rekeningen van ernstige acute obstetrische complicaties op het platteland van Bangladesh

gemeenschappelijke kenmerken

De gemiddelde vrouw was 23 jaar oud op het moment van de crisis en was tweemaal zwanger geweest. Ongeveer een derde van de vrouwen had geen onderwijs en een derde woonde in huishoudens die een mobiele telefoon bezat. Alle vrouwen waren lid van ten minste één microkredietprogramma, dat doorgaans fondsen voor kleine bedrijven verschafte, terwijl sommige steun voor onderwijs verstrekten., De ondervraagde vrouwen waren gemiddeld jonger en hadden een lagere pariteit in vergelijking met de totale studiepopulatie (gegevens niet getoond). De helft meldde ten minste één prenatale zorgbezoek (ANC) te hebben gehad tijdens de zwangerschap. Redenen gegeven voor het niet hebben van ANC controles omvatten gebrek aan steun en/of geld van hun echtgenoten en de perceptie dat deze bezoeken onnodig waren als de vrouwen eerdere ongecompliceerde zwangerschappen hadden gehad.geïnterviewde vrouwen waren getrouwd op een gemiddelde leeftijd van 13,5 jaar. Ouders of familieleden, in plaats van de vrouwen zelf, bepaalden deze vakbonden., Een vrouw, getrouwd op de leeftijd van 13, legde uit dat ze niet eens op de hoogte van haar huwelijk totdat ze aankwam bij wat ze besefte was haar huwelijksceremonie. Respondenten die op school wilden blijven, werden na hun huwelijk niet meer gesteund door hun familie. Een respondent getrouwd op de leeftijd van 12 zei: “mijn schoonfamilie zei dat ik zou kunnen studeren nadat ik trouwde, maar ik werd druk met koken voor iedereen en ze hielden me altijd bezig met huishoudelijk werk.”Kort na het huwelijk, de meeste vrouwen zeiden dat ze werden onder druk gezet door hun schoonfamilie om kinderen te krijgen., Een 27-jarige vrouw met twee kinderen, de enige geïnterviewde te zijn geslaagd voor haar hoger secundair examen, had gewerkt als lerares voor het huwelijk. “Ik werd gedwongen om te stoppen door mijn man en schoonmoeder, omdat ze niet akkoord gaan met een carrière of studie voor mij,” zei ze. “Ik moet mijn dochter opvoeden, maar als ze ouder is zal ik proberen weer aan het werk te gaan. Ik mis een carrière.”

culturele praktijken zoals polygamie, hoewel zeldzaam, beperken ook de beslissingsbevoegdheid van vrouwen., Vier vrouwen (10%) meldden polygame huwelijken, en drie van hen zeiden dat hun man extra vrouwen had getrouwd zonder hen te informeren. Ze klaagden dat hun echtgenoten niet genoeg aandacht besteedden aan de behoeften van hun familie. “Ik moet mijn oudste dochter trouwen, die 16 is,” zei een 32-jarige vrouw die een geïnduceerde abortus had. “Ik wilde dat ze eerst metrisch af te maken, maar ik had geen geld om te betalen voor boeken. Mijn man levert niet veel geld; hij is niet eens in staat om ons goed te voeden. Ik heb geen mannen in de familie om voor mijn gezondheidsbehoeften te zorgen.,”

het algemene conceptuele model toont de factoren die vrouwen besproken als bijdragende aan hun ernstige obstetrische complicaties en de manieren waarop ze in staat waren om overlijden te voorkomen (Figuur 2). Sociaal-economische factoren, zoals een lage opleiding van moeders en een vroeg huwelijk, kunnen hebben bijgedragen tot vertragingen bij het zoeken naar medische zorg bij gekwalificeerde zorgverleners.

