symptomen: misselijkheid, braken, diarree, ECG – afwijkingen (St-en T-golfafwijkingen, bradycardie, Brugada-patroon, lange QT).,
met de tijd en toenemende penetratie van het CZS kunnen de symptomen zich ontwikkelen tot sufheid, verwardheid, stupor, convulsies, coma.
klinische scenario ‘ s: opzettelijke of onbedoelde overdosering
Lithium-naïeve patiënten hebben geen lichaamsopslag en ervaren minder toxiciteit dan patiënten die chronisch lithium gebruiken.
patiënten die chronisch lithium gebruiken met een acute overdosis ervaren eerder symptomen die wijzen op penetratie van het CZS en toxiciteit bij lagere serumlithiumspiegels in vergelijking met lithium-naïeve patiënten.,
Chronische toxiciteit
klinische scenario ‘ s: therapeutisch gebruik van lithium met nieuwe dehydratie, verslechtering van GFR, verhoogde dosis, hyponatriëmie, nieuw geneesmiddel geïntroduceerd met interactie, zoutbeperking.
geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de serumlithiumspiegels significant verhogen: thiazidediuretica, lisdiuretica, ACE-remmers, NSAID ‘ s.
neurotoxiciteit kan irreversibel zijn.
bijwerkingen
nefrogene DI vaak onderkend totdat de patiënt geen vrije toegang tot water had.
schildklieraandoening: hypothyreoïdie vaker dan hyperthyreoïdie.,
hyperparathyreoïdie met verhoogd serumcalcium.de afwijking van Ebstein komt vaker voor bij zuigelingen die in utero zijn blootgesteld.
Key management points
herkennen het probleem.
sluit differentiële diagnose uit.
hydratatie met een normale zoutoplossing.
correcte elektrolytenafwijkingen.
overweeg in bepaalde gevallen GI-ontsmetting met whole-bowel irrigation (WBI).
symptomatische ondersteunende zorg.
overweeg hemodialyse bij patiënten die aan de criteria voldoen.
Overweeg of de patiënt lithium opnieuw moet starten of het gebruik moet staken nadat de toxiciteit is verdwenen.,
Emergency Management
ABC ‘ s
IV vochthydratatie met een normale zoutoplossing, omdat patiënten vaak volumedepletie hebben.
geen specifiek antidotum, maar overweeg WBI en hemodialyse in bepaalde gevallen.
benzodiazepinen voor aanvallen, barbituraten indien refractair.
niet te missen Beheerspunten
overweeg WBI voor grote inname van preparaten met aanhoudende afgifte.
indicaties voor hemodialyse: matige tot ernstige toxiciteit (bijv. veranderde mentale toestand en andere CZS-verschijnselen van toxiciteit), nierfalen, patiënt die geen normale zoutbehandeling kan verdragen (bijv., congestief hartfalen, leverziekte).
diagnose
diagnostische criteria en tests
klinische tekenen en symptomen die overeenkomen met lithiumtoxiciteit.
serumlithiumconcentratie (verzameld in lithiumvrije buis).
onderzoek naar serumelektrolyten en nierfunctie.
metingen van de urineproductie om potentiële nefrogene DI te identificeren.
serumspiegels van salicylaat en acetaminofeen (bij opzettelijke overdosering, om gelijktijdige inname uit te sluiten).
diagnostische tests zoals aangegeven om differentiële diagnose uit te sluiten.,
normale laboratoriumwaarden
therapeutische serumlithiumconcentratie controversieel, maar ongeveer 0,5 – 1,2 mmol / l (bij steady-state-concentratie).
idealiter zou het therapeutische doel het meten van het hersenlithiumgehalte moeten zijn, maar aanvullend onderzoek is nodig om het therapeutische hersenlithiumgehalte en het klinische nut ervan bij behandeling en overdosering te bepalen.
Lithium met complexe en langdurige distributietijd naar doelorganen.,
toxiciteit treedt vaak op wanneer de serumspiegel boven het therapeutisch bereik ligt, maar gezien de complexe distributie farmacokinetiek is de klinische presentatie belangrijker dan de serumspiegel bij het overwegen van de behandeling.
