PMC (Nederlands)
discussie
we beoordeelden mortaliteit bij oudere patiënten met distale femurfracturen, bepaalden het bestaan van variabelen die de overleving beïnvloeden, beoordeelden het belang van chirurgische vertraging op mortaliteit en vergeleken de mortaliteit van patiënten met distale femurfracturen met die van een overeenkomstige cohort van patiënten met heupfracturen.
onze studie had verschillende beperkingen. Onze gegevens over sterfte werden verkregen met behulp van de SSDI, in plaats van de National Death Registry (NDR) ., De NDR is beschouwd als de gouden standaard voor gegevens over mortaliteit, zoals ondersteund door een eerdere studie waaruit bleek dat de SSDI accuraat was in 83% van de gevallen, vergeleken met 87% tot 98% voor de NDR . Een recente studie door Fillenbaum et al. in 94,7% van de gevallen werd echter een overeenkomst tussen NDR en SSDI verkregen door het sofinummer te combineren met de geboortedatum en de geboortemaand. We gaan ervan uit dat met behulp van deze gegevenspunten, naast de voor-en achternaam en de middelste initiaal voor elke patiënt in onze studie, een bevredigend niveau van nauwkeurigheid werd bereikt., De SSDI heeft ook het voordeel dat het openbaar en gratis beschikbaar is. Bovendien konden we dankzij ons strenge matching-protocol vergelijkbare patiëntkenmerken hebben voor patiënten met distale femurfracturen en met heupfracturen. Aangezien patiënten met heupfracturen werden afgestemd op de kenmerken van de opeenvolgende cohort van niet-periprosthetische distale femurfracturen, kan worden gesuggereerd dat een kunstmatige patiëntsamenstelling werd gecreëerd die niet vergelijkbaar is met de gemiddelde patiënt met een heupfractuur., Wij geloven echter dat het belangrijk was om het aantal mogelijke verstorende factoren (leeftijd, geslacht, comorbiditeiten) te verminderen om het effect van het type breuk op de mortaliteit nauwkeurig te kunnen vergelijken. Door periprosthetische fracturen te identificeren als een risicofactor voor verhoogde mortaliteit met behulp van meervoudige regressieanalyse, konden we de vergelijkbaarheid van de groepen verder verbeteren.
vanuit een statistisch perspectief was onze steekproef onvoldoende in staat om overeenkomsten te bepalen in sterftecijfers onder distale femur-en heupfracturen., Volgens een post hoc analyse zou in elke groep een steekproefgrootte van 92 fracturen nodig zijn geweest om een vermogen van 80% te bereiken voor de vergelijking van mortaliteit met behulp van de log-rank (Mantel-Cox) test . Hoewel een vergelijking van de totale distale femurgroep met een controlegroep met heupfracturen statistisch adequaat leek, zou het grote deel van de periprosthetische fracturen in de distale femurgroep de klinische vergelijkbaarheid in gevaar hebben gebracht. De resultaten voor mortaliteit van 30 dagen, 6 maanden en 1 jaar waren vergelijkbaar, maar ondersteunden sterk de gelijkenis in overleving van deze twee patiëntenpopulaties.,
wat betreft de externe validiteit van onze resultaten, geloven we dat onze patiëntengroepen representatief zijn voor de populatie die gezien wordt in de klinische setting. Alle patiënten ondergingen een operatieve behandeling, aangezien niet-operatieve behandeling slechts zelden nodig is voor de meest zieke patiënten, wat klinische uitschieters zou zijn . Hoewel verschillende behandelingsalternatieven werden uitgevoerd in de heupfractuurgroep, namen we alleen fracturen van het distale femur op die werden behandeld met laterale vergrendelde plating., Hoewel vergelijkbare resultaten zijn gemeld voor deze behandeling modaliteit en retrograde spijkeren, vergrendelde plating is de standaard behandeling in onze instelling als het maakt fixatie in zeer distale fracturen, maakt het gebruik van de plaat voor fractuurreductie, en in onze ervaring, leidt tot meer betrouwbare fractuur uitlijning .
gedurende de eerste 30 dagen na de operatie overleden vijf patiënten met distale femurfracturen, goed voor 14% van de 35 patiënten die overleden tijdens de algehele follow-up. Van deze, één patiënt stierf aan longontsteking, ademhalingsfalen, en sepsis., Hoewel de doodsoorzaken voor de overige patiënten niet konden worden bepaald, zijn het waarschijnlijk gebeurtenissen die verband houden met de chirurgische ingreep en acute fysiologische stress waren de meest waarschijnlijke oorzaken tijdens de vroege postoperatieve fase. Volgens Deakin et al. bronchopneumonie is verantwoordelijk voor 39% van de sterfgevallen in het ziekenhuis bij patiënten met geïsoleerde ledemaat-en bekkenfracturen, gevolgd door maligniteit bij 11%, ischemische hartziekte bij 11% en sepsis bij 7%. Er is weinig bekend over de doodsoorzaken op latere tijdstippen tijdens het postoperatieve verloop van patiënten met fracturen., Van de 35 patiënten die tijdens de totale follow-up overleden, stierf 29% (n = 10) tijdens de tweede tot zesde maand en 26% (n = 9) tijdens de tweede helft van het eerste postoperatieve jaar. We nemen aan dat de doodsoorzaken hoogstwaarschijnlijk gerelateerd waren aan de comorbiditeiten en postoperatieve complicaties van de patiënten bij baseline, die kunnen worden verergerd door langdurige immobiliteit en verminderde ambulante capaciteit. Roche et al. gemelde borstinfecties en hartfalen waren de meest voorkomende postoperatieve complicaties bij oudere patiënten met heupfracturen., Beide aandoeningen correleerden met een verhoogde mortaliteit 1 jaar na de operatie.
