Sleutels tot herstel van de deltoideus Ligament na een enkelfractuur
deze auteurs combineren een overzicht van de literatuur met hun eigen klinische ervaring, beschrijven de relevante anatomie van de deltoideus ligament, delen diagnostische parels en bespreken behandelingsopties voor acute deltoideusletsels.
Acute deltoïdeusruptuur is een relatief zelden voorkomende verwonding in isolatie.1 deltoideus ligament breuken worden geassocieerd met enkelfracturen met tot 40 procent van de enkelfracturen met een geassocieerd deltoideus ligament letsel duidelijk bij arthroscopisch onderzoek.,2
de voorkeursmethode voor de behandeling van acute en chronische enkelverstuikingen blijft conservatieve therapie met agressieve fysiotherapie voor proprioceptieve training en versterking van de musculatuur van de onderste ledematen.1,3 echter, vaak pijn en instabiliteit zal blijven ondanks deze modaliteiten, en chirurgische interventie is gerechtvaardigd.
letsel aan de deltoïde ligament kan een bron van aanhoudende pijn zijn of zich ontwikkelen tot een langdurige pronatie misvorming. Volledige deltoïdeusruptuur is soms aanwezig in combinatie met bimalleolaire fracturen en laterale malleolaire fracturen.,2 Hintermann en collega ‘ s meldden dat 26 procent van de waargenomen bimalleolaire fracturen radiografisch bewijs had van incompetentie van de deltoideus ligament na mediale malleolaire fixatie.2 het supinatie-uitwendige rotatie-letselpatroon is goed voor 85 procent van alle letselpatronen. Schuberth en collega ‘ s melden dat tijdens hun artroscopisch onderzoek van geïsoleerde fibulaire fracturen, een derde van de enkels bewijs toonde van diepe deltoideus tranen.3
in een retrospectieve studie was de meest voorkomende breukplaats van het oppervlakkige en diepe deltoïde ligament de mediale malleolaire gehechtheid.,4 met uitzondering van twee breuken in het midden van de buik, traden alle oppervlakkige deltoideus ligamentscheurtjes op in de mediale malleolaire gehechtheid, waaronder drie avulsiebreuken. Breuk van de distale plaats trad op bij 10 patiënten en alle waren diepe deltoïde ligamentscheuringen, waaronder twee kleine avulsiefracturen van de talarhechting. Er was geen Midden-substantie breuk van de diepe deltoideus ligament. Er waren vier gedeeltelijke breuken van de oppervlakkige deltoïde ligament, die gepaard ging met volledige breuk van de diepe deltoïde ligament.,
Op basis van eerdere studies bestaat de behandeling van enkelfracturen met een deltoideus ligament letsel uit fibulaire fixatie met toevoeging van syndesmotische schroeven, die indirect de deltoideus ligament aanpakt.5,6 er is echter geen consensus over de optimale behandeling of gewenste operatieve techniek voor acute deltoideus ligament verwondingen.3,7-11 langdurige gevolgen van mishandelde tranen kunnen chronische subluxatie van de talus, pes planovalgus, osteochondrale verwonding en vroege tibiotalaire osteoartritis omvatten.,
A Guide To The Anatomy Of The Deltoid Ligament
de eerste anatomische verdeling in de deltoideus ligament is tussen de oppervlakkige en diepe lagen van het ligament.12 De oppervlakkige vezels zijn waaiervormig en ontstaan op de voorste colliculus en kruisen de tibiotalaire en subtalaire gewrichten.13
volgens een kadaveronderzoek door Clanton en collega ‘ s heeft de deltoïde ligament vier oppervlakkige banden: tibionaviculaire, tibiospring, tibiocalcaneale en oppervlakkige posterieure tibiotalaire ligamenten.14 de tibionaviculaire ligament was het meest anterieur en bevestigd 7,6 ± 1.,9 mm boven en anterieur aan de inferieure top van de mediale malleolus. De tibiospring ligament bevestigd 12,1 ± 2,2 mm boven en anterieur aan de inferieure punt van de mediale malleolus, en bevestigd aan de veer ligament, die van zijn oorsprong 12,3 ± 1,6 mm voor en iets inferieur aan het achterste punt van de sustentaculum tali naar zijn inbrenging op de navulbare tuberositeit. De tibiocalcaneale ligament en de oppervlakkige posterior tibiotalaire ligament werden posteriorly in de meerderheid van specimens geplaatst.,
