Pemphigus Erythematosus
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025%, of aclometasonzalf, kan tweemaal daags worden toegepast op nieuwe blaren en erosies op het gezicht, hoewel chronisch gebruik moet worden vermeden. Topische tacrolimus kan de voorkeur genieten bij chronisch gebruik bij erosies in het gezicht. Bij milde ziekte (voorbijgaande laesies die binnen 1 week genezen) kan monotherapie met topische middelen voldoende zijn. Milde ziekte kan ook reageren op tetracyclines plus niacinamide (doxycycline 100 mg tweemaal daags plus niacinamide 500mg driemaal daags).
Desmoglein 1 wordt gesplitst door exfoliatieve toxinen die worden bereid door bepaalde stammen van Staphylococcus aureus. Omdat S.,aureus is een normaal deel van de residente huidflora, anti-Staphylococcus antibiotica (met inbegrip van tetracyclines) kan helpen om milde uitbarstingen van ziekte in anders stabiele patiënten te verbeteren.
bij aanhoudende of wijdverspreide ziekte kunnen orale corticosteroïden zoals prednison nodig zijn. Voor matige ziekte kan 0,5 mg/kg/dag prednison of equivalent voldoende zijn. De Doses hoeven over het algemeen niet hoger te zijn dan 1 mg/kg/dag prednison., Als patiënten opvlammen op 1 mg/kg/dag prednison, kan de dosis worden gesplitst naar tweemaal daags of driemaal daags, wat de therapeutische werkzaamheid verhoogt zonder de totale dagelijkse dosis te verhogen.
voordat met hoge doses steroïden wordt begonnen, moet tuberculosescreening worden uitgevoerd (via tuberculinehuidtest of Quantiferon-gold blood assay). Als patiënten chronische corticosteroïden krijgen (ten minste 5 mg prednison per dag gedurende ten minste 3 maanden), is osteoporose counseling en preventie geïndiceerd., Bovendien moet Pneumocystis-profylaxe worden overwogen bij patiënten die chronische prednison gebruiken, in het bijzonder bij dagelijkse prednison-doses van 15 mg of hoger. Patiënten dienen op hoge doses steroïden te blijven totdat nieuwe laesies ophouden te vormen, waarna de dosis geleidelijk kan worden afgebouwd tot het minimum dat nodig is om de ziekte onder controle te houden. Als patiënten kunnen worden behandeld met 10 mg (of idealiter 5 mg) per dag prednison of minder, corticosteroïde monotherapie is haalbaar.
dapson (100-200 mg per dag) kan soms effectief zijn om de dagelijkse dosis corticosteroïden te verlagen bij patiënten met een stabiele ziekte., Dapson kan worden gebruikt als aanvulling op mycofenolaatmofetil of azathioprine. Als voordeel biedt dapsone 100mg dagelijks Pneumocystis profylaxe. De activiteit van Glucose-6-fosfaat dehydrogenase (G6PD) moet idealiter worden gemeten voordat met de behandeling wordt begonnen, in het bijzonder bij mannen van Afro-Amerikaanse en Midden-Oosterse afkomst. De meeste patiënten zullen een 1-2 g/dL daling van hemoglobine als gevolg van hemolyse ervaren, hoewel sommige patiënten een ernstige pancytopenie met of zonder systemische overgevoeligheidsreactie kunnen ervaren. Laboratoriummonitoring dient gedurende de eerste 8 weken ten minste om de twee weken te worden uitgevoerd.,
bij patiënten die meer dan 10 mg prednison per dag nodig hebben om de ziekteactiviteit onder controle te houden, of bij patiënten met contra-indicaties voor systemische corticosteroïdentherapie, zijn andere immunosuppressiva nodig om systemische corticosteroïden te verminderen of te vervangen. Mycofenolaatmofetil en azathioprine hebben in klinische onderzoeken voor pemphigus ongeveer dezelfde werkzaamheid en veiligheid aangetoond, hoewel er een trend is naar zowel een grotere werkzaamheid als veiligheid met mycofenolaatmofetil., Mycofenolaatmofetil (30-40 mg/kg/dag verdeeld over tweemaal daags) wordt over het algemeen goed verdragen, hoewel bijwerkingen als vermoeidheid, gastro-intestinale klachten en tremor niet ongewoon zijn, vooral bij hogere doses. Verlaging van de dosis corticosteroïden kan al één maand na de start van mycofenolaatmofetil worden gestart, hoewel de maximale effecten van mycofenolaatmofetil pas binnen 2-3 maanden worden bereikt.
Azathioprine kan worden gestart met 50 mg per dag en elke 1-2 weken met 50 mg naar boven worden getitreerd totdat bijwerkingen, therapeutisch effect of de doeldosis van 2,5 mg/kg/dag optreden., Meting van het serumthiopurinemethyltransferase (TPMT) niveau voorafgaand aan de start van de azathioprine therapie kan worden uitgevoerd, hoewel sommige studies suggereren dat TPMT spiegels niet correleren met de incidentie van bijwerkingen of de werkzaamheid van azathioprine therapie. Niettemin, als de serumtpmt-niveaus zeer laag of zeer hoog zijn, kan azathioprine geen goede keus voor therapie zijn, wegens een verhoogde waarschijnlijkheid voor nadelige gevolgen of gebrek aan therapeutisch effect, respectievelijk., De actieve metabolieten voor azathioprine accumuleren pas 6-8 weken na aanvang van de behandeling significant, wat leidt tot een vertraagd therapeutisch effect.
ernstigere gevallen met gegeneraliseerde erosies op het gezicht en lichaam kunnen een agressievere therapie vereisen. Deze gevallen worden beter gediagnosticeerd als pemphigus foliaceus.