De spiegel kan langer dan een dag na inname van een product met vertraagde afgifte blijven stijgen.
serumlithiumspiegels correleren mogelijk niet goed met CZS-spiegels of toxiciteit na overdosering.
de eliminatiehalfwaardetijd van Lithium is langer bij ouderen en mensen die chronisch lithium gebruiken.
leukocytose wordt waargenomen na blootstelling aan lithium, waarbij granulocyten overheersen.,
vaststelling van de diagnose
verhoogde serumlithiumconcentratie, tekenen en symptomen van lithiumtoxiciteit, andere mogelijke oorzaken uitgesloten, en verbetering met de behandeling.
als de patiënt een verhoogde serumlithiumconcentratie heeft zonder tekenen die wijzen op toxiciteit, moet worden overwogen (1) dat er een monster is verzameld vóór de verdeling van het geneesmiddel uit het serum en in grote organen (CNS), en (2) dat er serum is verzameld in een gelithiateerde heparinebuis, wat een valse verhoging van de gerapporteerde lithiumconcentratie veroorzaakt.,
differentiële diagnose
voor chronische of acute-op-chronische toxiciteit
opmerking: omdat lithium een smalle therapeutische index heeft, correleren serum-en CZS-spiegels niet altijd goed. Het kan bijzonder moeilijk zijn om patiënten te onderscheiden die lithium therapeutisch gebruiken en meningitis hebben met chronische lithiumtoxiciteit.
CZS-infectie (bijv. meningitis) (veranderde mentale toestand, tremor, rigiditeit, leukocytose, convulsies).
serotoninesyndroom (veranderde mentale toestand, tremor, stijfheid).maligne neurolepticasyndroom (veranderde mentale toestand, tremor, rigiditeit).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
voor acute toxiciteit
virale of bacteriële gastro-enteritis (nausea, braken, diarree, leukocytose).
Bevestigingstests
seriële lithiumspiegels.
overweeg CT hersenen, lumbale punctie, EEG.overweeg hartenzymen en echocardiogram om een myocardinfarct uit te sluiten bij abnormale ECG en lithium
toxiciteit in kwestie, of bij patiënten met een hoog risico.
indien klinische verschijnselen van hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie optreden, dient serum TSH te worden verkregen.,
specifieke behandeling
eerstelijnsbehandeling
geforceerd braken wordt niet aanbevolen (patiënten met acute toxiciteit ervaren vaak toch braken, risico op aspiratie met veranderde mentale toestand, geen bewezen voordeel).
maagspoeling van beperkt nut en in de meeste gevallen niet aanbevolen.
actieve kool bindt lithium niet goed en wordt niet aanbevolen.
WBI verlaagt de serumlithiumspiegels na inname van preparaten met aanhoudende afgifte en wordt aanbevolen na een grote overdosis van deze formulering als er geen contra-indicatie bestaat (bijv. obstructie, ileus).,
i. v. hydratatie met een normale zoutoplossing, omdat hydratatie de perfusie in de nieren verhoogt en daardoor de lithiumsecretie verhoogt, en natrium de renale excretie van lithium verhoogt.
SPS (Kayexalate®) verhoogt de fecale eliminatie van lithium en verlaagt de serumlithiumconcentraties, maar verlaagt ook het serumkalium. Niet bekend of deze behandeling de klinische resultaten na overdosering verandert.
onbekend als gelijktijdige toediening van I.V. kalium de hoeveelheid lithium vermindert die vóór absorptie wordt geëlimineerd. Niet aanbevolen voor routinematig gebruik, tenzij gelijktijdige hyperkaliëmie behandeling vereist.,
geneesmiddelen en doseringen
WBI: POLYETHYLEENGLYCOLOPLOSSING PO (bijv. GoLytely®, Colyte®), 2 L / uur PO of via een nasogastrische buis gedurende 5 uur is aangetoond dat het oppervlak van volwassenen onder de serumlithiumconcentratiecurve vermindert na acute inname van preparaten met aanhoudende afgifte. Contra-indicaties voor WBI: darmobstructie, ileus. Verwachte negatieve effecten van abdominale ongemak en waterige diarree.
