Mythbusting The Banana Bag

We zijn allemaal vrij bekend met de banaanzak: intraveneuze (IV) vloeistoffen met toevoeging van thiamine, foliumzuur, multivitaminen en soms magnesium. Banaan zakken worden vaak gebruikt bij patiënten met een risico op alcohol ontwenningsverschijnselen of degenen die aanwezig zijn op de spoedeisende hulp (ED) acuut dronken.,

Bananentas

de reden voor het bestellen van bananentassen voor deze patiënten is relatief eenvoudig–alcoholisten hebben waarschijnlijk voedingstekorten die verband houden met hun voorkeuren voor alcohol in de voeding boven voedsel met een hoge voedingswaarde, waardoor ze risico lopen op complicaties. Bovendien wordt de toediening van vloeistoffen conventioneel verondersteld om te helpen versnellen soberheid. Maar het lijkt erop dat de combinatie van deze componenten overbodig kan zijn, laten we het stuk voor stuk opsplitsen:

IV vloeistoffen

Dr., Salim Rezaie deed een aantal recente mythbusting op REBEL EM met betrekking tot het nut van IV vloeistoffen voor dronken patienten1. Hij besprak vier papers die ethanol klaring evalueerden met IV vloeistof toediening. De meerderheid van zijn beoordeling gericht op een recente studie die geen verschil in ED lengte van het verblijf, behandelingstijden, of Adem alcohol niveaus op 2 uur met de toediening van IV vloeistoffen (in vergelijking met geen IV vloeistoffen).2 De bottom line van zijn literatuurstudie: er is geen bewijs dat IV vloeistoffen versnellen soberheid bij patiënten met acute alcoholintoxicatie., Het is duidelijk dat als patiënten tekenen van uitdroging vertonen, IV vloeistoffen een redelijke interventie zijn.

foliumzuur

Ethanol remt de absorptie van folaat en beïnvloedt de enterohepatische cyclus.3 Ethanolmisbruik veroorzaakt snelle dalingen in folaatopslag (binnen 2-3 dagen) en uiteindelijk leidt tot de ontwikkeling van megaloblastic bloedarmoede. Niet-alcoholische individuen typisch nemen vier tot vijf maanden om megaloblastic bloedarmoede met lage dieetfolaatopname te ontwikkelen; deze tijdlijn kan tot vijf tot tien weken in alcoholisten worden ingekort.,3

in een recente evaluatie door Li en collega ‘ s evalueerden onderzoekers serumfolaat -, thiamine-en vitamine B12-spiegels bij acuut dronken patiënten met een aantoonbaar alcoholgehalte in het bloed en klinische aanwijzingen voor intoxicatie.In totaal werden 77 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 46 jaar en een gemiddelde alcoholspiegel in het bloed van 280 mg/dL, in hun analyse opgenomen. De auteurs vonden dat geen enkele geëvalueerde patiënt een laag serumfolaatgehalte had., Nochtans, zijn de serumfolaatniveaus geen perfecte marker van totale lichaamsmolaatopslag, aangezien de serumconcentraties acuut kunnen worden verhoogd of door één maaltijd of ethanolopname, respectievelijk worden gedrukt.5,6 een nauwkeuriger meting van folaatopslag is het folaatgehalte van rode bloedcellen, hoewel dit een duurdere test is.

Thiamine

Ethanol remt ook de absorptie van thiamine, vermindert de leveropslag en belemmert het systemische gebruik. Dit plaatst alcoholische patiënten in gevaar voor het ontwikkelen van Wernicke ’s encefalopathie (WE) of later, Korsakoff’ s psychose., Veel alcohol-gerelateerde ed bezoeken hebben een component van veranderde mentale status, dus we kunnen in de differentiële diagnose–vooral als Gang ataxie of oculomotorische dysfunctie aanwezig is. Mijn ervaring is dat zorgverleners geneigd zijn ons uit te sluiten omdat de patiënt een normaal ammoniakgehalte heeft. Laten we duidelijk zijn hier, we is anders dan hepatische encefalopathie; de term “encefalopathie” betekent gewoon een syndroom van de hersenen disfunctie.

moeilijkheid bij de diagnose van WE is gerelateerd aan het ontbreken van snelle en eenvoudige objectieve testen., De Caine Criteria zijn voorgesteld om te helpen bij de diagnose, met suggestie Van WE als twee van de volgende presentatie7:

• Dieetdeficiëntie
• oculomotorische afwijkingen
• cerebellaire disfunctie
• veranderde mentale toestand/geheugenstoornis

