PMC (Nederlands)
Dr. Chris Forsmark is hoofd van de afdeling Gastro-enterologie, hepatologie en voeding aan de Universiteit van Florida (Gainesville, Florida, vs). Zijn klinische en klinische onderzoeksinteresses liggen in pancreasziekten, in het bijzonder chronische pancreatitis en het meten van pancreasfunctie.,Dr. Chris Forsmark is hoofd van de afdeling Gastro-enterologie, hepatologie en voeding aan de Universiteit van Florida (Gainesville, Florida, USA)
PA: kunt u kort de geschiedenis van pancreassecretiestudies bekijken om de pancreasfunctie te beoordelen?
CF: er is een grote verscheidenheid aan tests ontwikkeld om de pancreasfunctie te meten. Deze begonnen vaak als klinische onderzoekshulpmiddelen om alvleesklierfysiologie te bestuderen, maar later zijn geëvolueerd in kenmerkende tests. De functie van de alvleesklier kan op veel verschillende manieren worden gemeten., We verdelen deze tests vaak in tests die direct pancreasafscheiding meten en tests die indirect functie meten door de secundaire effecten te beoordelen als gevolg van een gebrek aan spijsverteringsenzymen. Deze tests zijn ook gegroepeerd in invasieve tests die een buis of een endoscoop, en niet-invasieve tests vereisen. De belangrijkste directe test van de pancreasfunctie is een hormonale stimulatietest. In deze test wordt een oroduodenale buis geplaatst en gebruikt om pancreasafscheiding te verzamelen., Een hormonale secretagogue (ofwel secretine of cholecystokinine ) wordt gegeven, en pancreas afscheidingen worden verzameld via de buis en geanalyseerd. Wanneer CCK wordt toegediend, wordt de pancreasoutput van lipase gemeten; wanneer secretine wordt toegediend, wordt de pancreasoutput van bicarbonaat gemeten. Dit type testen is niet gestandaardiseerd en elk van de weinige centra die de test uit te voeren heeft een protocol en normale bereiken te definiëren.
een andere benadering van pancreasfunctietesten is het meten van het effect (of het ontbreken daarvan) van de werking van pancreasenzymen – een indirecte pancreasfunctietest., Het meten van fecaal vet is zo ‘ n meting. Er zijn ook letterlijk honderden variaties van deze indirecte tests geweest met dezelfde benadering:
-
dien een substraat toe dat pancreasenzymen nodig heeft voor de spijsvertering;
-
meet de metabolieten van het substraat in ontlasting, urine, bloed of adem; en
-
bepaal bereik voor patiënten met chronische pancreatitis en patiënten zonder pancreatitis.,
al deze tests hebben een belangrijk nadeel – ze zullen meestal pas positief zijn als de alvleesklier exocriene insufficiëntie heeft ontwikkeld – een proces dat jaren duurt. Ze zijn daarom waarschijnlijk vrij onnauwkeurig in de vroege of minder gevorderde stadia van de ziekte.
PA: hoe nuttig zijn fecale elastasestudies?
CF: deze test meet de concentratie elastase in de ontlasting. Bij patiënten met gevorderde chronische pancreatitis wordt de levering van elastase aan de twaalfvingerige darm verminderd., Elastase kan reizen door de dunne darm en dikke darm zonder te worden gemetaboliseerd of vernietigd, en kan worden gemeten in de dunne darm. Fecale elastasespiegels van minder dan 100 µg / g ontlasting zijn aanwezig bij patiënten met gevorderde chronische pancreatitis. De test kan worden uitgevoerd bij patiënten die al een enzymvervangingstherapie ondergaan, omdat dit over het algemeen varkensproducten zijn en de test humane elastase meet. De test is over het algemeen positief bij patiënten met gevorderde ziekte (dwz exocriene insufficiëntie), maar inaccuraat bij minder gevorderde ziekte.,
PA: er was enige belangstelling voor het meten van metabolieten van para-aminobenzoëzuur (PABA) – verbindingen die door pancreasenzymen worden afgebroken.
