Nociception
somatische gerefereerde pijn
Nociception die voortvloeit uit een van de eerder genoemde somatische structuren kan door Mr.S. of een vergelijkbare patiënt worden waargenomen als een aanzienlijke afstand van de pijngenerator, zelfs in een gebied dat wordt innerveerd door andere zenuwen dan die welke de pijngenerator innerveren. Dit staat bekend als pijnverwijzing. De term somatische referred pain is gebruikt om dit type rugpijn te beschrijven (Bogduk, 1992, 1997).
Er bestaan verschillende mogelijke mechanismen van pijnverwijzing., Misschien is een van de belangrijkste mechanismen het resultaat van de interne organisatie van het ruggenmerg. De nociceptieve informatie die wordt overgedragen door een pijngenerator wordt verspreid door oplopende of dalende vezels die het dorsolaterale kanaal (zone) van Lissauer vormen (zie hoofdstuk 9). Deze vezels kunnen stijgen of dalen verschillende snoer segmenten voordat synaps., Zo convergeert nociceptieve informatie, die vanuit verschillende segmenten van het ruggenmerg binnenkomt, op dezelfde interneuronale pool; daarom ontvangt deze interneuronale pool primaire sensorische informatie uit verschillende somatische regio ‘ s (Fig. 11-3). Meer specifiek, de dorsale hoornneuronen in het extreme laterale aspect van de dorsale hoorn zijn gevonden om input van een grote verscheidenheid van oppervlakkige en diepe weefsels te ontvangen., In feite blijkt het ruggenmergweefsel meer convergentie te produceren dan andere weefsels, een fenomeen dat hyperconvergence wordt genoemd (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette en collega ‘ s (1993) vonden dat neuronen in de huid, z gewricht, spinale ligamenten, en paraspinale spieren alle veroorzaakt vuren van dezelfde dorsale hoorn neuronen., Deze verspreiding van inkomende afferenten op neuronen van verschillende tractus, in combinatie met de convergentie van verschillende afferenten op neuronen van één tractus, vermindert hoogstwaarschijnlijk het vermogen van het CZS om nociceptie te lokaliseren (Song & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., Bovendien kunnen prikkelende en remmende interneuronen die in laminae I en II in het ruggenmerg worden gevonden door niet-nociceptieve afferents, evenals door dalende wegen worden geactiveerd, en kunnen ook de output van tweede-orde neuronen moduleren, waardoor het vermogen van het CNS verder wordt veranderd om nociception te lokaliseren. Dit type van verspreiding en convergentie kan ook bij de tweede synaps langs de nociceptive weg worden gevonden. Die synaps komt voor in de ventrale achterste laterale kern van de thalamus (zie latere discussie over pijnweg).,
de ventrale posterieure laterale thalamische kern projecteert naar de postcentrale gyrus van de hersenschors. Het gebied van de rug wordt vertegenwoordigd op een klein gebied van de postcentrale gyrus (zintuiglijke homunculus) van de hersenschors (zie Fig. 9-15). De kleine grootte van de sensorische cortex aan de rug kan ook bijdragen aan de slechte lokalisatie van nociceptie van spinale oorsprong (Song & Ruppert, 2005). Bovendien dragen de neuronen van het darmkanaal voor oplopende pijnwegen het vaakst nociceptieve informatie uit huidgebieden., Daarom wanneer de neuronen van het darmkanaal worden gestimuleerd om te vuren, kan de hersenschors (waar bewust bewustzijn van nociception optreedt) de impuls interpreteren als afkomstig van een cutane of andere onlangs verwonde regio. Elk van deze regio ‘ s kan ver verwijderd zijn van de structuur die momenteel beschadigd of ontstoken is. Dit fenomeen wordt pijngeheugen genoemd (Carpenter & Sutin, 1983; Wyke, 1987; Nolte, 1988).,het bestaan van pijnverwijzing tussen somatische structuren is al enige tijd gedocumenteerd (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Park, & O ‘ Brien, 1979). De term somatische vermelde pijn wordt momenteel gebruikt bij het bespreken van pijn van somatische oorsprong die ver wordt gevoeld aan de structuur die de nociception genereert (kader 11-5). Dit type pijn wordt gekenmerkt als saai en pijnlijk, moeilijk te lokaliseren en vrij constant van aard (Bogduk, 2005)., In de toekomst worden deze kenmerken van somatische vermelde pijn in kader 11-6 benadrukt.