Early case series schatte de incidentie van gemiste diagnose van WE in een reeks postmortem necropsies bij 67-80%.,8 in de evaluatie door Li en collega ‘ s had een klein deel van de patiënten (6 van de 39) met uitgevoerde metingen lage thiaminespiegels (gemiddeld 130 nmol/L, SD 69 nmol/L, referentiebereik 87-280 nmol/L).4

wanneer onbehandeld, hebben we een sterftecijfer van maximaal 20% en de psychose van Korsakoff ontwikkelt zich bij maar liefst 85% van de overlevenden.8,9 aangezien de diagnose meer berust op klinisch oordeel en de hoeksteen van de behandeling, thiamine, is zeer laag risico, empirische therapie met thiamine is waarschijnlijk gerechtvaardigd als we wordt vermoed.,

hier is waar een valkuil komt in: het gebruik van banaan zakken voor de behandeling van verdachte WE. De standaard banaanzak wordt geleverd met 100 mg IV thiamine, en als dit wordt verdund in een liter IV vloeistof, kan het enkele uren duren voordat de hele dosis moet worden toegediend. Bewijs ondersteunende” hoge dosis ” thiamine behandeling is grotendeels vermoeden, en afgeleid van verschillende case series en een correspondentie waarin patiënten werden behandeld met doses thiamine groter dan die gevonden in banaan zakken, maar nog steeds ontwikkeld we.,8,10 als gevolg hiervan raden Chataway en Hardman 500 mg IV thiamine elke 8 uur aan gedurende twee dagen, daarna 500 mg IV thiamine per dag tot orale therapie kan worden verdragen.Aanbevolen wordt om de orale behandeling met tweemaal daags 100 mg op dat moment voort te zetten totdat de patiënt in staat is zich van alcohol te onthouden. Een recente Cochrane Review over dit onderwerp vond onvoldoende bewijs om clinici te begeleiden bij optimale dosering voor preventie of behandeling van WE.,11

parenterale multivitaminen

parenterale multivitaminen geven bananenzakjes hun felgele kleur en kunnen ook worden gebruikt in parenterale voedingsformuleringen. Naast foliumzuurdeficiëntie kunnen lage niveaus van vitamine B12 leiden tot megaloblastische bloedarmoede. Alcoholisten worden vaak gedacht vitamine B12 deficiënt te zijn vanwege hun voedingskeuzes; dit zou echter niet het geval kunnen zijn. In de studie van Li en collega ‘ s eerder vermeld, de auteurs vonden dat geen patiënt geanalyseerd had een lage vitamine B12-niveau.,4

Magnesium

naast voedingstekorten remt ethanol de tubulaire reabsorptie van magnesium en kan het de renale excretie verhogen als gevolg van secundair hypoaldosteronisme.Sommige richtlijnen adviseren tegen routinematige magnesiumsuppletie bij deze patiënten, tenzij hypomagnesiëmie wordt bevestigd.14 er is echter onvoldoende bewijs om op dit punt richting te geven.

de Bottom Line

• Als u een acuut dronken patiënt in de ED ziet, zullen IV-vloeistoffen hen niet helpen sneller nuchter te worden.,
• als uw patiënt symptomen heeft die wijzen op Wernicke ‘ s encefalopathie, wees dan niet bang om agressief te zijn met thiamine dosering (500 mg i.v. infusie gedurende ten minste 25 minuten). Voor preventie is een enkele dosis thiamine 100 mg IV gedurende 5 minuten een redelijke interventie.
• het is waarschijnlijk voldoende om multivitamine-en folaatsuppletie achter te laten voor poliklinische ontslagvoorschriften, aangezien de gevolgen van deze deficiënties zich niet ‘ s nachts ontwikkelen (en waarschijnlijk niet snel worden opgelost met IV-suppletie).,
• wacht tot bevestigde hypomagnesiëmie alvorens over te gaan tot I.V. magnesiumsuppletie.,cal Center
  Contributor for Emergency Medicine PharmD Blog
  

  @EMPharmGirl

  Just a pharmacist interested in Emergency Medicine, teaching, and #FOAMed | Pharmacocontrarian | Also, like, a very stable genius

  

  Latest posts by Meghan Groth, PharmD, BCPS (see all)

  • Adenosine in reactive airway disease – March 30, 2015
  • Malignancy-Associated Hypercalcemia: Which Bisphosphonate is Best?, – 19 februari 2015
  • Mythbusting The Banana Bag-5 November 2014