Pharmacy Benefit Managers en hun rol in Drugsuitgaven
Wat zijn pharmacy benefit managers?
Pharmacy benefit managers, of PBM ‘ s, zijn bedrijven die voorschriftprescription drug benefits beheren namens zorgverzekeraars, Medicare Part D drug plans, grote werkgevers en andere betalers. Door te onderhandelen met geneesmiddelenfabrikanten en apotheken om de uitgaven voor geneesmiddelen te controleren, hebben PBM’ s een aanzienlijke impact achter de schermen bij het bepalen van de totale kosten van geneesmiddelen voor verzekeraars, het vormgeven van de toegang van patiënten tot medicijnen en het bepalen van hoeveel apotheken worden betaald.,1 PBM ‘ s hebben steeds meer aandacht gekregen voor hun rol in de stijgende kosten en uitgaven voor receptplichtige geneesmiddelen.
welke rol spelen PBM ‘ s in hoeveel we uitgeven aan geneesmiddelen op recept?
PBM ‘ s opereren in het midden van de distributieketen van geneesmiddelen op recept., Dat komt omdat zij:
- namens zorgverzekeraars lijsten of formuleringen opstellen en bijhouden van gedekte geneesmiddelen, die van invloed zijn op welke drugs individuen gebruiken en out-of-pocket kosten bepalen
- hun koopkracht gebruiken om kortingen en kortingen te onderhandelen van geneesmiddelenfabrikanten
- contract rechtstreeks met individuele apotheken om de aan begunstigden verstrekte geneesmiddelen terug te betalen.,2
de federal Centers for Medicare and Medicaid Services stelden vast dat het vermogen van PBM’ s om grotere kortingen van fabrikanten te onderhandelen, heeft bijgedragen tot lagere drugsprijzen en de groei van de drugsuitgaven in de afgelopen drie jaar heeft vertraagd. Maar PBM ‘ s kunnen ook een prikkel hebben om dure drugs te bevoordelen boven drugs die kosteneffectiever zijn. Omdat zij vaak kortingen ontvangen die worden berekend als een percentage van de catalogusprijs van de fabrikant, krijgen PBM ‘ s voor dure geneesmiddelen een grotere korting dan voor geneesmiddelen die tegen lagere kosten een betere waarde kunnen bieden., Als gevolg hiervan kunnen mensen die een hoog aftrekbaar plan hebben of copays hebben op basis van de catalogusprijs van een geneesmiddel, hogere out-of-pocket kosten oplopen.3
Wat is de controverse over de kortingen die PBM ‘ s ontvangen van farmaceutische bedrijven?
drugfabrikanten beweren dat de toenemende kortingen die zij PBM ‘ s betalen hen dwingen de catalogusprijzen voor hun producten te verhogen. Volgens een recente analyse stegen de kortingen van de fabrikant aan PBM ‘ s van $39,7 miljard in 2012 naar $89,5 miljard in 2016, wat de prijsstijgingen gedeeltelijk compenseerde.,4 PBM ‘ s weerleggen dat zij een groter deel van de kortingen hebben doorgegeven aan verzekeraars.
er is veel discussie over de vraag of PBM ‘ s de kortingen moeten kunnen behouden die zij ontvangen van geneesmiddelenfabrikanten, die over het algemeen niet openbaar worden gemaakt. Sommigen zijn van mening dat PBM ‘ s verplicht moeten worden om alle of een groter deel van deze besparingen door te geven aan zorgverzekeraars en andere betalers. Als PBM ‘ s dit zouden moeten doen, zouden verzekeraars de besparingen kunnen gebruiken om de premies en de kostenverdeling verder te verlagen., Een recente studie toonde aan dat het aandeel van kortingen PBM ‘ s doorgegeven aan verzekeraars en betalers steeg van 78 procent in 2012 naar 91 procent in 2016,5, maar veel kleine verzekeraars en werkgevers zeggen dat ze dit aandeel van de besparingen niet ontvangen.6
een afzonderlijke controverse betreft een PBM-praktijk die bekend staat als” spread pricing”, waarbij PBM ’s door gezondheidsplannen worden vergoed en werkgevers een hogere prijs voor generieke geneesmiddelen betalen dan wat de PBM’ s apotheken eigenlijk voor deze geneesmiddelen betalen. De PBM ‘ s houden dan het verschil., Nogmaals, een gebrek aan transparantie maakt dit mogelijk: de betalingsschema ’s PBM’ s genereren voor apotheken worden vertrouwelijk gehouden van gezondheidsplannen.