verhoogde gevoeligheid voor diepe palpatie van de rugspieren en hyperalgesie van innervated weefsels kan optreden in gebieden met gerefereerde pijn (Weinstein, 1988). Een voorbeeld van somatische verwijderde pijn is de pijn die het gevolg is van een ontstoken lumbaal z gewricht, die kan verwijzen naar de lies, bil, grotere trochanter van het dijbeen, en het achterste aspect van de dij, die zich uitstrekt tot de knie en af en toe uit te breiden inferiorly naar het achterste en laterale kalf van het been (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi en collega ’s (2001) identificeerden een aanvullende verklaring voor pijn die verwijst naar regio’ s innervated door zenuwen die ontstaan bij hogere spinale niveaus dan de zenuwen die typisch een bepaalde pijngenerator leveren. Deze onderzoekers vonden dat, bij ratten, sommige van de zenuwvezels innervating spinale weefsels afkomstig zijn van dorsale wortel ganglia verschillende segmenten boven die op dezelfde segmentale niveaus als de beschadigde weefsels. Met andere woorden, een deel van de zenuwen van Mr S.,’s L4-5 IVD kan afkomstig zijn van zijn L1 of L2 DRG en verwijzen pijn in zijn inguinale regio (innervated door L1 en L2). Bij ratten de vezels die uiteindelijk de hogere dorsale wortel ganglia koers van de pijn generator van oorsprong tot grijze rami communicantes op het niveau van de pijn generator, stijgen in de sympathische keten, en dan koers door een andere grijze communicerende ramus die aansluit op een voorste primaire divisie op het hogere segmentale niveau., Vanaf hier gaan de vezels door de APD, spinale zenuw, DRG, en dorsale wortel op het hogere niveau voordat synaps in de meer superieure ruggenmerg segment. Dit werk werd ondersteund door het dieronderzoek (ook ratten) van anderen (Ohtori et al., 1999, 2001). Daarom wordt de anulus fibrosus van de IVD geleverd door zenuwen afkomstig uit verschillende segmenten en van zowel de linker-als de rechterzijde (Nakamura et al., 1996). Hoewel meer werk nodig is om deze dierlijke studies bij mensen te bevestigen, zijn de resultaten consistent met de bevindingen van klinisch onderzoek waaruit blijkt dat ongeveer 4.,1% van de patiënten met uitsteeksel van de IVD bij L4-5 of L5-S1 krijgt lies (Yukawa et al., 1997).
de drempelwaarde van nociceptoren is doorgaans lager dan die van pijnwaarneming. Dit kan het gevolg zijn van de polysynaptische aard van de verbindingen geassocieerd met de meeste nociceptoren. Veel A-delta-en de meeste C-vezels synapsen op één of meer interneuronen voordat ze darmkanaal neuronen van de opgaande weg bereiken die hun informatie naar de cortex zullen verzenden, en elk van deze interneuronale verbindingen is een plaats voor mogelijke modulatie (remming)., Een andere mogelijke verklaring voor het verschil in drempels kan het gevolg zijn van centrale modulatie van nociceptie via stimulatie van niet-nociceptieve afferenten (Greenspan, 1997). Bijgevolg kan afferente input van activiteit van de spieren en de Z gewrichten, evenals spinale manipulatie van de Z gewrichten, de pijn verminderen via een “gate control” Type mechanisme (Melzack & Wall, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) of via neuroplastische veranderingen die de nociceptieve circuits veranderen (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., Het werk van indahl en collega ‘ s (1997) illustreert dit punt. In een elegant experiment met 29 adolescente varkens, stimuleerden deze onderzoekers de L3-4 IVD terwijl ze de spieractiviteit registreerden (door middel van naaldelektromyografie) van de multifidus-en longissimus-spieren. De stimulatie van de IVD creëerde een verhoogd aantal actiepotentialen geregistreerd uit de spinale spieren. De onderzoekers injecteerden vervolgens fysiologische zoutoplossing in het Z-gewricht innervated door hetzelfde segmentale niveau. De fysiologische zoutoplossing strekte de Z-gewrichtscapsule uit. Dit resulteerde in significante verminderde spieractiviteit., De auteurs concludeerden dat het uitrekken van de Z gezamenlijke capsule verminderde multifidus spierstrakheid (spasme) die werd veroorzaakt door pijn als gevolg van de IVD ‘ s (indahl et al., 1997). Als de pijn daarom van somatische oorsprong was, zou Mr. S. het meest kunnen profiteren van een behandeling die is ontworpen om Activiteit en beweging te bevorderen (Kirkaldy-Willis, 1988b). (Zie de sectie modulatie in het ruggenmerg voor een meer gedetailleerde uitleg van de gate control theorie., Van gerelateerd belang is dat bij patiënten met LBP een verminderde proprioceptie werd vastgesteld, gemeten aan de hand van moeite met staan en vervolgens 10 keer in 30 seconden met vier punten knielen (Gill & Callaghan, 1998). Bijgevolg kunnen verhoogde activiteit, gezamenlijke beweging, en revalidatie en proprioceptieve trainingsoefeningen ook helpen om Mr.S. ‘ S gevoel voor gezamenlijke positie te verbeteren., Bedenk echter dat onder bepaalde omstandigheden mechanoreceptoren kunnen worden gesensibiliseerd om pijn te veroorzaken zodra weefselschade is vastgesteld, waarschijnlijk door middel van centrale Sensibilisatie op de dorsale hoorn van het ruggenmerg (mechanische hyperalgesie) (Greenspan, 1997). Daarom moeten ook voorzorgsmaatregelen worden genomen om verdere aantasting van beschadigd weefsel te voorkomen.
alle besproken informatie werd snel teruggeroepen, zelfs voordat de arts de onderzoeksruimte inging om Mr.S. te zien, net zoals de arts de kamer binnenstapt, herinnert hij of zij zich snel de wegen voor de overdracht van pijn.,