CF: momenteel is deze test over het algemeen alleen van historisch belang. Bentiromide werd via de mond toegediend en kon worden gemetaboliseerd door pancreaschymotrypsine die op zijn beurt PABA bevrijdde. De PABA kan worden geabsorbeerd en uiteindelijk uitgescheiden in de urine. Lage niveaus van PABA gedetecteerd in de urine impliceerde lage niveaus van pancreatische chymotrypsine en, vandaar, chronische pancreatitis., De test is onnauwkeurig bij minder gevorderde ziekte en het substraat is niet langer beschikbaar voor klinisch gebruik.
PA: hoe nuttig zijn beeldvormingsstudies voor het schatten van de pancreasfunctie?
CF: er zijn veel beeldvormingstests die nuttige informatie kunnen opleveren over de alvleesklier en de aanwezigheid van chronische pancreatitis. Deze omvatten computertomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI)/Mr cholangiopancreatography (MRCP), endoscopische echografie (EUS) en anderen., De enige beeldvormingstest die momenteel in pogingen wordt gebruikt om alvleesklierfunctie te meten is MRI met MRCP en secretin injectie. In deze test, worden een MRI en MRCP verkregen, dan wordt de hormonale secretagogue toegediend. Op opeenvolgende MRCP beelden, vloeistof afgescheiden door het pancreaskanaal en galkanaal kan worden afgebeeld op MRI, en de relatieve hoeveelheid geproduceerde vloeistof kan worden geschat. Het beheren van secretin maakt het alvleesklierkanaal zichtbaarder op MRCP, wat zijn kenmerkende gevoeligheid verbetert., Tot dit punt, nochtans, zijn er geen gegevens om de hypothese te steunen dat het schatten of het kwantificeren van de vloeibare output bij MRCP nauwkeurig als kenmerkende test is, hoewel verscheidene centra de techniek bestuderen.
PA: kunt u een endoscopische pancreasfunctietest beschrijven?
CF: patiënten worden standaard gesedeerd. Synthetisch humaan secretine wordt intraveneus toegediend als een bolus bij een dosis van 0,2 µg / kg lichaamsgewicht. De endoscopie wordt uitgevoerd op de standaard manier, met aandacht voor het zuigen van alle bestaande vloeistof uit de maag en twaalfvingerige darm., De endoscoop bevindt zich in de twaalfvingerige darm, tegenover de grote papil. Aliquots van twaalfvingerige vloeistof worden verzameld op 15 min, 30 min, 45 min en 60 min na injectie van secretine. Deze monsters worden naar het ziekenhuislaboratorium gestuurd om de bicarbonaatconcentratie te meten. De hoogste waarde van de vier monsters wordt beschouwd als de piekconcentratie van bicarbonaat. Een piekgehalte aan bicarbonaat van minder dan 80 mEq/L wordt als abnormaal beschouwd. Deze test heeft een zeer hoge gevoeligheid maar een lage specificiteit. Het is het meest nuttig voor het uitsluiten van ziekte., Met andere woorden, een negatieve test sluit in wezen chronische pancreatitis uit, terwijl een positieve test bevestiging vereist (meestal met EUS).deze technieken zijn ontwikkeld en gestandaardiseerd door Darwin Conwell, van de Cleveland Clinic en Brigham and Women ‘ s Hospital (USA). Het voordeel van hormonale stimulatietests is dat ze een afname van de maximale gestimuleerde secretiecapaciteit meten, die begint af te nemen voordat de alvleesklier ernstig wordt beschadigd., Met andere woorden, worden de resultaten van deze tests abnormaal voordat andere tests die eigenschappen van meer geavanceerde schade aan de alvleesklier ontdekken abnormaal worden (zoals CT of endoscopische retrograde cholangiopancreatography).
PA: Hoe doseert u pancreasenzymen?
