Sterktetests bij pijnbeoordeling

Case Study #2

Mr. Y, een 42-jarige man, had een gedeeltelijke linker mediale Meniscectomie ondergaan. Een jaar na de operatie klaagde hij over zwakte van het linkerbeen. Hij werd gestuurd voor een IME arts die meende dat hij had “weg te geven zwakte” van het linkerbeen, en toegewezen een 1% handicap aan de onderste ledematen op basis van tabel 64 van de AMA Gidsen, vierde editie.2 Hij werd gestuurd voor een andere IME. Door het gebruik van een spanningsmeter dynamometer om Mr.Y ‘ s beensterkte te evalueren, bleek dat de kracht gegenereerd door zijn linker quadriceps spier was 30 pond., Deze metingen waren reproduceerbaar en de variatiecoëfficiënt was minder dan 10%. De rechter quadriceps spier was 50 pond. Op basis van tabel 39 (blz.77) van de vierde editie kreeg hij een waardevermindering van 5% van de gehele persoon.

overzicht van de literatuur

de methode van manuele spiertesten werd aanvankelijk bedacht door Lovett3 in 1912. MMT kent een getal toe op een ordinale schaal, met een overeenkomstige verbale descriptor als krachtmaat. De MMT-graden zijn als volgt: vijf (5) is “normaal” of volbeweging van het gewricht waarop de spier van belang werkt met volledige weerstand., Vier (4) is “goed,” of volledige gezamenlijke beweging tegen de zwaartekracht met gedeeltelijke weerstand. Drie (3) is “eerlijk,” of volledige beweging tegen de zwaartekracht alleen. Twee (2) is “slecht” of volledige beweging mogelijk, maar alleen als de zwaartekracht wordt geëlimineerd door het testen in een volledig horizontale beweging. Een (1) is “spoor, of bewijs van spiercontractie, maar zonder waarneembare beweging. Nul (0) is geen detecteerbare spiercontractie. De rangen nul tot drie zijn volledig objectief, aangezien scoren slechts observatie door de examinator vereist zonder actieve deelname., Het onderscheid tussen de rangen vier en vijf is echter volstrekt subjectief. Bij routinematige invaliditeitsbepaling hebben we voornamelijk te maken met alleen de rangen vier en vijf, en dus is de mate van subjectiviteit vrij invloedrijk.in 1939 stelden Kendall en Kendall4 preciezere numerieke equivalenten voor van de vijf sterktegroepen met waarden van 0, 25, 50, 75 en 100% van de normale sterkte voor respectievelijk de klassen nul tot en met vijf. Dit systeem van percentages wordt nog steeds gebruikt in de AMA-Gidsen (1), met enige wijzigingen., De gidsen spreken in termen van” procent motordeficit”, waar de sterkte varieert van klasse 1 (Normaal), of 0% motordeficit, tot klasse 6 (het equivalent van Kendall grade zero), of 100% motordeficit. Ook staan de gidsen percentages toe binnen elke klasse, zodat Klasse 5 (het equivalent van graad 4) overal binnen het bereik van 1% tot 25% kan worden gescoord. De gidsen merken op dat graad 4 Het brede scala van minimale zwakte omvat tot wat gewoonlijk als ernstige zwakte wordt beschouwd, wanneer slechts minimale weerstand kan worden overwonnen., De enige leidraad met betrekking tot de methode van scoren binnen elke graad is “de examinator moet een klinisch oordeel gebruiken om het juiste percentage te schatten …”1

handmatige spiertest bleek in verschillende klinische studies een onbetrouwbare methode te zijn voor het beoordelen van de sterkte. Beasley5 vond dat ervaren examinatoren uitvoeren MMT vaak beoordeeld sterkte als normaal bij patiënten die maar liefst 50 procent sterkte verlies, zoals gemeten door kwantitatieve testen., Krebs6 vond dat het handspier testen niet in staat was om zwakheid geassocieerd met femorale neuropathie te ontdekken wanneer het sterktetekort minder dan 50% op kwantitatief testen was. Frese et al.7 bestudeerde interrater consistentie (de mate waarin twee of meer examinatoren het eens zijn) bij MMT uitgevoerd op 110 patiënten, die elk werden onderzocht door twee van de elf deelnemende fysiotherapeuten. Ze vonden dat in vier geteste spieren, de twee examinatoren overeengekomen over het cijfer toegewezen slechts 28% tot 47% van de tijd.