de diepe deltoïde ligament overspant alleen het tibiotalaire gewricht en is mediaal zichtbaar op enkel artroscopie. Onderzoekers beschrijven de diepe deltoïde ligament als het hebben van twee bestanddelen.14 de diepe achterste tibiotalaire ligament is groter en loopt van de tibia, 8,1 ± 2,2 mm posterieur en superieur aan de inferieure top van de mediale malleolus aan zijn bevestiging op de talus, en 15,5 ± 2,4 mm superieur en anterieur aan de posterieure inferieure punt van de talus.14 de aanwezigheid van de diepe anterior tibiotalar ligament is variabel.,14,15 we zijn net begonnen met het volledig begrijpen van de anatomie van de deltoïde ligament, die ons inherente kennis geeft over het letsel patroon en operatieve Beheer.
belangrijke inzichten in de biomechanica van het deltoïdeus Ligament
het deltoïdeus ligamentcomplex speelt een belangrijke rol in de stabiliteit van het enkelgewricht. Het is de primaire beperking van de posterieure vertaling van de talus, met name in plantarflexion. Het deltoideus ligament complex werkt ook om laterale verschuiving en anterieure verplaatsing van de talus te beperken.,16 Het controleert externe en interne rotatie van de talus in combinatie met de voorste talofibulaire ligament.4
biomechanische studies met een fysiologisch geladen enkelmodel tonen aan dat een onbeschadigd mediaal complex van de enkel de talus centreert Onder het scheenbeen, ongeacht de aanwezigheid van een verplaatste laterale malleolaire fractuur.3,17,18 verstoring van het mediale deltoideus ligament complex zorgt ervoor dat de talus lateraal kan migreren of kantelen in de pen. Een dergelijke uitlijning zal resulteren in gewijzigde gezamenlijke mechanica.,
Studies hebben aangetoond dat zelfs kleine afwijkingen van de anatomische uitlijning zullen resulteren in een sterk verminderd gewrichtscontactgebied.19 Earll en collega ‘ s meldden dat het tibiotalaire gewrichtscontactgebied 43 procent daalde na het doorsnijden van het oppervlakkige deltoïde ligamentcomplex.20 bovendien steeg de piekdruk met 30 procent. Deze veranderingen in belastingkenmerken kunnen individuen predisponeren voor degeneratieve processen van de enkel. Klinische onderzoekers hebben aangetoond dat zich radiografische tekenen van artrose ontwikkelen bij enkels met een laterale verschuiving van meer dan 2 mm.,17
hoe een acuut Deltoïd letsel te diagnosticeren
het primaire mechanisme van acuut geïsoleerd deltoïd ligament letsel is eversie, abductie of uitwendige rotatie van de talus op het scheenbeen.1 Hintermann beschreef hoe typische blessures optreden bij het landen op een oneffen ondergrond of het lopen naar beneden met als belangrijkste historische punt een eversion blessure.21 de patiënt kan een gevoel van “wijken” mediaal onderschrijven wanneer op oneffen grond, bergafwaarts of beneden.1
bij lichamelijk onderzoek moet worden nagegaan of de aangedane voet niet goed uitlijnt, vervormt, asymmetrie, ecchymose en oedeem vertoont., Patiënten kunnen asymmetrische pes planus en pronatie misvorming van de aangetaste kant. Voer een onderzoek uit naar klinische stress. Patiënten moeten op een verhoogde tafel zitten met hun voeten aan de rand. De ene hand moet het scheenbeen vastzetten en de andere moet de hiel vastpakken tijdens het aanbrengen van een valgus-stress op de hiel. Vergelijk dit met de contralaterale zijde.1 Voer bovendien een voorste ladetest uit om de laksheid van de laterale collaterale ligamenten te beoordelen. Verkrijg gewichtdragende gewone röntgenfoto ‘ s om radiografische parameters en de aanwezigheid van botletsel te beoordelen.,
ondanks een grondig klinisch onderzoek, hebben onderzoekers aangetoond dat mediale gevoeligheid, zwelling en ecchymose slechte indicatoren zijn van deltoïde ligamentletsel.22-25 deze fysieke bevindingen worden niet langer aanvaardbaar geacht voor het evalueren van de bekwaamheid van de deltoïde ligament.
