PMC (Nederlands)
discussie
MTS werd voor het eerst beschreven in 1957, toen werd opgemerkt dat 22% van de 430 kadavers bij autopsie een anatomische variant bezat waarbij een doorslaggevende rechter iliacale slagader compressie van de linker iliacale ader tegen de lumbale wervelkolom veroorzaakte (1). Meer recent werd een vergelijkbare prevalentie (22% -24%) van MTS gemeld in een retrospectieve analyse van computertomografiescans (2)., Deze compressie wordt geassocieerd met intimale hyperplasie, die het potentieel voor veneuze stasis en daaropvolgende trombose creëert (1). Ondanks de relatief hoge incidentie van deze anatomische variatie, is de klinische prevalentie van MTS-gerelateerde DVT verrassend laag, naar verluidt in slechts 2% tot 3% van alle onderste ledematen DVT (3). Men denkt dat dit lage percentage een onderschatting kan zijn van de werkelijke prevalentie als gevolg van gemiste diagnoses; het feit dat er een 55,9% overwicht is voor linkszijdige DVT lijkt dit begrip te ondersteunen (4).,
een reden voor de schijnbare onderdiagnose van MTS kan de prevalentie van andere, gemakkelijker te herkennen risicofactoren voor DVT zijn. DVT komt vaker voor bij vrouwen, en 72% van de vrouwen met MTS zijn relatief jong (leeftijd 25-50) (3, 5). Bovendien hebben deze patiënten vaak een voorgeschiedenis van gebruik van orale anticonceptiva, recente zwangerschap of recent langdurig reizen. Dienovereenkomstig, bij een patiënt met identificeerbare risicofactoren, wordt de diagnostische workup vaak gestopt zodra de diagnose van DVT is bevestigd., Het niet corrigeren van het anatomische substraat van MTS kan leiden tot recidief van DVT en bijkomende complicaties, waaronder longembolie, chronische veneuze stasis en breuk van de iliacale ader (28% van de patiënten met breuk van de iliacale ader heeft MTS) (6, 7).
het anatomische defect in verband met MTS komt hoog voor in het bekken, een gebied dat niet gemakkelijk te visualiseren is door middel van echografie (8). Als MTS wordt vermoed, moet daarom contrastvenografie, beeldvorming met magnetische resonantie of intravasculaire echografie worden uitgevoerd (9)., Na verwijdering van de trombus moet een computertomografisch angiogram of magnetische resonantievenografie worden verkregen om de mate van stenose en de hemodynamische effecten van compressie van de iliacale ader te beoordelen (9).
algemeen wordt aangenomen dat anticoagulatie op lange termijn weliswaar geïndiceerd is, maar niet adequaat is om sequelae op lange termijn bij MTS-patiënten te voorkomen en dat een meer invasieve therapeutische benadering aangewezen is (5). Verschillende historische innovatieve technieken omvatten het creëren van weefselslingers, retropositionering van het overheersende vat en venoveneuze bypass (10-12)., De steunpilaar van de therapie is traditioneel open herstel van de aangetaste ader; echter, de standaard van zorg is sindsdien geëvolueerd naar een hybride benadering, waarbij de combinatie van trombolytica en endovasculaire interventie. Zowel Moudgill et al als Suwanabol et al bevelen kathetergeoriënteerde trombolyse aan in combinatie met percutane mechanische thrombectomie (5, 9). Er is ook gesuggereerd dat een inferieure vena cava-filter moet worden geplaatst vóór de interventie van de onderste ledematen om verdere embolisatie tijdens lytische therapie te voorkomen, vooral bij personen met een grote stolsellast (5).,
Het wordt doorgaans aanbevolen om na een initiële klonterlyse de trombolytische infusie nog eens 24 tot 48 uur voort te zetten (9). Na voltooiing van trombolytica moet een intravasculaire stent worden geplaatst in het gebied van compressie van de iliacale ader. Herhaal de beeldvorming om te controleren of de stent over het gehele gebied van de gecomprimeerde ader is geplaatst. Suwanabol et al adviseren het gebruik van grote (12-14 mm) zelfuitzettende stents, geplaatst over de omvang van de stenose en zich uit te breiden in de inferieure vena cava, indien mogelijk, om migratie te voorkomen (9)., De plaatsing van Stent is zeer succesvol gebleken bij MTS, met 2-jaars doorgankingspercentage van de iliacale ader tussen 95% en 100% (13). Na plaatsing van de stent wordt systemische langdurige anticoagulatie aanbevolen gedurende ten minste 6 maanden (5). Bij onze patiënt besloten we om twee redenen om de behandeling met warfarine na 6 maanden te staken. Ten eerste waren we van mening dat de risico ‘ s van chronische anticoagulatie opwegen tegen de voordelen, aangezien het onderliggende anatomische defect was gecorrigeerd door een stent., Ten tweede stelde het staken van warfarine ons in staat om te testen op hypercoagulabiliteit, wat het risico voor toekomstige DVT kan hebben verhoogd.