naar een echt medisch model voor psychiatrische nosologie
het terugbrengen van de bezorgdheid over de nosologie voor psychische stoornissen tot het niveau dat kenmerkend is voor de diagnose in de rest van de geneeskunde zou een grote vooruitgang zijn. De psychiatrie heeft de rest van de geneeskunde nagebootst door oorzaken en categorieën in biologische mechanismen te zoeken, maar omdat ze het soort functioneel kader mist dat de fysiologie vaak voor de rest van de geneeskunde biedt, is er een verleiding om stoornissen te conceptualiseren op een essentialistische manier die de realiteit te simplificeren., Zo zijn de diagnostische categorieën van de psychiatrie gebaseerd op mengsels van traditie, klinische ervaring en brute empirisme. Ondanks waarschuwingen dat dergelijke categorieën voorzichtig moeten zijn, worden ze onvermijdelijk onderdrukt.
emoties zijn adaptieve reacties
artsen in andere medische specialismen onderscheiden routinematig directe manifestaties van lichamelijke storing van symptomen die normale beschermende reacties zijn. Epileptische aanvallen, verlamming en dyskinesieën ontstaan uit abnormale lichamelijke mechanismen., Hoest, pijn en koorts daarentegen zijn normale beschermende reacties die worden gevormd door natuurlijke selectie in combinatie met regulatiesystemen die ze uitdrukken in situaties waarin hun voordelen waarschijnlijk hoger zijn dan hun kosten . Hoest verwijdert vreemd materiaal uit de luchtwegen; patiënten die niet kunnen hoesten sterven waarschijnlijk aan longontsteking. Pijn is nuttig wanneer weefsel wordt beschadigd; patiënten met aangeboren afwezigheid van pijn sterven meestal jong. Behandeling om hoest of pijn te verlichten wordt alleen voorgeschreven na onderzoek wat hen veroorzaakt.,
capaciteiten voor angst en stemming bestaan ook omdat ze selectieve voordelen boden aan onze voorouders . Emoties passen diverse aspecten van fysiologie, cognitie, gedrag en motivatie aan op manieren die het vermogen vergroten om om te gaan met situaties die fitness hebben beïnvloed tijdens onze evolutionaire geschiedenis . Hun nut wordt bevestigd door het bestaan van systemen die hun expressie reguleren; dergelijke systemen kunnen alleen evolueren als de reacties nuttig zijn in bepaalde omstandigheden., Het wordt ook bevestigd door de complicaties die kunnen voortvloeien uit het blokkeren van normale afweer, zoals snelle progressie van longontsteking na overmatige hoest onderdrukking.
als defensieve reacties normaal en nuttig zijn, hoe kunnen medicijnen die ze blokkeren ooit veilig zijn? Blijkbaar overmatige afweeruitdrukking kan vaak worden verklaard door het ” rookdetector Principe.”Valse alarmen komen vaak voor en worden verwacht omdat de kosten van het uiten van een verdediging vaak klein zijn in vergelijking met de potentieel enorme kosten van het niet adequaat reageren op een echt gevaar ., Dit principe en redundante beschermingssystemen verklaren waarom het vaak veilig is om medicijnen te gebruiken om normale pijn, koorts, hoest en angst te blokkeren.
Defense regulation systems kunnen falen, wat leidt tot reacties die onder alle omstandigheden abnormaal zijn. De meeste defensieve reacties zijn aversief, dus hun ongepaste opwinding veroorzaakt veel lijden. Hoge prevalentiecijfers voor chronische pijn, Chronische vermoeidheid, angststoornissen en depressie suggereren dat de regulatiemechanismen die ten grondslag liggen aan cognitieve/emotionele symptomen bijzonder kwetsbaar zijn voor falen ., De meeste van dergelijke mislukkingen zijn niet volledig, maar omvatten antwoorden die te vroeg, te sterk of te langdurig zijn voor de situatie. Andere storingen, zoals bij bipolaire stoornis, weerspiegelen meer fundamentele controle systeem afwijkingen die kunnen leiden tot oscillaties die soms laat het systeem vast te zitten op een extreme.
