postmenopauzale diepe infiltrerende endometriose van het Colon: zeldzame locatie en nieuwe medische therapie
Abstract
we melden een ongewoon geval van diepe infiltrerende endometriose van het colon die zich voordoet als ijzerdeficiëntiearmoede negen jaar na hysterectomie met bilaterale salpingo-ooforectomie. Het endometriumimplantaat werd gevonden op de hepatische flexuur, een uiterst zeldzame locatie voor endometriose invasie zonder gevallen duidelijk gemeld in de literatuur., Bovendien is de presentatie van gastro-intestinale endometriose als bloedarmoede door ijzertekort niet goed gedocumenteerd in de literatuur. In plaats van chirurgie, schreven wij een nieuwe medische therapeutische benadering voor gebruikend geconjugeerd oestrogeen-bazedoxifen om de proliferative gevolgen van oestrogeen op endometrial weefsel tegen te werken. Na vijf maanden behandeling en herhaalde colonoscopie bleef er geen bewijs van endometriumweefsel in de leverflexure.
1. Endometriose is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die voorkomt bij 8-10% ., Endometriose is echter niet significant onderzocht bij postmenopauzale vrouwen. De ontwikkeling van endometriose na de menopauze is een zeldzaam fenomeen, en het is vaak gemeld in de setting van hormoonvervangingstherapie (HST) en behandeling met tamoxifen . Hoewel postmenopauzale endometriose soms voorkomt, is diepe infiltrerende endometriose waarbij de dikke darm betrokken is bij postmenopauzale vrouwen alleen waargenomen in de literatuur over gevalsrapporten ., We beschrijven een geval van een postmenopauzale vrouw met ijzertekortanemie als gevolg van colonische endometriuminfiltratie en een nieuwe therapeutische aanpak.
2. Case Report
een 60-jarige blanke vrouw werd doorverwezen naar de afdeling gastro-enterologie vanwege drie jaar aanhoudende ijzerdeficiëntie-anemie (IDA) die resistent was voor orale ijzersuppletie met door de patiënt gemeld bloed in de ontlasting., Haar geschiedenis was significant voor endometriose in vroege voortplantingsjaren en baarmoederfibroiden behandeld door hysterectomie met bilaterale salpingo-ooforectomie negen jaar voor haar huidige presentatie. Ze kreeg orale estradioltherapie als onderdeel van hormoonvervangingstherapie (HST). Ze onderging een oesophagogastroduodenoscopie (EGD) die van normaal resultaat was en een colonoscopie die matig ernstige diverticulose en een nodulaire ulceratie laesie aan de lever flexure onthulde (figuur 1) die gedeeltelijk werd verwijderd door hete snare cauterisatie (Figuur 2)., Dit was geen volledige resectie en zorgde voor een betere weefselbemonstering. De knobbeltje leek dieper dan wat kon worden gevisualiseerd door endoscopie en werd meerdere keren biopsie. Oost-Indische inkt werd gebruikt om de locatie van de knobbeltje te tatoeëren voor een vervolgonderzoek.