bij een geïsoleerde fibulaire fractuur is het vaststellen van de status van de diepe deltoideus ligament belangrijk om een stabiele enkelfractuur te helpen onderscheiden van een instabiele enkelfractuur.,Stressradiografie is belangrijk om de status van de deltoideus ligament te bepalen en is een objectieve meting van de stabiliteit bij enkelfracturen.26 Stressradiografie bestaat uit ofwel zwaartekrachtstress views of handmatige externe rotatie stress views. De gravity stress view bestaat uit een anteroposterior röntgenfoto genomen met het been horizontaal en de mediale kant omhoog zonder enige enkelsteun.,26 men kan de externe rotatie stress test uit te voeren door het been in 10 graden van interne rotatie om een insteek uitzicht, neutrale dorsiflexion en een externe rotatie kracht geplaatst op de enkel door de provider te verkrijgen.22,26
beide spanningsweergaven meten de mediale vrije ruimte, de afstand tussen de laterale rand van de mediale malleolus en de mediale rand van de talus ter hoogte van de talaire koepel.Een mediale vrije ruimte van meer dan 5 mm is voorspellend voor een diepe deltoideus ligament letsel en dus een onstabiele enkelfractuur., Clement en collega ’s vonden dat een hogere mediale vrije ruimte (meer dan 5 mm) op de röntgenfoto’ s van de zwaartekracht correleert met een lagere American orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score bij patiënten met een geïsoleerde laterale malleolaire fractuur. Daarom lijken grote mediale heldere ruimtewaarden vatbaar voor operatieve behandeling.Uit meerdere studies is gebleken dat zwaartekrachtstressviews even effectief zijn als handmatige externe rotatiestressviews bij het detecteren van mediale duidelijke ruimteverbreding bij geïsoleerde fibulaire fracturen.,26,29
wanneer een operatie is aangewezen bij Acute Deltoïdeusletsels
operatieve behandeling van bimalleolaire equivalente fracturen is noodzakelijk wanneer de mediale vrije ruimte niet tot anatomische grenzen wordt gereduceerd, aangezien dit waarschijnlijk zal leiden tot mechanische instabiliteit.1 bovendien, een verplaatste laterale malleolus fractuur met een gelijktijdige deltoide ligament breuk is gelijk aan een bimalleolaire fractuur. Daarom is chirurgische fixatie geïndiceerd.,
Eén studie meldde dat meer dan 60 procent van de patiënten met een fibulafractuur en breuk van de deltoideus ligament gevoelig was voor de deltoideus ligament met conservatieve behandeling en dat 38 procent van de patiënten mediale instabiliteit had met conservatieve behandeling van een deltoideus ligament letsel na fixatie van de enkelfractuur.Gezien het eerdere werk dat door Earll en Hintermann en hun collega ‘ s werd gerapporteerd, verleent chirurgische stabilisatie van het deltoïdeus ligament bescherming van het gewrichtskraakbeen tegen degeneratieve processen en andere late gevolgen.,15,20
een stap-voor-stap handleiding voor de chirurgische techniek
verschillende auteurs hebben reconstructie technieken beschreven met behulp van posterieure tibiale pees, flexor hallucinis longus, peroneus longus, plantaris autotransplantaat of Achilles allografts.31-33 deze technieken zijn ontwikkeld voor de behandeling van stadium IV posterior tibial peesdysfunctie. Voor acuut letsel van de deltoïde, reparatie technieken omvatten directe end-to-end reparatie en ligament-to-bot reparatie met behulp van ankers of bottunnels.,31-34 gezien de hoge incidentie van osteochondrale letsels na enkeltrauma, voeren we routinematig artroscopie uit voorafgaand aan de reparatie.