normale zoutoplossing IV: initiële bolus van 1-2 L bij volwassenen met dehydratie; 1,5 – 2 maal de normale onderhoudssnelheid redelijk., Overdreven agressieve normale zoutoplossing hydratatie kan hypernatrimie veroorzaken bij mensen met subklinische nefrogene DI. Volg de natriumspiegels in serum als leidraad voor de behandeling (indien laag = risicofactor voor lithiumtoxiciteit; indien hoog = zoek naar andere tekenen van nefrogene DI). Volg serumcreatinine (moet verbeteren als dehydratie-gerelateerde verhoging op presentatie).
SPS (Kayexalate®) optimale dosis niet bekend. In een kleine prospectieve studie bij de mens werd 857 mg/kg SPS veilig PO toegediend binnen één uur na inname van lithium en verminderde lithiumabsorptie. Onvoldoende gegevens bij de mens om routinematig gebruik aan te bevelen.,
refractaire gevallen
Lithium heeft eigenschappen die vatbaar zijn voor hemodialyse (Vd = 0,4 – 1,4 L / kg, verwaarloosbare eiwitbinding, MW = 6,94 Dalton), en hemodialyse is effectief bij het verwijderen van lithium.
beveelt hemodialyse aan: matige tot ernstige toxiciteit (bijv. veranderde mentale toestand), nierfalen, patiënt die geen normale zoutoplossing kan verdragen (bijv. CHF, leverziekte). Maar geen rigide indicaties vastgesteld op basis van studies.,
serumlithiumspiegel rebound naar verwachting binnen 6-8 uur na hemodialyse, omdat lithium uit de doelweefsels wordt getrokken langs de concentratiegradiënt (doel van de therapie). Daarom is herhaalde hemodialyse vaak vereist.
hoewel een ruwe richtlijn voor de serumlithiumconcentratie > 4,0 mmol/l bij acute toxiciteit of > 2,5 mmol/l bij chronische toxiciteit is voorgesteld, dient de klinische status, niet de serumlithiumconcentratie, de leidraad te zijn voor de therapie.,
hemodialyse van bicarbonaat kan voorkomen dat lithium door de natrium-waterstof antiporter in cellen wordt gedreven, zoals waarschijnlijk optreedt tijdens hemodialyse van acetaat.
bij patiënten die hemodialyse als gevolg van hypotensie niet kunnen verdragen, verwijdert continue veno-veneuze hemodialyse ook effectief lithium, maar in een lagere continue snelheid.
monitoring van de ziekte, follow-up en dispositie
verwachte respons op de behandeling
patiënten die lijden aan acute toxiciteit zonder dat het gehele lichaam wordt opgeslagen, zullen naar verwachting klinisch snel verbeteren (uren tot dagen) tijdens de behandeling.,
patiënten met een volledige lichaamsopslag en een acute inname (acute-op-chronische toxiciteit) of chronische toxiciteit doen er vaak dagen tot weken over om klinisch volledig te herstellen.
neurotoxiciteit kan irreversibel zijn na acute of chronische toxiciteit.de eliminatiehalfwaardetijd in toxiciteit varieert sterk (gemiddeld 12,9-50,1 uur).
onjuiste diagnose
Niet-detecteerbaar serumlithium bij lithium-naïeve patiënt of therapeutische serumspiegel bij patiënt die lithium gebruikt.
geen klinische verbetering of verslechtering van de toestand.,
klinische tekenen en symptomen die niet overeenkomen met acute of chronische lithiumtoxiciteit.