Erkenning dat emoties adaptieve reacties zijn die lijken op pijn en hoest heeft implicaties voor beoordeling en behandeling., Bepalen of een emotionele reactie normaal of pathologisch is vereist kennis over de vraag of de situaties of interne motiverende structuren die normaal de emotie opwekken aanwezig zijn . Terwijl sommige voorwaarden, zoals terugkomende strenge Grote Depressie, duidelijk abnormaal zijn, is het diagnosticeren van een uitdrukking van emotie als abnormaal zonder de het levencontext te overwegen als het diagnosticeren van chronische pijn zonder mogelijke oorzaken van weefselschade te zoeken.
helaas is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen normale emoties en ongepaste emoties., Een lange traditie van het proberen om endogene van exogene depressie te onderscheiden is meestal verlaten omdat het moeilijk is om betrouwbaar te doen, en omdat hun symptomen en behandelingsreacties vergelijkbaar zijn.
zelfs de meest prototypisch begrijpelijke exogene depressie-sterfgeval-is de focus van het huidige debat. Met uitzondering van atypische of extreme symptomen, DSM-IV criteria sluiten een diagnose van ernstige depressie in de twee maanden na het verlies van een geliefde omdat depressie symptomen normaal zijn in die periode., Wakefield en collega ‘ s hebben voorgesteld om uitsluitingscriteria uit te breiden naar andere extreme situaties om een verkeerde diagnose van normale droefheid als pathologische depressie te voorkomen , en zij merken op dat het vernauwen van de DSM-IV uitsluitingscriteria de diagnostische validiteit feitelijk verminderde . Kendler en anderen stellen voor om het rouwcriterium te elimineren., Zij merken op dat de Internationale Classificatie voor ziekten nooit een rouw uitsluiting heeft gehad, dat depressie als gevolg van een sterfgeval is niet klinisch te onderscheiden van andere depressie, dat het hebben van een enkele uitsluiting is logisch inconsistent, en dat uitbreiding uitsluitingen naar andere situaties verwarring zou veroorzaken en de betrouwbaarheid zou verminderen .het elimineren van de uitsluiting van verdriet zou de consistentie en betrouwbaarheid verhogen, maar niet alleen ten koste van de validiteit, maar ook van het gezond verstand; rouwverwerking is geen psychische stoornis., Uitbreiding van de uitsluiting naar andere situaties zou de diagnose van emotionele stoornissen meer maken zoals in de rest van de geneeskunde, waar normale reacties worden onderscheiden van de problemen die hen opwekken, en waar gedetailleerde informatie over functie en context wordt gebruikt om de mogelijkheid te overwegen dat het symptoom kan voortvloeien uit een abnormaal regulatiemechanisme.
in een recent rapport wordt vastgesteld dat 61% van de DSM-diagnoses criteria bevatten over de context ; maar weinig diagnoses zijn expliciet gebaseerd op het soort functioneel begrip van normale reacties dat beslissingen in de rest van de geneeskunde begeleidt., Bijvoorbeeld, hoest verwijdert vreemde stoffen uit de luchtwegen, dus de aanwezigheid ervan motiveert een zoektocht naar mogelijke oorzaken; hoest zelf wordt alleen als abnormaal beschouwd als er geen elicitor kan worden gevonden. In de psychiatrie worden emoties voldoende in duur en intensiteit gecategoriseerd als stoornissen, ongeacht de situatie. Dit moedigt behandeling aan zonder mogelijke oorzaken te onderzoeken, in de veronderstelling dat angst en depressie abnormaal zijn.