bij aanpassing voor geslacht, leeftijd, comorbiditeiten en chirurgische vertraging, tonen onze resultaten aan dat patiënten met periprosthetische distale femurfracturen een kortere overleving hebben dan patiënten met nietperiprosthetische fracturen. Extrapolatie van deze resultaten naar die van de vergelijking tussen nietperiprosthetische distale femurfracturen en heupfracturen, kan worden afgeleid dat periprosthetische distale femurfracturen waarschijnlijk een hoger sterfterisico met zich meebrengen dan heupfracturen. Bhattacharyya et al., gevonden vergelijkbare sterftecijfers tussen patiënten met heupfracturen en die met periprosthetische fracturen van het dijbeen over THA stengels. Hoewel dit in tegenstelling tot onze resultaten, van hun periprosthetische fractuur cohort van 106 patiënten, slechts 32 werden geclassificeerd als met Vancouver Type C fracturen, die, in sommige gevallen, distale femur fracturen kunnen zijn geweest. Daarom kan het mogelijk zijn dat periprostetische distale femurfracturen een hoger sterfterisico met zich meebrengen dan periprostetische fracturen van de femurschacht rond de stengels.,
hoewel leeftijd en comorbiditeit niet werden geïdentificeerd als geïsoleerde voorspellers voor mortaliteit na distale femurfracturen, was de combinatie van deze variabelen, in de vorm van de voor leeftijd gecorrigeerde CCI, een voorspeller. Deze bevinding suggereert dat leeftijd en comorbiditeit op zichzelf niet het risico op mortaliteit verhogen, maar eerder in combinatie handelen, waardoor verhoogde leeftijd en comorbiditeit nodig zijn om synergetisch te handelen. Er konden drie verschillende groepen van voor de leeftijd gecorrigeerde CCI worden vastgesteld (Fig. 2). Klinisch significante verschillen in sterftecijfers tussen de groepen konden worden vastgesteld., Wij geloven dat dit relevant is bij het bespreken van de prognose voor een patiënt met een distale femurfractuur op basis van de leeftijd van de patiënt en zijn of haar comorbiditeiten. Van speciale prognostische waarde zijn patiënten met hartfalen, dementie, gevorderde nierziekte, en een geschiedenis van een kwaadaardige tumor. Hoewel het moeilijk kan zijn om de natuurlijke geschiedenis van dementie en maligniteit te veranderen, kan een speciale focus op het optimaliseren van hart-en nierfunctie vereist zijn.
onze multiple regression analyse toonde geen tijd tot chirurgie als onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit., De univariate analyse toonde echter aan dat patiënten die meer dan 4 dagen na opname een operatie ondergingen, een zevenvoudig groter risico van 6 maanden en een bijna achtvoudig groter risico op overlijden na 1 jaar hadden dan patiënten die gedurende de eerste 48 uur na opname een operatie ondergingen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was vergelijkbaar in de groepen en fracturen die meer dan 4 dagen na opname werden behandeld, waren in 36% van de gevallen periprostetisch vergeleken met 52% van de fracturen die binnen 48 uur werden behandeld. De laatste kan suggereren dat het effect van chirurgische vertraging kan compenseren dat van een lager percentage van periprosthetische fracturen., De voor leeftijd gecorrigeerde CCI was echter 4,9 bij patiënten die een operatie ondergingen gedurende de eerste 48 uur na opname, 5,0 bij degenen die 48 tot 96 uur na opname werden behandeld en 5,6 bij degenen die 4 dagen na opname werden behandeld. Hoewel deze verschillen niet significant zijn, kunnen deze verschillen erop wijzen dat het effect van uitstel van de operatie op de mortaliteit gerelateerd kan zijn aan de toename van voor leeftijd gecorrigeerde CCI. Met leeftijd gecorrigeerde CCI geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit, chirurgische vertraging kan worden beschouwd als een surrogaatvariabele voor de gezondheidstoestand van de patiënt, en een gevolg daarvan, in plaats van als een oorzaak voor verminderde overleving., Chirurgische vertraging na heupfracturen is uitgebreid bestudeerd, maar blijft een bron van discussie. Gdalevich et al. en Elliott et al. gevonden chirurgische vertraging verminderde de kans op 1-jaar overleving. Echter, een effect van reeds bestaande ernst van de ziekte op de mortaliteit werd ook gevonden. Zoals eerder vermeld, suggereren deze bevindingen vertraging van de operatie kan een verstorende factor gerelateerd aan de afhankelijke (mortaliteit) en de onafhankelijke variabelen (comorbiditeit), in plaats van een oorzakelijke factor van mortaliteit., Dit idee wordt verder gesteund door studies die, na het aanpassen voor geduldige leeftijd, geslacht, en comorbidities, chirurgische vertraging groter dan 1 dag niet tot een verhoging van mortaliteit leiden . Echter, andere studies hebben aangetoond, zelfs na aanpassing voor comorbiditeiten, chirurgische vertraging meer dan 48 uur leidde tot een toename van 30-dagen en 1-jaar mortaliteit., Ondanks het tegenstrijdige bewijs, steunen wij vroege chirurgische interventie bij gezonde patiënten en die met kleine fysiologische afwijkingen en proberen wij chirurgie alleen te vertragen bij patiënten die fysiologische stabilisatie of extra preoperatieve workup vereisen .
