PulmCrit (EMCrit)

november 16, 2020 admin 0 Comments

Inleiding Met twee gevallen

geval #1

het eerste geval van steroïdgebruik voor refractaire hypoglykemie bij Genius General deed zich enkele jaren geleden voor. Een patiënt ontwikkelde talrijke episodes van hypoglykemie die grote volumes van IV dextrose vereisen. Ter voorkoming van recidiverende hypoglykemie werd 125 mg IV methylprednisolon toegediend. De hypoglykemie verdween onmiddellijk, maar de patiënt ontwikkelde vervolgens matige hyperglycemie in het bereik van 300-400 mg / dL (zonder diabetische ketoacidose)., De patiënt deed het klinisch prima. Nochtans, suggereerde dit geval dat steroïden met een kortere halveringstijd (B.V. IV hydrocortison) de voorkeur zouden kunnen hebben om titratie te vergemakkelijken en langdurige hyperglycemie te vermijden.

geval # 2

een 60-jarige vrouw met type II diabetes werd naar het ziekenhuis gebracht na een zelfmoordpoging met glargine insuline. Voor aankomst was de patiënt bij bewustzijn en werd hij behandeld met oraal koolhydraten. Aanvankelijk kreeg ze agressieve i.v. dextrose (verschillende ampules D50W plus een infusie van d10w bij 200 ml/uur). Haar glucose bleef echter onder de 30 mg / dL., Gelukkig bleef ze slechts licht symptomatisch met een glucose in het 20-30 mg / dL bereik (misschien als gevolg van voldoende intracellulaire glucose).

gebaseerd op het falen van I.V. dextrose werd 100 mg i. v. hydrocortison Q6hr gestart. Onmiddellijk na het starten van de steroïde, steeg haar glucose naar een veilig niveau. De d10w-infusie werd verminderd van 200 ml/uur tot 100 ml/uur. gedurende de volgende twee dagen werden steroïden-en D10W-infusies geleidelijk afgebouwd. Haar herstel was onopvallend, zonder herhaling van hypoglykemie.,

zij kreeg wel één dosis I. V. glucagon samen met de eerste dosis hydrocortison. Dit kan het water een beetje vertroebelen. Echter, gezien de korte duur van glucagon (meestal 15-20 minuten), is het uiterst twijfelachtig dat een enkele dosis haar aanhoudende verbetering zou kunnen verklaren.

Schoolboek behandeling voor insulinevergiftiging

ernstige insuline overdosis treedt meestal op als een zelfmoordpoging, maar kan ook het gevolg zijn van medicatiefout. Conventionele therapie richt zich op het geven van tonnen intraveneuze glucose., Dit werkt over het algemeen, maar het kan rommelig worden:

in ernstige gevallen is het plaatsen van de centrale lijn nodig om d20w of d50w infusie toe te dienen.er kan een doorbraak van hypoglykemie optreden, met een risico op epileptische aanvallen en hersenletsel.
grootvolumeinfusie-en insulineeffecten kunnen volumeoverbelasting en elektrolytenderangement veroorzaken (bijv. hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypofosfatemie).
leverbeschadiging kan optreden, omdat hepatocyten overbelast zijn door de instroom van glucose (Warriner 2012).,

in sommige gevallen is beschreven dat de huid operatief wordt weggesneden rond de injectieplaats van glargine om de duur van hypoglykemie te verminderen. Hoewel potentieel effectief, vereist dit een opkomende chirurgische procedure om normaal weefsel te verwijderen.