context van Arbeid en bevalling

van de 40 ondervraagde vrouwen ervoeren 29 vrouwen levendgeborenen en 11 ervaren doodgeborenen. De meeste vrouwen beschreven arbeidspijn als nabi gora theke batha (pijn als gevolg van de navelstreng) die veel groter was dan buikpijn ze hadden ervaren tijdens de zwangerschap. Zij informeerden over het algemeen alleen een vrouwelijk lid van hun familie, zoals hun moeder of tante, die hen meestal adviseerden om te zwijgen en hun pijn te verdragen., Zwijgen werd gezien als een maatregel van geestelijke en lichamelijke kalmte, terwijl vrouwen die verbaal hun pijn uitdrukten als ongedisciplineerd werden beschouwd. Een 24-jarige vrouw die postpartumbloeding meldde, legde uit: “Ik vertelde mijn tante dat ik weeën had, en ze vertelde me het aan niemand te vertellen.”In navolging van de gevoelens van veel vrouwen, een 30-jarige vrouw die symptomen in overeenstemming met eclampsie gemeld zei: “Ik besloot om te proberen door mezelf thuis, want het is een kwestie van sharam .”Sommige vrouwen gaven aan dat ze stil hielden zodat ze een gemakkelijkere bevalling zouden hebben., Een 30-jarige vrouw die postpartumbloeding had zei: “Ik heb niemand verteld over mijn weeën omdat het een geloof is dat hoe meer mensen je vertelt over je bevalling, hoe meer moeite je zult hebben. Het heeft geen zin om door overmatige pijn te gaan.”

van de vrouwen die levendgeborenen hadden, werden ze allemaal thuis bevallen en zeiden dat ze liever thuis bevallen om de privacy te behouden. Vrouwen werden door hun ouders en echtgenoten aangemoedigd om thuis te blijven tijdens de geboorte om de roddels te vermijden die ze vreesden dat ze zouden doorstaan als ze hun huizen verlieten voor gezondheidszorg., In sommige gevallen legden vrouwen uit dat hun echtgenoten de beslissing om tijdig medische zorg te zoeken vertraagde. Een 32-jarige vrouw die de bevalling had belemmerd zei: “mijn man zei dat we nog tijd hadden en we moeten wachten om een dokter te bellen. Hij wilde niet dat ik een behandeling zocht of medicijnen nam, want als je medicijnen neemt, roddelen mensen over je en zeggen dat je geen fatsoen hebt.”Vrouwen legden uit dat hun buren geloofden dat zwangerschap een kwestie van schaamte was en dat vrouwen bescheiden moeten handelen door overmatig reizen in het openbaar te vermijden., Vrouwen vreesden door hun gemeenschappen te reizen voor ANC-bezoeken of om medicijnen te krijgen omdat ze bang waren dat hun buren geruchten zouden verspreiden dat ze moreel karakter ontbeerden. Een 18-jarige respondent meldde dat haar moeder erop stond dat ze bevallen in een kliniek om “alle dorpelingen die het huis binnenkomen tijdens de geboorte te vermijden.”Dit perspectief was echter zeldzaam.

slechts vier van de 40 vrouwen meldden tijdens de bevalling medisch opgeleide assistenten te hebben., Tijdens de bevalling, 18 vrouwen belde vrouwelijke familieleden of buren, die meestal riep een of twee dhathris (de lokale term voor ongetrainde traditionele geboorte verzorgers) voor hulp. Veertien vrouwen werden bezocht door dhathris. De meeste vrouwen hadden van tevoren besloten dat ze deze dhathris zouden noemen op basis van hun relatie met de familie, vergelijkbare sociale status en reputatie voor het helpen van vrouwen thuis tijdens de bevalling. Sommige vrouwen kozen ervoor om dhathris te bellen die hen of hun familieleden (meestal tantes of Neven) tijdens eerdere bevallingen had geholpen., Dhathris werd gemeld om taken uit te voeren zoals het vasthouden van de taille van de vrouw tijdens de bevalling, het aanmoedigen van vrouwen om te dragen naar beneden, duwen op de maag van de vrouw, het inbrengen van vingers in het vaginale kanaal om de voortgang van de bevalling te controleren, reinigen en wassen van de baby, en het uittrekken van de placenta. De taken van de dhathris waren niet beperkt tot bijstand tijdens de bevalling. Een 28-jarige vrouw met twee kinderen zei dat haar dhathri ook hielp met het huishouden voor en na de bevalling, terwijl een andere vrouw zei dat haar dhathri haar na de bevalling opruimde., Deze laatste taak was belangrijk, omdat vrouwen vaak worden beschouwd als “vervuild” of onrein na de bevalling.ongeveer de helft van de ondervraagde vrouwen zei dat ze wachtten tot ze hun pijn niet langer konden verdragen om hun familie te informeren over de ernstige obstetrische complicatie. Nadat zij hun familie op de hoogte hadden gebracht, speelden hun familieleden een centrale rol bij het beslissen wanneer en waar zij zorg moesten zoeken tijdens zwangerschapscrises (Figuur 3)., Meer dan een derde van de vrouwen identificeerde hun echtgenoten als de belangrijkste zorg beslisser, terwijl 35% vermeld andere mannelijke familieleden, zoals vaders, schoonvaders en ooms. Zelfs als de man afwezig was tijdens de crisis, zochten sommige families de toestemming van de man via de mobiele telefoon voordat ze zorg zochten. Mannelijke familieleden, waaronder vaders, broers en schoonouders, speelden een belangrijke besluitvormingsrol omdat vrouwen vaak meldden naar het huis van hun vader te gaan, vooral voor een eerste geboorte of als de man niet aanwezig was., Terwijl vrouwelijke familieleden zoals schoonmoeders, moeders en schoonzusters belangrijk waren tijdens het proces van arbeid, legden vrouwen uit dat de ultieme zorgzoekende beslissingen tijdens hun crises werden genomen door hun mannelijke familieleden.

