Lymfadenopathie
I. probleem / aandoening.
zie Figuur 1.
figuur 1.
klinische distributie.
lymfadenopathie kan gelokaliseerd of gegeneraliseerd zijn, maar met enige overlap. Beide categorieën kunnen goedaardig of kwaadaardig zijn. Maligne adenopathie kan primair of gemetastaseerd zijn., Klinische factoren die wijzen op een goedaardige pathologie omvatten grootte <1 cm, afwezigheid van matting, leeftijd <40, zachte consistentie, betrokken plaatsen anders dan geïsoleerde supraclaviculaire of epitrochleaire gebieden, aanwijzingen voor een potentiële inflammatoire/infectieuze predisponerende etiologie en gebrek aan B-symptomen.
indien de etiologie onduidelijk is op grond van de voorgeschiedenis en de fysische aard, is het verstandig om gedurende 4 weken gelokaliseerde adenopathie te observeren alvorens een diagnostisch onderzoek te starten, op voorwaarde dat het risico op maligne adenopathie laag is., Als adenopathie is gegeneraliseerd dan een uitgebreide geschiedenis moet worden gezocht om interventie te begeleiden, en een biopsie gestart als er geen systemische infectie / ontsteking of factoren zoals oorzakelijke medicijnen.
met onverklaarbare gelokaliseerde adenopathie, wijzen studies erop dat de incidentie van maligniteit 0% is in klieren kleiner dan 1×1 cm, ongeveer 8% met klieren groter dan 1×1 cm en bijna 38% als klieren groter zijn dan 1,5×1,5 cm. Met betrekking tot leeftijd en onverklaarbare gelokaliseerde adenopathie blijkt de incidentie ongeveer 0,4% te zijn bij personen jonger dan 40 en ongeveer 4% bij personen ouder dan 40., Geïsoleerde supraclaviculaire knooppunten hebben een hoog risico om kwaadaardig te zijn met een geschatte 90% in individuen ouder dan 40 en nog ongeveer 25% in die onder 40 jaar.
voorspellende regels op basis van enkele van deze epidemiologische bevindingen zijn gebruikt bij de selectie van patiënten voor lymfklierbiopsie. Dit artikel zal de arts te begeleiden bij het beslissen wanneer te werken en hoe te werken tot gelokaliseerde of gegeneraliseerde lymfadenopathie. Verwijzing naar een speciale lymfadenopathie kliniek is aangetoond dat de diagnostische nauwkeurigheid en de tijd tot interventie te verbeteren.
A., Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?
gelokaliseerde lymfadenopathie:
-
regionale infecties zoals cellulitis, cat-scratch disease, bof
-
seksueel overdraagbare infecties waaronder chancroid, LGV
-
ziekte van Lyme, tularemie, tyfus, builenpest
-
maligne adenopathie van regionale organen (bijv.,sease, reumatoïde artritis
-
Infecties, zoals Toxoplasma Gondii, secundaire syfilis, hepatitis B, HTLV-1, CMV
-
Opslag aandoeningen zoals de ziekte van Gaucher
-
Andere: ziekte van Castleman, Kikuchi ziekte, histoplasmosis, coccidiomycosis
Gegeneraliseerde lymfadenopathie met splenomegalie:
-
klierkoorts
-
Chronische lymfatische leukemie
-
Lymfoom
-
Miliary tuberculose
-
(Verworven immunodeficiëntiesyndroom)
-
Collageen vasculaire ziekten
B., Beschrijf een diagnostische aanpak/methode voor de patiënt met dit probleem.
een uitgebreide geschiedenis is belangrijk. Dit moet omvatten duur van de ziekte, aanwezigheid van lokale symptomen zoals pijn, voorgeschiedenis van trauma/huiduitslag, koorts, gewichtsverlies, medicijnen, reisgeschiedenis, orgaanspecifieke symptomen zoals hoest/GI bloeding, blootstelling aan milieutoxines, beroepsgeschiedenis, contact met dieren en hoog risico seksueel gedrag.
historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.
zie Figuur 2.