de implicatie voor psychiatrische nosologie is dat emotionele toestanden alleen als stoornissen dienen te worden geclassificeerd als ze excessief zijn voor de situatie., Beslissen wat overmatig is vereist kennis over welke situaties normaal het symptoom opwekken, in combinatie met een zoektocht naar dergelijke situaties. Dit is geen nieuw idee; eerdere versies van de DSM vermeld reactieve emotionele toestanden los van endogene voorwaarden die voortvloeien uit defecte reguleringsmechanismen, en DSM-IV vereist soms een oordeel gebaseerd op context (bijvoorbeeld, in Aanpassing wanorde). Wat nieuw is, is erkennen dat emoties functies dienen op dezelfde manier als pijn, hoesten en koorts doen, en dat ze worden gereguleerd door mechanismen gevormd door natuurlijke selectie.,
Er zijn ook verschillen tussen emoties en andere afweermechanismen. Pijn, hoest en koorts worden meestal gewekt door specifieke identificeerbare problemen. Angst, woede en lage stemming worden gewekt door situaties moeilijker te specificeren, en minder gemakkelijk gekarakteriseerd als abnormaal. Bijvoorbeeld, een man die is ontslagen van een baan zou kunnen voelen angst over mogelijk het verliezen van zijn huis, woede over de werkgever gebroken beloften die overdreven kunnen zijn omdat het jeugdherinneringen roert, en een lage stemming omdat hij ziet geen manier om een nieuwe baan te vinden., Deze reacties zijn geen ziekten, maar ze vormen niettemin adaptieve uitdagingen die emotionele reacties opwekken, net zoals longontsteking koorts en hoest veroorzaakt. Sommige veel voorkomende situaties, zoals gevangen in een misbruik huwelijk, afbreuk sociale functie zo drastisch als longontsteking verstoort ademhalingsfunctie, dus het is niet verwonderlijk dat ze wekken substantiële symptomen. Dit betekent niet dat dergelijke emoties meestal nuttig zijn in het individuele geval, net zo min als het ervaren van pijn is meestal nuttig; het betekent alleen dat ze adaptieve capaciteiten gevormd door selectie.,
net als andere symptomen ontstaan emoties uit interacties van personen met situaties. Klinische beoordelingen richten zich begrijpelijkerwijs op verschillen in eigenschappen tussen individuen; de meeste angstige patiënten maken zich zorgen over hun levenslange neiging tot overmatige angst, niet over hun reactie op een bepaalde spin. Echter, het veranderen van de emotionele ervaring van een patiënt vereist vaak veel aandacht voor de huidige motiverende structuur van zijn of haar leven. Dit omvat de doelstellingen, strategieën, kansen en obstakels van de persoon in elk gebied., Helaas voor onderzoek, motiverende structuren omvatten idiosyncratische waarden en psychologische kenmerken interactie met een leven van ervaringen en de huidige situatie. Clinici herkennen intuïtief hoe sommige situaties aanleiding geven tot symptomen; angst is begrijpelijk in een vrouw van wie de tennis partners van de man hebben allemaal onlangs hun vrouwen verlaten voor jongere vrouwen. Het vinden van manieren om dergelijke gegevens te coderen en in een biologisch kader te brengen is een uitdagend, lopend project.,
het herkennen van aversieve emoties als adaptieve reacties kan helpen bij het uitdagen van oversimplistische conceptualisaties van psychiatrische stoornissen. Net als pijn en koorts, angst en depressie zijn niet-specifieke symptomen die kunnen worden gewekt door veel verschillende problemen, dus comorbiditeit en heterogeniteit zijn te verwachten. Net als de aanwezigheid van andere verdedigingswerken, zou de aanwezigheid van een intense emotie een zoektocht naar situationele oorzaken in gang moeten zetten, evenals naar individuele verschillen in eigenschappen., Alle emoties worden veroorzaakt door hersenveranderingen, maar alleen in dezelfde oppervlakkige zin dat hersenactiviteit in het medulla hoest verklaart. Individuele karaktertrekken verschillen in emotionele responsiviteit kunnen voortvloeien uit verschillen in hersenen, maar ze kunnen ook voortvloeien uit verschillen in cognitief-affectieve schema ‘ s. De complexiteit van persoon x ‘ S situatie interacties frustreert pogingen om generaliseren over oorzaken; de belangrijke factoren verschillen van persoon tot persoon, en zelfs van episode tot episode in dezelfde persoon.,
belangrijke uitdagingen confronteren het project van framing nosology voor emotionele stoornissen in termen van de normale functies van emoties. Bijvoorbeeld, de DSM heeft zich gericht op excessen van een paar aversieve emoties, maar stoornissen van overmaat en tekort zou moeten bestaan voor elke emotie; dit omvat tekorten van negatieve emoties, zoals angst, en excessen van positieve emoties, zoals vreugde., Het groeperen van alle emotionele stoornissen in een categorie genaamd “abnormaliteiten van emotieregulatie” zou duidelijk maken dat negatieve emotionele toestanden normaal kunnen zijn, en dat informatie over de context essentieel is om te beslissen of de expressie van een emotie normaal of abnormaal is.