Follow-up
Psychiatrie voor alternatieve geneesmiddelenkeuze indien de patiënt niet langer in aanmerking komt voor lithium, aangezien een verminderde creatinineklaring een relatieve contra-indicatie is voor lithiumtherapie.
regelmatige controle van geneesmiddelconcentraties en tekenen/symptomen van toxiciteit en bijwerkingen als lithium wordt voortgezet.
overweeg neurologische evaluatie voor persisterende neurologische complicaties.
fysieke en / of ergotherapie indien nodig bij revalidatie of aanhoudende neurologische complicaties.,
Pathofysiologie
Lithium wordt voornamelijk door de nieren uitgescheiden als een vrij ion.
onder normale omstandigheden wordt het opnieuw geabsorbeerd in de proximale tubulus en behandeld door de nier zoals natrium.van Lithium is bekend dat het bij therapeutisch gebruik een aantal bijwerkingen op de nieren veroorzaakt (bijv. oligurie, polyurie, renale tubulaire acidose, nefropathie, nefrogene DI, verminderde creatinineklaring, terminale nierziekte).
veel van de renale ziektetoestanden die door lithium worden geïnduceerd, maken de nieren vatbaarder voor het vasthouden van lithium en dragen bij aan toxiciteit.,
het mechanisme waardoor lithium neurotoxiciteit veroorzaakt is niet bekend, maar kan verband houden met het transport ervan via natriumionkanalen of overdreven therapeutische effecten, die ook nog niet volledig zijn ontdekt.
Lithium concentreert zich in de schildklier en interfereert met het metabolisme, wat gewoonlijk hypothyreoïdie veroorzaakt, die subklinisch kan zijn.
Epidemiologie
oudere patiënten hebben een groter risico op lithiumtoxiciteit als gevolg van een verminderde GFR.
verhoogd risico op hypothyreoïdie als lithium wordt gecombineerd met valproaat of carbamazepine.,
geen verschil in geslacht of ras en aanleg voor lithiumtoxiciteit.
prognose
stil wordt gedefinieerd door nieuwe irreversibele neurotoxiciteit na stopzetting van lithium gedurende 2 maanden of langer.
cerebellaire toxiciteit is de meest voorkomende permanente neurotoxiciteit, mogelijk als gevolg van demyelinisatie.
nadat de lithiumtoxiciteit is verdwenen, kan de nierfunctiestoornis aanhouden.
speciale overwegingen voor verpleegkundigen en paramedische gezondheidswerkers.
NA
Wat is het bewijs?,
(beschrijft hoe het therapeutisch effect van lithium bij bipolaire affectieve stoornis zich verhoudt tot inositol.)
(beschrijft hoe de dopamine D1-receptor een rol kan spelen bij het therapeutisch effect van lithium bij bipolaire affectieve stoornis.)
(onderzocht hoe genpolymorfisme in serotoninereceptorgenen een rol kan spelen bij lithiumbehandeling voor bipolaire affectieve stoornis.)
(bespreekt en vat de uitgebreide en gevarieerde literatuur met betrekking tot lithiumfarmacologie en farmacodynamiek samen, met inbegrip van geneesmiddelinteracties.,)
(bespreekt de literatuur met betrekking tot hersenlithium kernspinresonantiespectroscopie en de bevindingen wanneer deze hersenconcentraties worden vergeleken met serumlithiumconcentraties bij therapeutisch lithiumgebruik.)
(beschrijft de eliminatie van lithium in een groep patiënten met lithiumtoxiciteit bij wie hemodialyse werd aanbevolen maar niet werd uitgevoerd.)
(beschrijft de farmacokinetiek van twee lithiumpreparaten met vertraagde afgifte.,)
(beschrijft een geval van lithiumtoxiciteit geassocieerd met voorbijgaande ECG-afwijkingen consistent met cardiale ischemie, maar normaal troponine en echocardiogram.)
(Case study and review of the literature of neonatal adverse effects after in utero exposure to lithium, including Ebstein ‘ s anomaly.)
diagnose
(onderzoekt de relatie tussen serumlithiumconcentraties en de doelorgaanlithiumspiegels met behulp van magnetische resonantiespectroscopie.,)
(onderzoek naar de farmacokinetiek van lithium bij twee patiënten na massale opzettelijke inname van preparaten met vertraagde afgifte.)
(Reviews 68 gevallen van overdosering met lithium en contrasteert de serumlithiumspiegels en de mate van toxiciteit bij patiënten met acute en acute-op-chronische toxiciteit.)