Figuur 2.,
Lymfklierarchitectuur bij laag vermogen (X20) met intacte follikels en normale medullaire sinusoïden (H E E).,istory van B-symptomen, gewichtsverlies, koorts, stromende nachtelijk zweten)
Beroepsmatige geschiedenis – jagers en jagers (ziekte van Lyme), tularemia
Reis-geschiedenis – de builenpest, histoplasmosis
de Blootstelling geschiedenis – cat scratch ziekte, Toxoplasma Gondii
Transfusies – CMV
Hoog risico op seksueel gedrag en SOA ‘ s, HIV, HSV, hepatitis B-virus
Nieuwe medicijnen – fenytoïne, PCN, sulfonamiden, calcium kanaal blokkers
Lichamelijk onderzoek manoeuvres waarschijnlijk nuttig zijn bij de diagnose, de oorzaken van dit probleem.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
Peri-naveladenopathie-kan worden gezien bij abdominale maligniteiten (de knoop van zuster Mary Joseph).
-
Epitrochleaire adenopathie-CLL, lymfoom, infectieuze mononucleosis, sarcoïdose, secundaire syfilis, HIV, lokaal trauma/infecties.
-
axillaire adenopathie-krasziekte bij katten, borstkanker, melanoom of cellulitis van de bovenste ledematen.
-
inguinale adenopathie-venerische ziekten, cervicale/vaginale maligniteit, melanoom of cellulitis van de onderste ledematen.
zie Figuur 4.
Figuur 4.,
lymfadenopathie algoritme.
bevestig splenomegalie:
met gegeneraliseerde lymfadenopathie zal de aanwezigheid van splenomegalie wijzen op de mogelijkheid van leukemische stoornissen, lymfomen, miliaire tuberculose, verworven immunodeficiëntiesyndroom, collageenvataandoeningen en infectieuze mononucleosissyndromen.
laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.,
initiële controle dient het volgende te omvatten: volledige bloedtelling met differentieel, uitgebreid metabolisch panel, perifeer uitstrijkje en röntgenfoto van de borst.
aanvullende tests op basis van geschiedenis/symptomatologie kunnen zijn: PPD, keelstab, HIV-test, heterofiele antilichaamtest, hepatitis-panel, RPR en serologische tests, waaronder die voor de ziekte van Lyme, toxoplasmose, CMV, EBV.
lymfeknoop pathologie kan met meer precisie worden geanalyseerd met behulp van Gene Expression Profiling (GEP)., Met zijn capaciteit om globale cellulaire functie te definiëren, kan het weefsels op cellulair niveau karakteriseren en onderscheiden. Lymfomen zijn traditioneel moeilijk te classificeren met behulp van morfologie of Cluster differentiatie (CD) oppervlakte markers. GEP staat diagnostische precisie toe in situaties waar morfologie en immunohistochemie onduidelijk blijven.
de volgende generatie tests die verdere precisie in de diagnose van lymfoom mogelijk maken is micro-RNA-expressie profilering., MiRNA ‘ s zijn niet-codage RNA molecules die ongeveer 21-25 nucleotiden in lengte meten die functie om genuitdrukking neer te regelen. Deze nucleotideopeenvolgingen hebben een grotere graad van weefselspecificiteit die tot betere kenmerkende precisie en nauwkeurigere weefseltypering leiden.
C. Criteria voor de diagnose van de hierboven genoemde ziekten.
voor klinische diagnoses en bevestigingstests, zie tabel I.,y
D., Over-gebruikte of” verspilde ” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.
FNA mag alleen worden geprobeerd als niet-invasieve tests geen uitsluitsel geven.
invasieve tests van inguinale knooppunten moeten indien mogelijk worden vermeden vanwege hun lage diagnostische opbrengst.
ANA-en ACE-waarden zijn niet-specifiek en kunnen het beste worden vermeden in plaats van meer diagnostische tests.