beslissen hoe informatie over context te gebruiken is een weliswaar grote uitdaging. Een eenvoudige benadering zou zijn om de oorzaken voor elke emotionele toestand te coderen als geen-Mild-matig-ernstig op twee assen, een die de eigenschap kwetsbaarheid aangeeft, de andere de intensiteit van de huidige situaties die het waarschijnlijk opwekken., Zou een dergelijke codering praktisch zijn? Hoewel de moeilijkheden aanzienlijk zouden zijn, documenteert de geschiedenis van de geneeskunde de waarde van het proberen om klinisch vergelijkbare aandoeningen met verschillende oorzaken te onderscheiden, zelfs wanneer dat de betrouwbaarheid in gevaar brengt.
ter illustratie, overweeg twee gevallen. Een gemeenschapsstudent, wiens ouders en broers en zussen geen psychische stoornissen hebben ervaren, functioneerde goed tot het manifesteren van typische symptomen van ernstige depressie in de afgelopen drie maanden., Een analyse van zijn motiverende structuur blijkt dat hij haat om in de Gemeenschap college, maar voelt dat hij moet doorgaan of zijn vriendin zal hem verlaten. Ze is nog steeds op de middelbare school, maar zal binnenkort de stad verlaten om een elite universiteit in een verre staat te wonen. Codes van matig op de huidige situatie as, en geen op de eigenschap kwetsbaarheid as, belangrijke informatie voor de behandeling planning. In tegenstelling, een andere jonge man met soortgelijke symptomen rapporten worden misbruikt door zijn stiefvader nadat zijn vader, die leed aan depressie en alcoholisme, verliet toen hij twee jaar oud., Hij heeft zich altijd geïsoleerd en ontoereikend gevoeld, maar hij heeft een stabiele baan en een aantal goede vrienden. Een diagnose die ernstige eigenschap kwetsbaarheid factoren omvat, en milde huidige situatie factoren, zou communiceren belangrijke informatie over zijn aandoening.
syndromen die systeemstoringen weerspiegelen
medische aandoeningen die het gevolg zijn van specifieke genetische of infectieuze oorzaken zijn voorbeelden van ziekte; bijvoorbeeld cystische fibrose en pneumonie. Nochtans, worden vele medische syndromen bepaald, niet door hun etiologie, maar door mislukkingen van functionele systemen die diverse etiologieën kunnen hebben., Bijvoorbeeld, resulteert de expressieve afasie van schade aan Broca ‘ s gebied dat vele mogelijke oorzaken kan hebben. De zoektocht naar soortgelijke specifieke genetische, neurofysiologische of anatomische afwijkingen om bipolaire stoornis, zware depressie en schizofrenie te verklaren is teleurstellend, op zijn best. Het moet doorgaan; specifieke oorzaken zullen worden gevonden voor sommige aandoeningen. Andere mogelijkheden zijn echter verwaarloosd.
sommige psychische stoornissen kunnen, zoals congestief hartfalen (CHF), het gevolg zijn van storingen in functionele systemen op hogere niveaus van organisatie, storingen die veel verschillende oorzaken kunnen hebben., Nosologische zorgen voor CHF zijn minimaal omdat hartfalen objectief kan worden gemeten en de fysiologie goed wordt begrepen. De oorzaken van een psychische stoornis kunnen niet alleen veelvoudig zijn, ze kunnen voortvloeien uit interacties tussen hersencircuits en psychologische mechanismen op verschillende niveaus.