Patiëntmanagement
Pemphigus erythematosus is typisch gelokaliseerd en heeft een goede prognose; idealiter zullen topische therapieën voldoende zijn om de ziekte onder controle te houden. Echter, gezicht erosies zijn vaak misvormend en kunnen niet reageren op actuele therapieën., Bij het starten van patiënten op systemische therapie, moeten de risico ‘ s van medicijnen worden besproken. Er is geen systemische medicatie voor pemphigus dat is 100% veilig. Patiënten moeten worden voorgelicht over de tekenen en symptomen van systemische lupus zodat elke mogelijke systemische betrokkenheid kan worden geïdentificeerd en in een vroeg stadium kan worden behandeld. Breedspectrumzonwering moet regelmatig worden gebruikt.
Open erosies kunnen superinfecteerd worden met S. aureus of herpesvirussen; cultuur van refractaire of verergerende laesies moet worden overwogen., Herinner patiënten eraan dat hun huid tijdens actieve ziekte kwetsbaar is, zodat korstige blaren niet mogen worden geschrobd.
The Centers for Disease Control beveelt aan dat alle patiënten die immunosuppressieve therapie krijgen influenza en andere regelmatig geplande vaccinaties krijgen. Tijdens immunosuppressieve therapie dienen patiënten eraan herinnerd te worden dat zij geen levende vaccins mogen krijgen (bijv. nasale influenza of zoster.)
ongebruikelijke klinische scenario ‘ s waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van patiënten
zwangere patiënten met pemphigus erythematosus moeten worden doorverwezen voor hoog-risico obstetrische zorg., Zwangere patiënten die niet behandeld kunnen worden met topische therapie worden gewoonlijk behandeld met prednison monotherapie, aangezien de meeste andere immunosuppressiva zwangerschapscategorie D zijn, waaronder mycofenolaatmofetil, azathioprine, tetracyclinen en cyclofosfamide. Dapson is zwangerschapscategorie C.
Er zijn weinig gegevens over de veiligheid van immunosuppressiva bij mannen van wie zwangere vrouwen kunnen worden blootgesteld aan geneesmiddelen in zaadvloeistof. Zeldzame gevallen van aangeboren afwijkingen bij gebruik van azathioprine door vaders zijn gemeld., Uit een lopend register van mannelijke transplantatiepatiënten die mycofenolaatmofetil kregen, is geen significante toename van geboorteafwijkingen gebleken.
Wat is het bewijs?* “pemphigus and pemphigoid”, “Pemphigoid”, “Pemphigoid”, “Pemphigoid”, “Pemphigoid”, “Pemphigoid” en “pemphigoid”. 1965. (Lever identificeert veel gevallen eerder gediagnosticeerd als pemphigus erythematosus als verkeerde diagnoses van systemische lupus erythematosus, pemphigus foliaceus, of pemphigus vulgaris. Hij stelt voor om pemphigus erythematosus te gebruiken om een gelokaliseerde vorm van pemphigus foliaceus met een goede prognose te beschrijven.,)
Jablonska, S, Chorzelski, T, Blaszczyk, m, Maciejewski, W. “Pathogenesis of pemphigus erythematosus”. arch Dermatol res.vol. 258. 1977. PP. 135-40. (Definieert de immunologische kenmerken van pemphigus erythematosus sera door immunofluorescentie en anti-nucleair antilichaamonderzoek.)
Murrell, DF, Dick, S, Ahmed, AR, Amagai, M, Barnadas, MA, Borradori, L. “Consensus statement on definitions of disease endpoints and therapeutic response for pemphigus”. J Amer Acad Dermatol. vol. 58. 2008. PP. 1043-6., (Een internationale consensus van definities voor ziekteeindpunten (zoals remissie, recidief en falen van de behandeling).
Amagai, m, Komai, A, Hashimoto, T, Shirakata, Y, Hashimoto, K, Yamada, T. “Usefulness of enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus”. Br J Dermatol. vol. 130. 1999. PP. 351-7. (Beschrijft de ontwikkeling van de desmoglein ELISA, inclusief gevoeligheid en specificiteit.)
Beissert, s, Werfel, T, Frieling, U, Bohm, m, Sticherling, m, Stadler, R., “A comparison of oral methylprednisolon plus azathioprine or mycofenolate mofetil for the treatment of pemphigus”. Boog. Dermatol. vol. 142. 2006. PP. 1447-54. (Deze prospectieve gerandomiseerde studie met 40 pemphigus-patiënten toonde gelijke werkzaamheid en veiligheid aan tussen mycofenolaatmofetil (2 g per dag) en azathioprine (2 mg/kg/dag) als steroïdsparende middelen in pemphigus, met een trend in de richting van grotere werkzaamheid en veiligheid voor mycofenolaatmofetil.)