theorie achter steroïdentherapie

Basisfysiologie

laten we beginnen met het overwegen van een COPD-patiënt met borderline glycemische controle die wordt behandeld met prednison. Prednison veroorzaakt insulineresistentie en hyperglycemie, die op zijn beurt insuline vereist., In het algemeen moet insuline in evenwicht worden gebracht met steroïden:

deze balans is algemeen bekend bij iedereen die steroïden voorschrijft. Endocrinologen gaan nog een stap verder en onderzoeken hoe steroïden en insuline nauwkeuriger in balans kunnen worden gebracht. Bijvoorbeeld, is de farmacokinetiek van prednison gelijkaardig aan de farmacokinetiek van NPH insuline, zodanig dat het gelijktijdig toedienen van beide een verstandige strategie zou kunnen zijn om evenwicht te handhaven (Grommesh 2016).,

gebruik van steroïden als antidotum voor insulinevergiftiging impliceert het gebruik van dezelfde exacte fysiologie in omgekeerde richting:

farmacokinetiek

hoewel elk steroïd voor dit scenario zou werken, heeft een kortwerkend IV steroïd de beste farmacokinetiek (bijv. IV hydrocortison). Dit werkt snel, met een biologisch effect van ongeveer 8-12 uur. Een redelijke startdosis kan ~100 mg I.V. zijn, waarna de dosis en het interval worden getitreerd naar effect op basis van glucosetrends (bijv. steroïden dienen te worden afgevoerd naarmate de insuline overdosis verdwijnt).,

incidentele patiënten vertonen hypoglykemie, verbeteren en weigeren vervolgens opname in het ziekenhuis. Suïcidale patiënten kunnen tegen hun wil worden vastgehouden, maar patiënten met een onbedoelde overdosis insuline kunnen tegen medisch advies vertrekken. Voor een patiënt met matige hypoglykemie die tegen medisch advies ingaat, kan een langer werkende steroïde nuttig zijn (bijvoorbeeld een enkele dosis dexamethason zou de insulinegevoeligheid gedurende meer dan een dag verminderen).

risico-baten schatting

risico ‘ s van laag gedoseerde steroïden

laag gedoseerde steroïden is over het algemeen een vrij veilige therapie (bijv., 100 mg hydrocortison q6hr, wat overeenkomt met 100 mg prednison per dag). De meest voorkomende bijwerking van steroïden is hyperglycemie, wat hier geen probleem is. Het risico op een verhoogde infectie bij dit doseringsbereik bestaat niet of minimaal, vooral bij een behandeling die slechts enkele dagen duurt. De belangrijkste bijwerking kan delirium zijn, dat zeldzaam blijft.

vooral bij patiënten met type-I diabetes kan een te agressief gebruik van steroïden in theorie diabetische ketoacidose veroorzaken (door de balans te ver te kantelen)., Dit kan worden vermeden door de volgende maatregelen te nemen:

DKA zou naar verwachting optreden als een voldoende hoge dosis steroïden zodanig werd gebruikt dat intraveneuze dextrose volledig kon worden gestopt (wat wijst op afwezigheid van biologische insulineactiviteit). Om DKA te vermijden, wordt steroïde monotherapie niet aanbevolen. Het doel van steroid isn ” t om IV glucose volledig te vermijden, maar eerder om de hoeveelheid IV glucose te verminderen die aan een beheersbaar bedrag wordt vereist., Bijvoorbeeld, zouden de steroïden de dosis IV glucose kunnen toestaan om tot ~100 ml/hr van D10W worden verlaagd, een hoeveelheid die gemakkelijk via perifeer IV zonder veel risico van volumeoverbelasting kan worden gegeven.
bij patiënten met type I diabetes moet de insulinebehandeling worden hervat zodra de overdosis insuline is verdwenen (dit geldt ongeacht of steroïden worden gebruikt).

voordeel van laag gedoseerde steroïden

aangezien steroïden insulineresistentie veroorzaken, heeft het de capaciteit om als een echt antidotum te functioneren. Steroïden hebben het grootste potentiële voordeel voor patiënten die slecht reageren op I. V. glucose (bijv., met refractaire hypoglykemie of de behoefte aan enorme hoeveelheden glucose). Voor dergelijke patiënten biedt steroïde:

vermijding van de noodzaak om een centrale lijn te plaatsen om D20W of D50W te infuseren.
vermijding van vloeistofoverbelasting als gevolg van dextrose-infusie met een groot volume.
vermijden van herhaalde hypoglycemische episodes die epileptische aanvallen en hersenletsel kunnen veroorzaken.