wanneer vrouwen zwangerschapscomplicaties ondervonden, werd 93% voor het eerst gezien door niet-gecertificeerde zorgverleners of zorgverleners zonder formele medische certificering of opleiding, waaronder dorpsartsen (53%), kobirajs (traditionele genezers) of sjamanen (21%) en homeopathische artsen (19%)., Vrouwen noemden de nabijheid van niet-gecertificeerde zorgverleners, flexibiliteit in betalingsregelingen en bekendheid met deze zorgverleners als redenen dat hun familie zorg zocht bij deze bronnen. Meestal, mannelijke familieleden genoemd dorp artsen naar het huis, omdat ze geen volledige betaling vooraf nodig. In sommige gevallen wilde het gezin geen medische hulp zoeken, omdat de ziekten als niet-medisch werden beschouwd. Een 24-jarige vrouw die gemeld te hebben belemmerde bevalling uitgelegd: “ik wilde geen Caesar hebben ., Ik was bezeten door een doshi toen ik twee maanden zwanger was, en de doshi reisde door mijn lichaam en gaf me dit probleem. Ik had behandeling nodig van een kobiraj voor deze doshi, niet van een Caesar.”

de meerderheid van de vrouwen was van mening dat hun man en/of andere mannelijke familieleden het aanvragen van medische behandeling bij een erkende zorgverlener hadden uitgesteld. Een 16-jarige respondent die de bevalling had belemmerd, beschreef haar frustratie, ook genoemd door verschillende andere respondenten, dat haar meningen niet serieus werden genomen: “ik wilde de dokter bellen. Ik was zo verdrietig dat mijn man zei dat we langer moesten wachten., Ik deed zo M ‘ n best. Ik wilde niet zoveel pijn doormaken zodat we geen geld zouden hoeven uit te geven.”Een 17-jarige respondent legde uit:” Ik wist dat mijn toestand was zeer ernstig, en iedereen bleef me vertellen om te proberen het krijgen van de baby thuis. Ik probeerde het, en ik wist dat ik het niet meer kon proberen, maar de anderen begrepen niet hoe ernstig het was.”

gezinnen en vrouwen aarzelden gewoonlijk om naar het ziekenhuis te gaan uit angst voor de ziekenhuisomgeving., Vaak hadden buren of familieleden hen verteld dat de gezondheidsfaciliteiten van de overheid overvol waren en geen passend niveau van privacy handhaafden. Bovendien vreesden families dat de vrouw zou worden “gescheurd” als een keizersnede nodig was. Een 16-jarige vrouw die meldde dat ze eclampsie had zei: “Niemand wil ooit een Caesar hebben ; iedereen weet dat het het beste is om je kind thuis te hebben. We hadden echter geen keus.”Anderen vreesden kritiek van hun buren. Een 32-jarige vrouw die ook eclampsie meldde zei: “Ik bad dat ik niet naar de kliniek hoefde te gaan., Mensen zeggen dat je zwak bent als je medische zorg zoekt.”Andere vrouwen maakten zich zorgen over het onvermogen om al hun taken uit te voeren als ze moesten herstellen van keizersneden.