als een examinator-afhankelijke subjectieve evaluatie, MMT is beladen met problemen., Er is meer dan één manier om MMT uit te voeren. Therapeuten kunnen gebruik maken van de standaard technieken van Daniels en Worthingham8 of die van Kendall en McCreary.9 Er zijn “make” tests en” break ” tests. Bij een “make” – test oefent de examinator weerstand uit op de geteste spier die gelijk of bijna gelijk is aan de kracht die door de proefpersoon wordt gegenereerd, beginnend vroeg of in het midden van het bewegingsbereik van het gewricht dat door de desbetreffende spier wordt beïnvloed. De examinator instrueert het onderwerp om ” druk tegen me zo hard als je kunt.,”De examinator maakt vervolgens een subjectief oordeel over de hoeveelheid resistentie die nodig is, ten opzichte van” volledige resistentie ” om de gewrichtsbeweging te stoppen of te vertragen, op basis van zijn/haar klinische ervaring. De examinator gebruikt een interne basis voor het vergelijken van testresultaten, aanpassen aan leeftijd, geslacht en de specifieke spier die wordt getest. Dit oordeel kan nogal variabel zijn. In een” break “- test plaatst de examiner het gewricht in een startpositie, instrueert hij het subject om” Hold, hold, don ’t let me move you”toe te passen terwijl hij een kracht toepast die de door het subject gegenereerde kracht overwint (“breaks”)., Een subjectief oordeel wordt dan gemaakt over de vraag of de hoeveelheid kracht die nodig is om te breken is normaal of minder dan normaal. Deze test wordt in het algemeen uitgevoerd met de gezamenlijke positie op neutraal of aan het einde van het bewegingsbereik. Deze reactie van het onderwerp wordt “give away” genoemd.”10 Het is ironisch dat dezelfde term vaker wordt gebruikt met een heel andere connotatie. Wanneer een examinator wordt geconfronteerd met een patiënt met een twijfelachtige mate van zwakte, is er een neiging om te stellen dat er zogenaamde “geef zwakte weg,” wat impliceert dat de eiser is een of andere manier faken., Echter, alle zwakte—of geveinsd of niet-kan worden gedefinieerd “weg te geven zwakte” wanneer de zwakte wordt geëvalueerd met een break test.

Nicholas et al.11 hebben aangetoond dat onderzoekers onbewust interpreteren spierkracht meer gebaseerd op de totale hoeveelheid inspanning die ze uitoefenen (die wordt beïnvloed door de lengte van de tijd dat de kracht wordt uitgeoefend) in plaats van op de werkelijke piek kracht. Een andere bron van fouten is de variabiliteit in sterkte tussen verschillende examinatoren., Examinatoren met relatief zwakke bovenste ledematen zullen vaak niet in staat zijn om samentrekkingen van spiergroepen in de onderste ledematen van de proefpersoon te overwinnen, terwijl andere examinatoren deze kracht kunnen breken. In deze situatie zal een subject worden beschouwd als een motorisch tekort van 0%, terwijl er in feite sprake kan zijn van een echte zwakte. Een andere fout kan optreden als de examinator te snel kracht uitoefent. In deze situatie kan een subject “breken”, maar dezelfde kracht, langzamer toegepast, zou het subject niet overwinnen. Dit zou resulteren in een onderschatting van kracht. Wakim et al.,12 waargenomen dat de mate van stabilisatie van de patiënt een belangrijke factor is. Als een spier niet voldoende gestabiliseerd is, dan zal het niet in staat zijn om zijn maximale kracht van samentrekking te genereren. Zo zal de kracht van onvoldoende gestabiliseerde spieren in deze situatie worden onderschat. Stabilisatie kan worden beïnvloed door de positie van het onderwerp, het vermogen van het onderwerp om bij te dragen aan stabiliteit door het gebruik van stabiliserende spieren, de stevigheid van het oppervlak waarop de patiënt zit of ligt, en de inspanningen van de examinator., De knieverlengers kunnen bijvoorbeeld niet zoveel kracht genereren als het onderwerp op een zacht kussen zit. Als alternatief kan onvoldoende fixatie van de romp ook leiden tot overschatting van de sterkte, omdat sterkere proximale spieren tijdens een test de zwakkere distale spieren kunnen vervangen. De gezamenlijke positie aan het begin van de test kan ook een aanzienlijke invloed hebben op de schatting van de sterkte, aangezien de spierkracht sterk verandert naarmate de gezamenlijke positie verandert., Wisselende gezamenlijke posities leiden tot veranderingen in het mechanische voordeel van het skelethefboomsysteem en veranderen ook de lengte van de spier, waardoor de positie in de lengte-spanningsverhouding verandert. De problemen van het gebruik van MMT leidde Sapega te zeggen: “het is waarschijnlijk niet overdreven om de handmatige spier testen van spierkracht te vergelijken met auscultatie van het hart zonder een stethoscoop.,”13