een significante hoeveelheid literatuur ondersteunt het gebruik van octreotide voor sulfonylureum geïnduceerde hypoglykemie., Hoewel octreotide duidelijk een eerstelijnsagent in deze situatie is, zouden de steroïden kunnen worden gebruikt als octreotide isn”t beschikbaar is. Een voordeel van steroïde is dat het is universeel beschikbaar en snel toegankelijk op elk medisch centrum.

literatuurstudie

Er is slechts één melding van steroïdgebruik voor insulinevergiftiging (Tariq 2018). Deze auteurs beschrijven een vrouw die zich voordeed na een overdosis van bijna 10.000 eenheden insuline glargine. Ondanks IC opname en IV dextrose samen met glucagon en octreotide, bleef ze episodes van hypoglykemie (1)., Steroïden werden gestart op ICU – dag # 2 en leken te correleren met verbetering:

zoals veel toxicologische proefpersonen is refractaire insulinevergiftiging buitengewoon zeldzaam. De meeste insulineoverdoses zullen goed reageren op conventionele behandeling met intraveneuze dextrose. Het is dus onwaarschijnlijk dat er in de nabije toekomst een sterke bewijsbasis voor steroïden bij refractaire insulinevergiftiging zal ontstaan.

conceptueel kader

Hieronder volgt een algemeen concept voor de aanpak van insulinevergiftiging., Er is bijna geen direct bewijs om dit te ondersteunen, dus het is slechts een algemeen idee van hoe dit zou kunnen worden benaderd. Dit zal uiteraard per patiënt moeten worden aangepast. Niettemin, dit kader kan nuttig zijn als u ” re toelating van meerdere patiënten tegelijkertijd en behoefte aan een snel plan (2).

ernstige insulinevergiftiging is een zeldzame toxicologische presentatie na zelfmoordpoging of een fout in de insulinedosering.,
de meeste gevallen van insulinevergiftiging zullen reageren op conventionele therapie met I.V. dextrose, maar ernstige gevallen kunnen refractair zijn.
steroïden verminderen de insulinegevoeligheid. De behoefte om steroid dosis versus insuline dosis in evenwicht te brengen wordt algemeen erkend bij het toedienen van steroid met hoge dosis.
i. v. hydrocortison kan een nuttig antidotum zijn voor ernstige insulinevergiftiging die ongevoelig is voor i.v. dextrose of waarvoor zware hoeveelheden i. v. dextrose nodig zijn.,
het doel van steroïden in dit verband is niet om IV dextrose volledig te vermijden, maar alleen om de hoeveelheid dextrose die nodig is te verminderen tot een hanteerbare hoeveelheid.

noten

Octreotide wordt soms gebruikt in gevallen van overdosering met glargine. Het concept is dat hyperglycemie veroorzaakt door IV dextrose toediening endogene insuline release kan stimuleren, het verhogen van het risico van rebound hypoglykemie. Octreotide is hier bedoeld om de endogene afgifte van insuline te verminderen. Of dit werkt is discutabel. In dit geval niet.,zoals Louis Pasteur zou zeggen, is het toeval in het voordeel van de voorbereide geest. Ik vind het nuttig om op een rustige zondagmiddag behandelingsalgoritmen te maken met een pot koffie. Een paar jaar later als ik deze situatie tegenkom in het midden van een zeer drukke intensive care met meerdere crashende patiënten, heb ik een sjabloon om af te werken. Dit ontlast me cognitief, waardoor stabilisatie van meerdere patiënten tegelijkertijd mogelijk is. Zodra alles is geregeld, kan ik de patiënt opnieuw evalueren en aanpassingen maken.,

Image Credits: Wip

Auteur
Laatste Berichten

Sociale Mij

Josh is de schepper van PulmCrit.org. Hij is associate professor van Pulmonale en Critical Care Medicine aan de Universiteit van Vermont.,