ternauwernood overlijden vermijden

zodra vrouwen werden gezien door niet-gecertificeerde zorgverleners, zeiden de zorgverleners doorgaans dat ze de noodsituatie niet aankonden en adviseerden de familie om medische behandeling in een ziekenhuis of kliniek te zoeken. In veel gevallen beschreven vrouwen de dorpsartsen als hulp bij het regelen van vervoer., Een 19-jarige vrouw die symptomen gemeld in overeenstemming met eclampsie uitgelegd, ” de dorpsarts zei dat hij niet kon omgaan met mijn aandoening, en dat ik moet worden genomen om een ziekenhuis of ik zou sterven. Hij gaf mijn man het mobiele nummer van een ambulance.”Soms gaven de dhathris en de dorpsartsen tegenstrijdige adviezen. Een 22-jarige vrouw die meldde sepsis te hebben zei: “de dokter vertelde ons om naar het ziekenhuis te gaan. Echter, de dhathri zei dat ik onderweg zou sterven als ik probeerde te vertrekken, dus we bleven thuis en mijn oom belde een andere dorpsarts.,”In andere gevallen realiseerden de families zich dat de behandeling van de niet-gecertificeerde provider onvoldoende was om de ernst van de complicaties aan te pakken.

Dorpsartsen en dhathris adviseerden de echtgenoot en andere familieleden het meest om zorg te zoeken bij door de raad gecertificeerde medische zorgverleners in klinieken of gezondheidsinstellingen (Figuur 3). De man of het mannelijke familielid gebruikte een mobiele telefoon in 75% van deze verhalen om afspraken te maken voor vervoer of geld., De meeste vrouwen (55%) werden naar een ziekenhuis of kliniek getransporteerd door “riksja-van”, een fiets aangedreven laadbakkar. Een 22-jarige vrouw die postpartumbloeding had, vertelde deze ruwe reis: “elke keer als we over een bult gingen, werd mijn bloeding erger.”Sommige vrouwen werden door riksja van naar drie verschillende behandelcentra gebracht. Vrouwen die lange afstanden reisden gebruikten vaak meerdere vormen van vervoer, zoals ambulances, bussen en riksja-busjes.

meer dan twee derde van de ondervraagde vrouwen zei dat ze niet van tevoren medische spoedkosten hadden gepland., Hoewel alle vrouwen het belang van geboorteparaatheid erkenden, zei twee derde van de vrouwen dat ze niet in staat waren om geld opzij te houden voor hun geboorte, omdat ze vaak moeite hadden om hun dagelijkse of wekelijkse uitgaven op korte termijn te voldoen. Een 19-jarige vrouw die een bloeding had uitgelegd, “Ik had geprobeerd om wat geld van tevoren te houden, maar we hadden’ t iets te eten en mijn man gebruikte het geld om voedsel te kopen.”Een derde van de geïnterviewde vrouwen heeft echter wat geld opzij gezet voor geboortekosten. Echter, hun medische kosten overtroffen vaak hun verwachtingen., Om medische zorg te betalen tijdens hun verloskundige complicaties, leende zeventig procent van de vrouwen geld van familieleden en 18% van lokale geldschieters. Deze geldschieters rekenden vaak zeer hoge rente die gezinnen terugbetaald door de verkoop van hun land of bezittingen, zoals koeien of geiten.