zodra de patiënt narcose heeft ondergaan, plaatst u de patiënt in rugligging. Als men het uitvoeren van artroscopie of open reductie en interne fixatie, voltooi dit voordat het aanpakken van de deltoideus ligament. Zelfs na fixatie van de syndesmose raden wij aan een intraoperatief stressonderzoek uit te voeren., Als er meer dan 5 mm mediale vrije ruimte op de insteek view of bewijs van resterende Talar eversion, raden wij directe reparatie van de deltoideus ligament.
centreer een kromlijnige incisie over de mediale malleoluskop distaal over de loop van de posterieure tibiale pees. Men zou diepe dissectie moeten uitvoeren terwijl men de zijrivieren van de sapheneuze ader elektrocauteriseert. Vervolgens grondig inspecteren de oppervlakkige en diepe deltoïdeus takken., Typisch, de diepe deltoideus zal scheuren van het mediale aspect van de talus en de oppervlakkige deltoideus zal scheuren van de voorste distale tibia. Men kan een periostale flap van de mediale malleolus 3 tot 4 mm proximaal opheffen indien nodig. In bepaalde gevallen, de deltoïde ligament kan worden gescheurd.
ga verder met het voorbereiden van de distale mediale malleolus met een rongeur om osseoligamenteuze integratie te bevorderen. Gebruik hechtankers om het mediale aspect van de talus vast te zetten in de voorste mediale malleolus. Vervolgens passeren de hechtingen door het ligament met de enkel in een neutrale positie., De vezels van het ligamentcomplex zijn parallel aan de trek van de ankers georiënteerd en kunnen gemakkelijk door het weefsel scheuren. Daarom kan men een proximale vergrendeling steek met een ledemaat van de hechting te plaatsen. Geef de andere ledemaat distale aan de vergrendeling steek, zodat de trek van de glijdende ledemaat zal vooruit en post het ligament aan het bot. Bind de hechtingen vast om de constructie veilig te stellen. Dan kan men intraoperatieve fluoroscopie gebruiken om ervoor te zorgen dat het gewricht wordt verminderd en congruent. Een stressonderzoek bevestigt symmetrische en geschikte mediale vrije ruimte, en tibiofibulaire vrije ruimte en overlapping.,
wat uit de literatuur blijkt
bewijs van verbeterde patiëntresultaten na acuut herstel van de deltaspier is controversieel. In een gerandomiseerde studie vergeleken Stromsoe en collega ‘ s onmiddellijk herstel van acute deltoïdebreuken met Weber type b-en c-fracturen met een deltoïdese reparatiegroep en een geen-reparatiegroep.6 de auteurs vonden bij een gemiddelde follow-up van 17 maanden geen significant verschil in hun behandelingsgroep in vergelijking met de conservatieve deltoideus managementgroep met betrekking tot werkvermogen, sportactiviteiten, pijn en zwelling.,6 sommige patiënten hadden echter suboptimale resultaten, waardoor vragen bleven bestaan over de vraag of sommigen baat zouden hebben gehad bij direct anatomisch herstel. Aanhoudende mediale enkelpijn na bimalleolaire gelijkwaardige verwondingen kan gerelateerd zijn aan de subtiele of dynamische mediale instabiliteit door niet-operatieve deltoïdese behandeling.2,35