Het is gemakkelijk te zien hoe de bloedsuikerspiegel wordt gestabiliseerd door insulinesecretie als reactie op hoge glucosespiegels. Het begrijpen van de functies van gedragssystemen is moeilijker., De mechanismen die zelfrespect, stemming en angst reguleren zijn niet gevoelig voor exact parallelle analyses op cellulair niveau omdat ze verdeeld zijn over hersencircuits en psychologische mechanismen op verschillende niveaus. Het beheer van de sociale status vereist bijvoorbeeld het verwerken van ontelbare signalen in het licht van teruggeroepen voorafgaande informatie. Een vernederende opmerking die wrok begint op te wekken kan worden gevolgd door een knipoog die de Betekenis verandert in een gedeelde grap-tenzij de hersenen/geest van het individu gevoelig zijn voor paranoia.,
psychiatrische nosologie wordt beperkt door het ontbreken van een functioneel begrip van normaal gedrag, vergelijkbaar met wat fysiologie voorziet in lichaamsfuncties. Gedragsecologie biedt het meest vergelijkbare kader. Het verklaart gedrag in termen van zijn functionele betekenis en effecten op reproductief succes, verklaringen essentieel in aanvulling op die gebaseerd op mechanismen . Bijvoorbeeld, het verklaart foerageergedrag in termen van de kosten en baten van alternatieve strategieën. Het verklaart gehechtheid in termen van de effecten op de geschiktheid van baby en moeder., Dit maakt analyse van variaties in gehechtheidspatronen mogelijk–ambivalent, vermijdend en veilig–als alternatieve strategieën met kosten en baten in verschillende situaties . Het veld wordt vaak “evolutionaire gedrags-ecologie” genoemd omdat dergelijke verklaringen gebaseerd zijn op hoe selectie hersenen en psychologische mechanismen vormt die gedrag reguleren op manieren die Darwiniaanse fitness maximaliseren .
vroege toepassingen van ecologisch gedrag blijken nuttig te zijn. Eetstoornissen kunnen ontstaan uit dysregulatie van systemen die voedselinname reguleren ., Syndromen als gevolg van het falen van de hechting zijn in detail bestudeerd . Lage zelfrespect en narcisme kan ontstaan uit dysregulatie van status concurrentie gedrag . Stemmingsstoornissen kunnen worden begrepen als verstoringen in het systeem dat individuen aanpast aan situaties die variëren in welwillendheid . Jaloezie en diverse verwante symptomen kunnen voortvloeien uit de mechanismen die mate concurrentie en relatiebehoud regelen ., Het begrijpen van dysregulatie in deze systemen in gedrags ecologische termen is geen substituut voor het begrijpen van de oorzaken in een individu, maar het biedt een benadering van het begrijpen van normaal functioneren enigszins parallel aan wat fysiologie aan de rest van de geneeskunde aanbiedt .