toen gezinnen hun keuze van niet-gecertificeerde zorgverleners en/of de omstandigheden van vrouwen hadden uitgeput, meldde 70% van de vrouwen te zijn opgenomen in gecertificeerde artsen, verpleegkundigen of vroedvrouwen in klinieken of ziekenhuizen., Vrouwen legde uit dat ze uiteindelijk werden genomen om gecertificeerde aanbieders, omdat hun situatie was wanhopig geworden en hun families besefte dat de niet-gecertificeerde aanbieders niet in staat zou zijn om de complicaties te behandelen. Na zorg van niet-gecertificeerde zorgverleners gingen gezinnen meestal eerst naar overheidsfaciliteiten omdat de behandelingskosten lager waren dan in particuliere faciliteiten. De algemene indruk van overheidsinstellingen was echter dat ze overvol waren of niet in staat om ingewikkelde zaken af te handelen. Vrouwen die overheidsklinieken bezoeken melden meestal dat ze worden doorverwezen naar andere particuliere faciliteiten., Een 32-jarige vrouw die een geïnduceerde abortus had beschreven het tekort aan gekwalificeerde artsen in overheidsgezondheidsfaciliteiten: “er is geen zekerheid over onze overheidsartsen hier.”Veel gezinnen gingen naar duurdere privévoorzieningen nadat overheidsziekenhuizen hen afwendden vanwege onvoldoende bedruimte. Eenmaal toegelaten tot deze faciliteiten, meldden vrouwen dringende medische zorg waaronder keizersneden en/of transfusies.,

toen hen gevraagd werd om de manieren te beschrijven waarop zij voelden dat hun leven gered was, noemden de meeste vrouwen de Goddelijke Genade van “Allah” voor het redden van hen van de dood. Zeventig procent van de vrouwen ook toegeschreven spoedeisende zorg van een board-gecertificeerde zorgverlener als hebben hun leven gered. Vrouwen noemden het gebruik van mobiele telefoons door hun mannelijke familieleden om de logistiek en financiën te coördineren, omdat ze hen geholpen hebben om op tijd spoedeisende hulp te bereiken om hun leven te redden (Figuur 2).,op de vraag wat zij zouden doen in geval van toekomstige verloskundige noodgevallen, zei 70% van de vrouwen dat zij medische zorg zouden willen zoeken bij een door de raad gecertificeerde arts. Sommige vrouwen waren blij met de ziekenhuiszorg die ze kregen van particuliere klinieken, waar ze eerder bang voor waren. Een 17-jarige respondent met gerapporteerde bloeding legde uit: “Ik had eerder naar de kliniek moeten gaan. Als ik dat had gedaan, had ik later niet zoveel zorg nodig gehad.,”Toch beseften veel vrouwen dat de uiteindelijke beslissing over waar ze zorg zochten bij hun echtgenoten lag, die volgens de meeste vrouwen nog steeds wilden dat ze thuis bleven voor de geboorte. Een 20-jarige vrouw die de bevalling had belemmerd, legde uit: “mijn man zal me dwingen om in ons huis te blijven. Het maakt niet uit of ik leef of sterf, ik moet thuis blijven.”

geïnduceerde abortussen

we bespreken geïnduceerde abortussen afzonderlijk omdat ze verschillen van de andere complicaties., Hoewel” menstruele regulering”, de vacuüm extractie van intra-uteriene inhoud om de menstruatie te stimuleren en de zwangerschap te beëindigen , een wettelijke procedure is in Bangladesh, waren de meeste vrouwen geheimzinnig over het feit dat ze een geïnduceerde abortus hadden. MR diensten zijn naar verluidt beschikbaar bij alle grote overheid ziekenhuizen en gezondheidsfaciliteiten en zijn legaal voor zwangerschappen tot 8 weken. Aanbieders die bevoegd zijn om MR uit te voeren zijn onder andere artsen, opgeleide verpleegkundigen, of familie welzijn bezoekers . Toch blijkt uit studies dat ongetrainde TBA ‘ s ook MRs uitvoeren, soms in hun eigen huis ., Hoewel de Heer moet worden verstrekt voor gratis bij overheidsinstellingen, onderzoek toont aan dat vrouwen betalen vaak vergoedingen van ten minste 100 Taka ($1,4). De kosten van MR is gemeld te variëren van 100 tot 4000 Taka ($1,4 tot $ 56) op basis van de duur van de zwangerschap en de locatie van de geleverde dienst. De kosten zijn hoger voor procedures die na de eerste maand van de zwangerschap worden uitgevoerd, evenals voor procedures die in particuliere instellingen in plaats van overheidsinstellingen worden uitgevoerd .