(een studie ontworpen om een dosis-respons relatie tussen lithium en granulocyten productie te bepalen, ontdekte dat doses die voldoende zijn om een serum lithiumspiegel van 0,55 mmol/L te produceren, voldoende zijn om granulocytose te induceren.,)
(beschrijft een geval van lithiumtoxiciteit geassocieerd met voorbijgaande ECG-afwijkingen consistent met cardiale ischemie, maar normaal troponine en echocardiogram.)
specifieke behandeling
(dit in vitro onderzoek toont aan dat actieve kool lithium bindt in water, maar niet significant bindt in gesimuleerde maagvloeistof.)
(in deze studie verminderde actieve kool de serumlithiumspiegels bij muizen met acute toxiciteit niet, maar natriumpolystyreensulfonaat verlaagde de serumlithiumspiegels significant.,)
(in deze kleine studie bij mensen werd aangetoond dat irrigatie in de gehele darm het gebied onder de serumconcentratiecurve van lithium en de gemiddelde serumlithiumconcentratie verminderde wanneer het 1 uur na een lithiumpreparaat met vertraagde afgifte werd toegediend.)
(een rapport van gevallen van lithiumtoxiciteit met een focus op toxiciteit bij patiënten die chronisch lithium gebruiken en hun nierfunctie en unieke vereisten met betrekking tot de behandeling.,)
(in deze kleine studie bij mensen ondervonden gezonde vrijwilligers een verminderde lithiumabsorptie na een enkele dosis lithium gevolgd door natriumpolystyreensulfonaat, en er werd geen hypokaliëmie waargenomen.)
(bekijk 14 gevallen van lithiumvergiftiging bij patiënten die hemodialyse ondergingen, en opmerkingen over hemodialyse-indicaties gebaseerd op verkregen informatie.,)
(Reviews gevallen van lithiumtoxiciteit met en zonder hemodialyse na hemodialyse werd aanbevolen door een gifcentrum, en terwijl het resultaat van het staken van hemodialyse resulteerde in één overlijden, herstelden andere patiënten zonder de therapie.,)
(een geval van lithiumtoxiciteit behandeld met hemodialyse en illustreert hoe de serumlithiumconcentratie niet goed correleert met klinische tekenen van toxiciteit)
(een geval van lithiumtoxiciteit waarbij zowel bicarbonaat-als acetaatdialyse werden gebruikt, wordt besproken en de verschillen tussen de twee soorten dialysaat in lithiumtoxiciteit worden vergeleken.)
(beschrijft een geval van lithiumtoxiciteit waarbij continue venoveneuze hemodialyse met succes werd toegepast, inclusief berekeningen van lithiumklaring en seriële serumlithiumconcentraties.,)
Monitoring, follow – up en dispositie
(behandelt 90 gevallen van irreversibele neurotoxiciteit geassocieerd met lithium en bespreekt de klinische manifestaties.)
(Reviews gevallen van lithiumtoxiciteit met en zonder hemodialyse na hemodialyse werd aanbevolen door een gifcentrum en de farmacokinetiek wordt gekarakteriseerd bij lithiumtoxische patiënten zonder hemodialyse.)
(een overzicht dat aanbevelingen bevat voor het controleren van de nierfunctie van patiënten die lithium gebruiken.,)
(bespreekt een groot aantal gevallen van patiënten met bipolaire affectieve stoornis met en zonder hypothyreoïdie en rapporteert odds ratio ‘ s van hypothyreoïdie geassocieerd met gebruik van lithium, carbamazepine en valproaat.)
(bespreekt de literatuur en doet aanbevelingen met betrekking tot de behandeling van hypothyreoïdie bij patiënten die lithium therapeutisch gebruiken.)
(een onderzoek naar de nierfunctie van 61 patiënten die gedurende gemiddeld 11,5 jaar therapeutisch lithium gebruikten.,)
(een rapport van gevallen van lithiumtoxiciteit met een focus op toxiciteit bij patiënten die chronisch lithium gebruiken en hun nierfunctie en unieke vereisten met betrekking tot de behandeling.)