de bevindingen in sommige mentale syndromen komen overeen, niet omdat ze afkomstig zijn van een gemeenschappelijke etiologie, maar omdat ze het gevolg zijn van falen of dysregulatie van een functioneel systeem, of omdat ze reacties zijn die vaak geassocieerd worden met een gemeenschappelijke situatie, zoals in een misbruik huwelijk., Dit suggereert dat sommige klachten over de comorbiditeit en heterogeniteit van DSM-diagnoses kunnen voortvloeien uit onrealistische verwachtingen. Er is geen reden om te verwachten dat syndromen die voortkomen uit ontregelde systemen specifieke oorzaken of scherpe grenzen zullen hebben, en geen reden om te verwachten dat een op hersenen gebaseerd diagnostisch systeem ooit in staat zal zijn om ze adequaat te categoriseren. De comorbiditeit, heterogeniteit en wazige grenzen van vele DSM-categorieën kunnen de klinische realiteit nauwkeurig weergeven.,
stoornissen ten gevolge van storingen in het controlesysteem
stoornissen worden “functioneel” genoemd, indien zij het gevolg zijn van een abnormale functie van een systeem ondanks het ontbreken van identificeerbare weefselafwijkingen. Sommige, zoals essentiële tremor, hebben waarneembare klinische symptomen. Anderen, zoals tinnitus, duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn en chronische pijn, kunnen alleen subjectieve manifestaties hebben. In plaats van specifieke cellulaire pathologie, kunnen dergelijke wanorde door terugkoppel dysregulation op hoge niveaus van organisatie worden veroorzaakt.,
vicieuze cirkels als gevolg van positieve feedback op macroniveau zijn verantwoordelijk voor vele aandoeningen. Bijvoorbeeld, appendicitis wordt geïnitieerd door ontsteking die bloedsomloop bij de hals van de appendix compromitteert. Dit vermindert capaciteit om besmetting te controleren, resulterend in meer besmetting, veroorzakend meer ontsteking en verder compromis van omloop, in een cyclus die tot het bijlage barsten escaleert. Op een tragere tijdschaal kan osteoporose pijn veroorzaken die de inspanning beperkt en leidt tot extra botverlies.
paniekstoornis kan ook het gevolg zijn van positieve feedback ., Bij patiënten die zich zorgen maken over hun gezondheid, veroorzaken lichte veranderingen in de hartslag en ademhaling angst, wat extra fysiologische opwinding veroorzaakt, die de angst verder verhoogt, in een spiraal die escaleert in een paniekaanval. Een volledige verklaring vereist inzicht in individuele verschillen in hersenen en cognitie die sommige mensen kwetsbaar maken voor huidige situaties die angst en de positieve feedback cyclus opwekken op het niveau van cognitie en emotie .
cybernetische verklaringen kunnen ook andere psychische stoornissen verklaren ., Veroorzaakt een dieet binging, wat een grotere angst voor obesitas en een intenser dieet oproept? Veroorzaakt depressieve terugtrekking uit het sociale leven verhoogde depressie en verdere terugtrekking? Veroorzaakt achterdocht vreemd gedrag, wat resulteert in gefluister roddels, die escalerende achterdocht veroorzaken, en steeds vreemder gedrag, en verder fluisteren dat meer argwaan wekt? Aandoeningen die voortvloeien uit positieve feedback spiralen hebben waarschijnlijk geen stoornis-specifieke neurofysiologische veranderingen., Hun typische kenmerken kunnen worden geassocieerd, niet omdat ze een gemeenschappelijke oorzaak hebben of omdat ze het gevolg zijn van een consistente hersenafwijking, maar omdat ze aspecten van een feedbackcyclus interacteren.
ontstaan er geestelijke problemen op het niveau van de informatieverwerking? Softwareproblemen kunnen een computer laten crashen, zelfs als de hardware normaal is. Als een programma in een oneindige lus gaat of een doodlopende weg bereikt, zal het systeem falen, zelfs als elke chip en verbinding intact is. Als sommige psychische stoornissen ontstaan door analoge mislukkingen, moeten we zoeken naar biomarkers in informatiesystemen., De analogie van geesten met computers is verre van perfect. De Software wordt ontworpen door ingenieurs die modules met specifieke functies creëren. De programma ‘ s die ze schrijven hebben beperkte redundantie, dus falen op elke regel code kan het programma crashen. Hersenen / geesten zijn anders; ze worden het best begrepen met behulp van een heel andere metafoor (zoals “wetware”). Omdat ze gevormd werden door natuurlijke selectie tussen minuscule variaties over eonen van tijd, zijn hun modules minder discreet, en ze hebben talloze redundante verbindingen en opmerkelijke robuustheid., Dat een kind kan opgroeien om bijna normaal te functioneren na vroege verwijdering van een hele hersenhersenhelft illustreert hoe verschillend hersenen zijn van computers. Niettemin is het de moeite waard om de mogelijkheid te overwegen dat mentale pathologie zich kan voordoen op het niveau van informatieverwerking.