Johnson en Hill meldden laterale malleolaire fracturen met een deltoïde ligamentruptuur bij 29 patiënten die alleen met fractuurfixatie werden behandeld.30 tien patiënten hadden residuele pijn langs de mediale kant van de enkel en 18 patiënten hadden gevoeligheid van het mediale ligament.,De deltoïde ligament had laxiteit bij onderzoek met abductie of uitwendige rotatietesten bij acht patiënten.Meer recent bewijs suggereert dat men een deltoideus ligament breuk moet herstellen bij patiënten met een instabiele mediale enkel na fractuur fixatie, die late enkel instabiliteit kan voorkomen.Het repareren van het deltoïdeuscomplex ten tijde van de laterale malleolusfixatie heeft subjectieve, functionele en radiologische resultaten die vergelijkbaar zijn met een laterale malleolusfixatie met syndesmotische fixatie voor bimalleolaire equivalente enkelfracturen.,
men kan indirecte stabiliteit verlenen aan het deltoïde ligamentcomplex door laterale malleolusfixatie gevolgd door surrogaatsyndesmotische fixatie, terwijl primair herstel van de deltoïde ligament directe stabiliteit biedt. Terwijl surrogaatsyndesmotische fixatie indirecte stabiliteit aan de deltoideus ligament biedt, geneest de deltoideus ligament in een niet-anatomische positie. Verschillende auteurs hebben aangetoond dat niet-anatomische genezing van het deltoïde ligament complex klinische en functionele resultaten negatief beïnvloedt.,9,22,34,37 bovendien zou postoperatieve computertomografie (CT) suggereren dat er een significante mate van syndesmotische malreductie is bij het uitvoeren van transsyndesmotische fixatie.38,39 dus, het herstellen van de deltoïde ligament op het moment van laterale malleolus fixatie kan voorkomen dat de noodzaak om de syndesmose en de bijbehorende complicaties fixeren.
Woo en collega ‘ s meldden 78 opeenvolgende gevallen van een gescheurde deltoïde ligament met een geassocieerde enkelfractuur en een gemiddelde follow-up van 17 maanden.,4 Wanneer de gescheurde deltoïde ligament vergezeld ging van een syndesmotische verwonding, waren de laatste follow-up mediale heldere ruimte en de klinische resultaten superieur in de deltoïde reparatiegroep. In het geval van hooggradige onstabiele breuken van de enkel met syndesmotische instabiliteit, was een directe reparatie van de deltoideus ligament voldoende om de mediale stabiliteit te herstellen. De auteurs concludeerden dat direct herstel van de deltoideus ligament een belangrijke rol speelt bij het handhaven van de stabiliteit van de enkel bij hoog-energetische verwondingen, zoals syndesmotische diastase en deltoideus ligament breuken geassocieerd met enkelfracturen.,
concluderend
het deltoïdeus ligamentcomplex is een belangrijke stabilisator van het enkelgewricht. Recente literatuur suggereert dat directe reparatie van de deltoïde ligament superieure klinische en radiografische resultaten kan vergemakkelijken. Ondanks twijfelachtige klinische resultaten op korte termijn, kan onjuiste behandeling van acute deltoïdeusletsels leiden tot ongewenste late gevolgen. De arts moet een hoge indicator hebben voor het vermoeden van acute deltaspierbeschadiging met geïsoleerde fibulaire fracturen., Geschiedenis en klinisch onderzoek, radiografische parameters en stress-evaluatie zijn van het grootste belang bij de diagnose van acute deltaspierletsels met enkelfracturen.Dr. McAlister is docent aan het CORE Institute in Phoenix. Hij is een board-gecertificeerde, fellowship-getrainde voet-en enkelchirurg. McAlister is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.Dr. So is een Fellow bij het CORE Institute.