CF: pancreasenzymen kunnen worden gebruikt voor de behandeling van pancreaspijn of voor de behandeling van exocriene insufficiëntie met een slechte spijsvertering., Het gebruik van enzymen om pijn te behandelen is gebaseerd op het feit dat sommige patiënten met chronische pancreatitis zeer hoge niveaus van CCK in het bloed lijken te hebben, die overmatige stimulatory aandrijving op de alvleesklier produceert. Het leveren van serineproteasen (van enzymen) kan interfereren met CCK-afgifte door een bevrijdende factor die in het twaalfvingerige darm wordt geproduceerd te vernietigen en deze hyperstimulatie te verminderen. Dit vereist het gebruik van een enzymformulering die deze proteasen kan leveren aan het feedback-gevoelige gedeelte van de dunne darm (de twaalfvingerige darm en het meest proximale jejunum)., Alleen niet-enterische preparaten kunnen dit bereiken. Maagsapresistente preparaten brengen hun producten verder stroomafwaarts vrij. De niet-enterisch gecoate preparaten kunnen worden vernietigd door maagzuur; daarom moeten patiënten worden behandeld met een H2-receptorantagonist of een protonpompremmer. De typische dosis voor de behandeling van pijn is het equivalent van vier pancrelipase-tabletten (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) bij de maaltijd en ‘ s nachts, samen met zuuronderdrukking., Deze therapie is het meest effectief bij patiënten met minder gevorderde chronische pancreatitis (dwz zonder exocriene of endocriene insufficiëntie).
bij de behandeling van exocriene insufficiëntie worden gewoonlijk de enterisch beklede preparaten gebruikt, maar de niet-enterisch beklede middelen werken even goed. Geschat wordt dat bij elke maaltijd ongeveer 30.000 IE lipase wordt toegediend om steatorroe te reduceren tot onbeduidende niveaus. Vergeet niet, de meeste preparaten in de Verenigde Staten en Canada worden gedoseerd in United States Pharmacopeia (USP) eenheden, die minder zijn dan IU (1 IU = 3 USP)., Bij volwassenen met chronische pancreatitis, proberen we meestal niet om steatorrhea volledig te elimineren; daarom zijn doses van 30.000 USP tot 60.000 USP meestal voldoende, hoewel sommige patiënten meer nodig kunnen hebben. Dit vertaalt zich in het equivalent van drie pancrelipase capsules (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, vs) bij de maaltijd en één op twee bij snacks, hoewel sommige patiënten hogere doses nodig hebben. Voor deze maagsapresistente preparaten is geen zuuronderdrukking nodig. Als diarree verdwijnt en patiënten hun gewicht te behouden, ik niet routinematig controleren fecale vet niveaus om de werkzaamheid te beoordelen., Ik besteed speciale aandacht aan osteoporose, wat gebruikelijk is bij deze patiënten, en zet ze allemaal op calcium-en vitamine D-supplementen. Als enzymtherapie niet effectief is, is het verstandig om te zoeken naar alternatieve verklaringen. Onder alternatieve verklaringen, dunne darm bacteriële overgroei is de meest voorkomende.
PA: waarom is het belangrijk om de exocriene functie van de pancreas te meten?
CF: veel patiënten met chronische pancreatitis kunnen gemakkelijk gediagnosticeerd worden met algemeen beschikbare tests zoals CT, EUS of MRI. Deze patiënten hebben meestal vrij lange en gevorderde ziekte., Een andere groep patiënten presenteert aan medische aandacht voor evaluatie van een chronisch abdominaal pijnsyndroom. Bij veel van deze patiënten zijn tests zoals CT of MRI normaal. Ondanks dit, wordt de patiënt gediagnosticeerd als het hebben van chronische pancreatitis (vaak genoemd ‘small-duct’ of ‘minimal-change’ chronische pancreatitis) op basis van de kenmerken van de pijn, of het feit dat serum amylase of lipase kan zijn verhoogd op een bepaald punt tijdens de ziekte. Deze patiënten kunnen chronische pancreatitis hebben, maar hebben vaak andere aandoeningen, waaronder motiliteitsstoornissen en viscerale hyperalgesie., Ik zie vaak veel van dergelijke patiënten in mijn polikliniek en, helaas, ze zijn vaak behandeld met hoge doses verdovende middelen en hebben riskante en invasieve testen ondergaan (zoals endoscopische retrograde cholangiopancreatografie of coeliakie plexus blok). Het meten van de pancreasfunctie via een traditionele of endoscopische directe pancreasfunctietest is de beste manier om te bepalen of ze daadwerkelijk ‘minimal-change’ chronische pancreatitis hebben., Bij veel van deze patiënten is de test normaal, waardoor ik het label ‘chronische pancreatitis’ kan verwijderen en invasieve tests en risicovolle therapieën in de toekomst kan voorkomen.