aangezien distale femurfracturen het meest voorkomen bij oudere patiënten, wordt de behandeling vaak bemoeilijkt door de aanwezigheid van medische comorbiditeiten. Volgens Nieves et al., 11% van de vrouwen met een distale femurfractuur heeft osteoporose, 21% van de patiënten heeft diabetes, meer dan 32% heeft hart-en vaatziekten en een aanzienlijk deel van de patiënten neemt ten minste één voorschriftdrug. Als gevolg hiervan komen medische complicaties niet zelden voor en is gemeld dat de sterftecijfers vergelijkbaar zijn met die van patiënten met heupfracturen . Butt et al. rapporteerde een sterftecijfer van 30 dagen van 7% bij 42 oudere patiënten behandeld voor distale femurfracturen (10% na operatieve behandeling en 5% Na niet-operatieve behandeling)., Dunlop en Brenkel rapporteerden sterftecijfers van 17% na 6 maanden en 30% na 1 jaar na intramedullaire spijbelen van 31 verplaatste distale femurfracturen. Hoewel zij concludeerden dat hun resultaten parallel liepen met die welke in de literatuur voor heupfracturen werden gepubliceerd, was er tot op heden geen enkel onderzoek dat de sterftecijfers voor deze twee fracturen rechtstreeks vergeleek. Onze resultaten toonden bijna identieke sterftecijfers op 30 dagen, 6 maanden, en 1 jaar na de operatie., De gelijkenis in sterftecijfers tussen distale en proximale femurfracturen die in de literatuur worden gerapporteerd en in onze studie worden gevonden, suggereert dat metafysaire fracturen van het femur een vergelijkbare impact hebben op de overleving van de patiënt. Of dit geldt voor andere metafysaire fracturen van de onderste ledematen moet worden geëvalueerd in toekomstige studies., Hoewel fracturen van het proximale en distale scheenbeen kunnen worden beschouwd als een lagere fysiologische belasting voor de patiënt dan fracturen van de heup of distale femur, kan het effect van functionele beperkingen die leiden tot een verminderde ambulatie voldoende zijn om de mortaliteit van de patiënt te beïnvloeden.een interessante bevinding was de aanwezigheid van een grotere BMI bij patiënten met distale femurfracturen. Onder verschillende factoren, verminderde lichaamsmassa is vastgesteld om het risico op heupfracturen te verhogen., Dit is gedeeltelijk toegeschreven aan het feit dat het verminderde vetweefsel dat het trochanteric gebied omringt tot verhoogde energiedissipatie in de zachte weefsels tijdens een daling leidt. Bij patiënten met verhoogd vetweefsel, zoals onze resultaten suggereren, Kan het proximale femur daarom beschermd zijn tegen letsel, waardoor breukenergie naar het distale femur wordt getransponeerd.
fracturen van het distale femur hebben een sterfterisico dat vergelijkbaar is met dat van heupfracturen., Patiënten met periprosthetische fracturen en patiënten met dementie, hartfalen, gevorderde nierziekte en metastase hebben een kortere overleving, die kan worden voorspeld met de voor leeftijd gecorrigeerde CCI. Hoewel de gegevens voor chirurgische vertraging onduidelijk zijn, wijzen de resultaten erop dat een vertraging groter dan 4 dagen na opname het risico van 6 maanden en 1 jaar mortaliteit verhoogt. Een multidisciplinaire aanpak om patiëntencomorbiditeiten aan te pakken en tijdige chirurgie mogelijk te maken, kan daarom geïndiceerd zijn bij deze patiëntenpopulatie, zoals aanbevolen voor patiënten met heupfracturen., Er zijn aanvullende studies nodig om te beoordelen of andere metafysische en intra-articulaire fracturen van de onderste ledematen een vergelijkbaar effect hebben op de mortaliteit.