III. beheer tijdens het diagnostische proces.,
De behandeling dient gebaseerd te zijn op de resultaten van de eerste diagnostische workup en kan de behandeling van systemische of lokale infectieuze of inflammatoire aandoeningen omvatten. Empirische behandelingen moeten echter zoveel mogelijk worden vermeden.
superieur vena cava syndroom van mediastinale lymfadenopathie is een medisch noodgeval. Studies ondersteunen echter geen empirische opkomende therapie omdat de resultaten na een biopsie en definitieve behandeling superieur zijn.
systemische steroïden moeten, ondanks mogelijke verstorende diagnostische werkzaamheden, worden gebruikt voor acute compressie van de streng of een SLE-flare.,
B. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.het is niet aangetoond dat empirisch gebruik van antibiotica voor gelokaliseerde adenopathie met onduidelijke etiologie de resultaten verandert.
vermijd het gebruik van corticosteroïden omdat deze een volgende biopsie interpretatie kunnen verstoren vanwege hun lymfholytisch effect.
selectie van knooppunt voor diagnostisch onderzoek is belangrijk. Vermijd indien mogelijk inguinale of okselknopen als gevolg van hoge incidentie van reactieve veranderingen.
chirurgische benadering van een geselecteerde vergrote knoop kan een FNA, kernbiopsie of excisiebiopsie omvatten., Proef het grootst mogelijke knooppunt.
overweeg altijd een excisiebiopsie als lymfoom wordt vermoed. Dit maakt het mogelijk om Diagnostisch belangrijke architectuur te behouden.met
FNA kan alleen cellulaire morfologie worden bestudeerd waarbij het monster vaak ontoereikend is voor flowcytometrie en de architectuur afwezig is.
Kernbiopsie biedt meer monster waardoor immunohistochemie en flowcytometrie mogelijk zijn, maar vaak gaat de architectuur verloren door crush artefacten.
VII. Wat is het bewijs?
Slap, GB, Brooks, SJ, Schwartz, JS., “Wanneer biopten van vergrote perifere lymfeklieren bij jonge patiënten uit te voeren”. JAMA. vol. 252. 1984. PP. 1321-1326.
Libman, H. “Generalized Lymphadenopathy”. Gen Stagiair Med. vol. 2. 1987. blz. 48-58.
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. “Clinical approach to lymphadenopathy in 1103 patients”. Acta Cytologica. vol. 42. 1998. PP. 899-906.
Nasuti, JF, Mehrotra, R, Gupta, PK. “Diagnostic value of fine – Needle aspiration in supraclaviculaire lymfadenopathie: a study of 106 patients and review of literature”. Diagn Cytopathol. vol. 25. 2001 Dec. PP. 351-355.,
Chau, I, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. “Rapid access multi-disciplinary lymph node diagnostic clinic: Analysis of 550 patients”. Br J Kanker. vol. 88. 2003 Feb 10. PP. 354-61.
Richner, S, Laifer, G. “perifere lymfadenopathie in Immuno-competente volwassenen”. Swiss Med Wkly. vol. 140. 2010 Feb 20. PP. 98-104.
Jeong, WJ, Park, MW, Park, SJ, Ahn, Sh. “Initial work-up for cervical adenopathy: Back to basics”. Eur Arch otorhinolaryngol. vol. 269. 2012 okt. PP. 2255-63.
Monaco, SE, Khalbuss, we, Pantanowitz, L., “Benigne non-infectious causes of lymphadenopathy: A review of cytomorfology and differential diagnosis”. Diagn Cytopathol. vol. 40. 2012 okt. PP. 925-38. Orsborne, C, Byers, R. “Impact of gene expression profiling in lymphoma diagnosis and prognosis”. Histopathologie.. vol. 58. 2011 Jan. PP. 106-27.
Iqbal, J. “Global microRNA expression profiling uncovers molecular markers for classification and prognosis in aggressive B-cell lymphoma”. Bloed. vol. 125. 2015 Feb 12. PP. 1137-45. Copyright © 2017, 2013 Decision Support In Medicine, LLC. Alle rechten voorbehouden.,
geen sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd of betaald voor de inhoud die wordt geleverd door Decision Support In Medicine LLC. De gelicentieerde inhoud is eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.