histologische analyse van de biopten toonde Murale endometriose en adenomateus weefsel aan binnen het endometriumweefsel en omringende mucosa (Figuur 3). Het endometriumweefsel infiltreerde de volledige dikte van het biopsiemonster, dat zich door de submucosa uitstrekte., De aanwezigheid van endometriumweefsel door de diepte van de biopsie, die zich uitstrekt in het slijmvlies, is indicatief voor volledige dikte penetratie van de dikke darmwand. Hoewel de patiënt geen andere symptomen van endometriose ondervond, was diepe infiltrerende endometriose een waarschijnlijke verklaring voor haar IDA. Gynaecologie werd geraadpleegd en de behandeling met oestradiol van de patiënt werd stopgezet. Gezien het feit dat de patiënt had weinig fysieke symptomen van haar ziekte, maar eerder had geleden vasomotorische symptomen van de menopauze, medische behandeling was een geschikte aanpak voor haar aandoening., Een kuur geconjugeerd oestrogeen-bazedoxifen (CE/BZA) (Duavee: 0,45–20 mg, Pfizer, New York, NY) werd geselecteerd in plaats van chirurgie. CE / BZA wordt vaak gebruikt bij vrouwen met een baarmoeder die HRT verlangen, omdat het voorkomt dat oestrogeen endometriumweefsels stimuleert met behulp van de selectieve oestrogeenreceptormodulator, bazedoxifen.,
(a)
(b)
(a)
(b)
ongeveer drie maanden na haar oorspronkelijke bezoek aan de afdeling gastro-enterologie en overleg met hematologie, kreeg de patiënt twee intraveneuze ijzerinfusies met een tussenpoos van een week in combinatie met de CE/BZA-therapie. Follow-up colonoscopie, acht maanden na de eerste colonoscopie en vijf maanden CE / BZA therapie, toonde littekenvorming van de eerste procedure en geen residuele knobbeltje bij de lever flexure (Figuur 4)., De genomen biopten identificeerden fragmenten van tubulair adenoom zonder enig bewijs van resterende endometriose die volledige regressie suggereren. Follow-up labs bleek normalisatie van ijzer studies, bloedarmoede, en microcytose. Ijzerinfusie en volledige regressie van endometriumweefsel en omkering van klein bloedverlies door geassocieerde ulceratie zijn de vermoedelijke verklaring voor resolutie van de bloedarmoede van deze patiënt ijzerdeficiëntie.,
3. Discussie
diepe endometriose (ook wel diepe infiltrerende endometriose genoemd) is een vorm van endometriose die vitale structuren zoals darm, urineleiders of blaas binnendringt . Intestinale betrokkenheid van endometriose is geschat tussen 3.,8% en 37% van de patiënten met een endometriose diagnose . De meest voorkomende plaatsen van darm endometriose zijn rectum, ileum, appendix, en blindedarm van meest naar minst voorkomende, terwijl sommige gevallen van maag en transversale colon zijn gemeld . Endometriose is vaak moeilijk te diagnosticeren als gevolg van de gegeneraliseerde aard van de symptomen: bekkenpijn, dysmenorroe, dyspareunie, en dysurie/dyschezia ., Symptomen geassocieerd met darm endometriose zijn buikpijn verlicht met overlopen, verandering in frequentie of verschijning van ontlasting, en abnormale rectale bloeding, maar de meeste van deze symptomen worden alleen gezien in gevallen van mucosale betrokkenheid . Bovendien, is het moeilijk om darm endometriosis zelfs met colonoscopie te diagnosticeren aangezien de meeste gevallen niet voorbij de serosa infiltreren en zeer weinig het slijmvlies infiltreren ., Met een breed scala van presentaties en de vaak asymptomatische ziekte verloop, totdat het aanzienlijk vorderde, diepe infiltrerende endometriose is een gecompliceerde ziekte te diagnosticeren en te behandelen.