1. Giza E, Wuellner J. Acute deltoïde breuk: geschiedenis, diagnose, en een reparatie techniek. Tech Voet Enkel. 2014;13:73-80.
2., Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, Stutz G, Gachter A. arthroscopische bevindingen in acute fracturen van de enkel. J Bone Joint Surg Br. 2000; 82 (3):345-351
3. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA. Integriteit van de deltoideus ligament bij laterale malleolaire fracturen: een vergelijkende analyse van arthroscopische en radiografische beoordelingen. J Foot Ankle Sur. 2004;43 (1): 20-29.
4. Woo SH, Bae SY, Chung HJ. Korte termijn resultaten van een gescheurde deltoideus ligament reparatie tijdens een acute enkel fractuur fixatie. Voet Enkel Int. 2018;39(1):35-45.
5. Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ., 21-jarige follow-up van supinatie-externe rotatie type II-IV (OTA type B) enkelfracturen: een retrospectieve cohortstudie. J Orthoprauma. 2012; 26 (8): e108-e114.
6. Stromsoe K, Hoqevold HE, Skjeldal S. de reparatie van een gescheurde deltoïde ligament is niet nodig in enkel fracutres. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(6):920-921.
7. Bluman EM. Deltoideus ligament verwondingen bij enkelbreuken moet ik het laten of repareren? Voet Enkel Int. 2012;33(3):236-238.
8. Hintermann B, Knupp M, PAGENSTERT GI. Deltoideus ligament verwondingen: diagnose en beheer. Voet Enkelclin. 2006;11(3):625-637.
9., Jones CR, Nunley JA II. deltoïde ligament reparatie versus syndesmotische fixatie in bimalleolaire equivalent enkel fracturen. J Orthoprauma. 2015; 29 (5):245-249
10. McCollum GA, Van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, Van Dijk CN. Syndesmose en deltoideus ligament verwondingen bij de atleet. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1328-1337.
11. Tornetta P III. competentie van de deltoïde ligament in bimalleolaire enkelfracturen na mediale malleolaire fixatie. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):843-848.
12. Kelikian AS, Sarrafian SK., Sarrafian ‘ s Anatomie van de voet en enkel: beschrijvend, topografisch, functioneel. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011.
13. Foetisch CA, Ferkel RD. Deltoid ligament verwondingen: anatomie, diagnose en behandeling. Sport Med Arthrosc. 2000;8:326-335.
14. Clanton TO, Williams BT, James EW, Campbell KJ, Rasmussen MT, Haytmanek, Wijdicks CA, LaPrade RF. Radiografische identificatie van het deltoïde ligamentcomplex van de mediale enkel. Am J Sports Med. 2015;43(11):2753-2761.
15. Boss AP, Hintermann B. anatomische studie van het mediale enkelbanden complex., Voet Enkel Int. 2002; 23 (6):547-553
16. Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD, Kaufman KR, An KN. De rol van enkelbanden en articulaire geometrie bij het stabiliseren van de enkel. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(2):189-195.
17. Harris J, Fallat L. effecten van geïsoleerde Weber B fibulaire fracturen op het tibiotalaire contactgebied. J Foot Ankle Sur. 2004;43 (1): 3-9.
18. Michelson JD, Helgemo SL Jr. kinematica van de axiaal geladen enkel. Voet Enkel Int. 1995;16(9):577-582.
19. Ramsey PL, Hamilton W. veranderingen in tibiotalair gebied van contact veroorzaakt door laterale talar verschuiving., J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356-357.
20. Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor A, Adelaar R. bijdrage van de deltoïde ligament aan enkelgewricht contactkenmerken: een kadaverstudie. Voet Enkel Int. 1996;17(6):317-324.
21. Hintermann B. mediale enkel instabiliteit. Voet Enkelclin. 2003;8(4):723-738.
22. McConnell T, Creevy W, Tornetta P III. Stress examination of supination external rotation-type fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A (10):2171-2178.