negen vrouwen beschreven bijna sterven na een geïnduceerde abortus, van wie er drie niemand anders over de abortus hadden geïnformeerd., De redenen die vrouwen gaven om zwanger te worden, waren onder meer armoede, bestaande ziekten en het krijgen van jonge kinderen (Tabel 2). De meeste vrouwen beschreven het gebruik van twee tot drie verschillende methoden voor zwangerschapsafbreking, meestal beginnend met een ruwe methode zoals het inbrengen van uterotonische boomwortels in het vaginale kanaal en eindigend met menstruele Regulatie. Vrouwen gebruikten een bepaalde methode van zwangerschapsafbreking omdat ze ofwel over de methode van andere vrouwen (vrouwelijke familieleden of vrouwelijke buren) hadden gehoord of omdat andere methoden te duur waren.,

geïnduceerde abortus is de enige categorie waarin vrouwen zich vaak meldden als de belangrijkste besluitvormer in de gezondheidszorg. De meeste vrouwen in deze groep hadden hun echtgenoten niet geïnformeerd dat ze zwanger waren. Een 31-jarige vrouw zei: “Ik nam de beslissing om de zwangerschap alleen te beëindigen, na veel nadenken.,”Onder verwijzing naar de armoede van haar familie, zei een 23-jarige vrouw,”ik besloot om de zwangerschap te beëindigen, omdat ik al twee kinderen heb en ik moet ze goed opvoeden.”Verdere voorbeeldcitaten zijn weergegeven in Tabel 2.

Vrouwelijke contacten bleken belangrijke bronnen van informatie en advies voor zwangerschapsbeëindiging. Een vrouw zei dat haar zus haar adviseerde om pillen te gebruiken om haar zwangerschap te beëindigen, terwijl een andere zei dat haar moeder haar hetzelfde advies gaf. Een 36-jarige vrouw zei: “Iedereen voegt gacher dal in als ze de zwangerschap willen beëindigen.,”Vijf vrouwen namen wat ze aangeduid als khoiri tabletten (bruin gekleurde tabletten) op een lege maag als de eerste methode van het beëindigen van hun zwangerschappen. Deze pillen kunnen verwijzen naar de placebopillen in orale anticonceptiepakketten, die in Bangladesh meestal ijzer bevatten . Twee vrouwen zeiden dat ze geen geld hadden om tabletten te kopen, en brachten zo uterotonische boomwortels in het vaginale kanaal, terwijl twee andere vrouwen homeopathische geneesmiddelen namen.,

na het gebruik van ruwe methoden ondervonden alle vrouwen complicaties, zoals overmatige bloedingen, buikpijn, hoofdpijn en pijn op de borst, waarvoor zij zorg zochten. Zeven vrouwen die naar een ziekenhuis gingen voor gerapporteerde bloedingen zeiden dat de arts hen informeerde dat hun toestand levensbedreigend was en dat er menstruatie nodig was om de foetus te verwijderen. De overige twee vrouwen hadden dorpsartsen naar hun huis geroepen voor zoutoplossing injecties en antibiotica., Terwijl alle vrouwen zeiden dat ze op de hoogte waren van de MR-procedure, vijf vrouwen zeiden dat ze in eerste instantie andere methoden van zwangerschapsafbreking zochten omdat ze zich geen menstruele regulering konden veroorloven.

in twee derde van de gevallen werkten de echtgenoten buitenshuis en hoorden zij pas na het beëindigen van de zwangerschap over de beëindiging van de zwangerschap. Volgens de respondenten uitten hun echtgenoten vaak woede dat ze niet waren geïnformeerd. Sommige familieleden uitten woede dat de vrouw onveilige abortusmethoden had gebruikt., Alle vrouwen meldden huidig gebruik van een moderne gezinsplanning methode (zoals een anticonceptiepil, intra-uteriene apparaat, injecteerbaar, of mannelijk condoom) om toekomstige zwangerschap te voorkomen. Op de vraag wat ze zouden doen als ze per ongeluk zwanger zouden worden in de toekomst, zei twee derde van de vrouwen dat ze menstruele Regulatie zouden hebben, terwijl een derde reageerde dat ze geen andere abortus zouden hebben, omdat ze eerder zoveel complicaties hadden ervaren.

---