de behandeling van endometriose was voornamelijk gericht op het verlichten van symptomen en het herstellen van de vruchtbaarheid bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd , maar tot op heden bestaat er geen curatieve therapie. Tot op heden heeft het onderzoek zich voornamelijk gericht op de chirurgische behandeling van diepe endometriose met minder middelen die worden besteed aan het begrijpen van het medische beheer van de ziekte., Specifiek, heeft het onderzoek in postmenopausal endometriosis beweerd om de noodzaak van resectie toe te schrijven aan het risico van malignancy te wijzen . Echter, herhaling van de ziekte is mogelijk, zelfs met chirurgische interventie, en er is een risico op significante complicaties als gevolg van chirurgische resectie vooral in darm endometriose . Er is een stijging van invasieve darmresectie voor behandeling van colorectal endometriosis in de afgelopen jaren geweest, en sommige auteurs zijn begonnen om de doeltreffendheid van dergelijke praktijk in het voordeel van minder invasieve interventies zoals ablatie of medisch beheer in vraag te stellen ., De volledige uitsnijding van endometriosis van de darm, meer dan ablatie, is getoond om sommige symptomen zoals dyspareunie te verminderen, maar de algemene symptomen zijn verminderd bijna identiek met ablatie of uitsnijding . De moeilijkheid om endometriose van de darm volledig te elimineren en symptomen permanent te verminderen is de preferentiële associatie van endometriosisweefsel met het enterische zenuwstelsel, die ook verantwoordelijk is voor de reeks symptomen die in diepe infiltrerende endometriose van de darm worden gezien ., Bovendien, macronodules van endometriosis kunnen gemakkelijk zichtbaar zijn tijdens chirurgie, maar micronodules worden geà dentificeerd in histologie makend volledige excisie van endometriosis onwaarschijnlijk . Zoals hier besproken, worden veel complicerende factoren geassocieerd met chirurgische interventie in diepe infiltrerende endometriose in een postmenopauzale populatie. Een meer patiëntgerichte benadering evalueert specifieke patiëntfactoren zoals in dit geval, wat een minder invasieve methode aantoont, dat wil zeggen ablatie gevolgd door CE/BZA therapie in dit geval.,
medische behandeling van endometriose en vooral postmenopauzale endometriose ontwikkelt zich. De momenteel gepostuleerde mechanismen van premenopauzale endometriose omvatten retrograde menstruatie, coelomic metaplasia, immune deficiënties, en Mullerian overblijfsels, maar deze verklaren niet voldoende voor alle gevallen in vrouwen van reproductieve leeftijd . Postmenopauzale endometriose kan niet volledig worden verklaard door de gepostuleerde mechanismen, maar hoge niveaus van ectopische oestrogeenproductie uit niet-ovarisch weefsel kunnen endometriumweefsel activeren ., Aromatase is getoond om een rol in de pathogenese van endometriosis te hebben en is al lang een voorgesteld doel voor behandeling . Enkele gevallen van de behandeling van postmenopauzale endometriose met aromataseremmers (AI) zijn gemeld; zij suggereren echter dat significante symptoomreductie mogelijk is met AIs . Eén geval merkt zelfs de positieve effecten van AIs op abdominale endometriose op en stelt een potentiële rol voor AIs in de behandeling van postmenopauzale diepe infiltrerende endometriose voor ., Hoewel er artikelen zijn die het nut van AIs in postmenopauzale endometriose aantonen, ontbreekt empirisch onderzoek.
CE / BZA werd in 2013 goedgekeurd voor de behandeling van de vasomotorische symptomen geassocieerd met de menopauze en de behandeling van postmenopauzale osteoporose door een niet-hormoonvervangingstherapie/menopauzaal hormoontherapiemechanisme . CE / BZA is een combinatie van geconjugeerd oestrogeen en bazedoxifen, een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) die degradatie van oestrogeenreceptoren in borst-en endometriumweefsel induceert ., Oorspronkelijke klinische studies bevestigden de werkzaamheid van CE/BZA bij het verminderen van vasomotorische symptomen in de menopauze en bescherming tegen osteoporose, terwijl de beschermende effecten van bazedoxifen op borst-en endometriumweefsel in aanwezigheid van oestrogeen werden aangetoond . Onderzoek heeft ook aangetoond dat CE/BZA regressie van endometriose in een muriene model kan veroorzaken ., Het was door dit mechanisme verondersteld dat CE/BZA een ideale optie voor medisch beheer in deze postmenopauzale patiënt zou zijn waardoor regressie van endometriumweefsel terwijl het verstrekken van de beschermende boteffecten van oestrogeen en het voorkomen van vasomotorische symptomen van de menopauze.,
concluderend wijst dit geval op een ongebruikelijke presentatie van ijzerdeficiëntieanemie als gevolg van een zeldzame colonlocatie van diepe infiltrerende endometriose bij een postmenopauzale vrouw die met succes Medisch werd behandeld met een nieuwe en minder invasieve benadering (CE/BZA) die mechanismen biedt voor zowel symptoombeheersing als ziekteregressie.
toestemming
Informed consent werd verkregen van de patiënt die in dit casusrapport werd besproken.