23. Van den Bekerom MP, Mutsaerts EL, Van Dijk CN., Evaluatie van de integriteit van de deltoideus ligament bij supinatie externe rotatie enkelfracturen: een systematisch overzicht van de literatuur. Arch Orthop Trauma Sur. 2009; 129(2): 227-235.
24. DeAngelis NA, ESKANDER MS, Franse BG. Voorspelt mediale gevoeligheid diepe deltoïde ligament incompetentie in supinatie-externe rotatie type enkel fracturen? J Orthoprauma. 2007;21(4):244–247.
25. Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, et al. Enkel stresstest voor het voorspellen van de noodzaak van chirurgische fixatie van geïsoleerde fibulaire fracturen. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A (11):2393-2398.
26., Ashraf A, Murphree J, Wait E, Winston T, Wooldridge A, Meriwether M, Wilson J, Grimes JS. Zwaartekracht stress röntgenfoto ‘ s en het effect van enkel positie en deltoideus ligament integriteit en mediale heldere ruimte metingen. J Orthoprauma. 2017;31(5):270-274.
27. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, et al. Stress röntgenfoto ‘ s na enkelfractuur: het effect van enkelpositie en deltoideus ligament status. J Orthoprauma. 2006;20(1):11-8.
28. Clement JR, Motley TA, Garrett A, Carpenter BB. Niet-operatieve behandeling van bimalleolaire equivalente enkelfracturen: een retrospectieve beoordeling van 51 patiënten., J Foot Ankle Sur. 2008; 47(1): 40-45.
29. LaBa, TB, Gugala Z, Morris RP, Panchbhavi VK. Zwaartekracht versus handmatige externe rotatie spanningsweergave bij het evalueren van enkelstabiliteit. Voet Enkel Spec. 2015;8(3):175-9.
30. Johnson DP, Hill J. breuk-dislocatie van de enkel met hersteld van de deltoideus ligament. Letsel. 1988;19(2):59-61.
31. Beals TC, Brim J, Nickisch F. deltoid ligament blessures in atleten: technieken van reparatie en wederopbouw. Oper Tech Sports Med. 2010;18:11-17.
32. Bohay DR, Anderson JG. Stadium IV posterieure tibiale peesinsufficiëntie: de gekantelde enkel. Voet Enkelclin., 2003;8(3):619-636.
33. Deland JT. De Asla RJ, Segal A. reconstructie van de chronisch mislukte deltoïde ligament: een nieuwe techniek. Voet Enkel Int. 2004;25(11):795-799.
34. Lack W, Phisitkul P, Femino JE. Anatomische deltoïde ligament reparatie met anker-naar-post hechting versterking: techniek tip. Iowa Orthop J. 2012; 32: 227-230.
35. Hintermann B, baas A, Schafer D. arthroscopische bevindingen bij patiënten met chronische enkel instabiliteit. Am J Sports Med. 2002;30(3):402-409.
36. Yu GR, Zhang MZ, Aiyer A, et al., Reparatie van de acute deltoideus ligament complex breuk geassocieerd met enkelfracturen: een multicenter klinische studie. J Foot Ankle Sur. 2015; 54(2): 198-202.
37. Hong CC, Roy SP, Nashi N, Tan KJ. Functionele uitkomst en beperking van sportactiviteiten na bimalleolaire en trimalleolaire enkelfracturen. Voet Enkel Int. 2013;34(6):805-810.
38. Gardner MH, Demetrakopoulous D, Briggs SM et al. Malreductie van de tibiofibulaire syndesmose bij enkelfracturen. Voet Enkel Int. 2006;27(10):788-792.
39. Sagi HC, Shah AR, Sanders RW et al., Het functionele gevolg van syndesmotische gewrichtsmalreductie bij een follow-up van minimaal 2 jaar. J Orthoprauma. 2012;26(7):439-443.