bij handheld dynamometrie wordt de maximale isometrische kracht die door de proefpersoon wordt gegenereerd, overgebracht via een elektronische of mechanische transducer en vervolgens gekwantificeerd in een digitaal of analoog display. Voorbeelden zijn de Nicholas handmatige Spiertester, met behulp van een elektronische transducer, en de Jamar dynamometer, met behulp van een mechanische, hydraulische transducer. In computergestuurde isokinetische dynamometrie wordt de maximale isometrische rotatiekracht die door de proefpersoon wordt gegenereerd, gemeten over het gehele gezamenlijke bewegingsbereik, in plaats van onder een standaardhoek. De scharnierhoek varieert bij een vaste snelheid., De resultaten van geautomatiseerde isokinetische dynamometrie zijn grafisch, in plaats van een enkel getal.

de variatiecoëfficiënt (CV) van herhaalde tests bij één proefpersoon is gebruikt om de betrouwbaarheid van de inspanning van de proefpersoon te beoordelen, d.w.z. of de inspanning oprecht of veinsde is. In het algemeen zijn cv ’s voor echte maximale inspanning meestal lager dan cv’ s als zwakte wordt geveinsd. Dvir14 heeft echter aangetoond dat cv ‘ s niet kunnen worden gebruikt om malingering te detecteren, omdat er geen afsnijpunt voor CV kan worden geïdentificeerd dat echte maximale inspanning scheidt van schijnbare inspanning., De twee distributies van CV waarden voor geveinsde en maximale inspanning hebben een te grote mate van overlap. Bovendien stelde Simonsen15 vast dat de gemiddelde CV ‘ s in oprechte inspanningen varieerden tussen diagnoses. Niettemin kunnen zeer lage waarden van CV malingering uitsluiten.

Dynamometrie is betrouwbaar gebleken, zowel bij het vergelijken van meerdere metingen van één examinator als bij het vergelijken van meerdere metingen tussen verschillende examinatoren. Het is bewezen betrouwbaar te zijn bij zowel gezonde proefpersonen als bij proefpersonen met een handicap., Het is ook bewezen betrouwbaar te zijn bij het gebruik van make-tests of break-tests. Scott et al.16 bestudeerde de betrouwbaarheid van dynamometers bij het beoordelen van de heupsterkte bij het gebruik van break-tests. Ze vonden betrouwbaarheid voor flexie, ontvoering en verlenging. Zij vonden verder dat een rollenbank verankerd voor stabiliteit betrouwbaarder was dan een handheld dynamometer (HHD) bij de beoordeling van heupverlenging. Agre, et al.17 aangetoond betrouwbaarheid van de HHD bij de beoordeling van de bovenste ledematen, met inbegrip van elleboog flexie en extensie, en schouder flexie, met behulp van make-tests., Hsieh en Phillips18 demonstreerden HHD betrouwbaarheid voor schouder interne rotatie, heup flexie, en heup externe rotatie. Terwijl de bovenstaande drie studies werden uitgevoerd op gezonde proefpersonen, bestudeerden Bohannon en Andrews19 patiënten met medische aandoeningen die de sterkte beïnvloedden—voornamelijk cerebrovasculaire accidenten. Ze vonden dat HHD testen van drie spiergroepen in zowel de bovenste en onderste ledematen betrouwbaar was. Wang, et al.20 bleek dat HHD betrouwbaar was voor het testen van de onderste ledematen bij oudere valpartijen met een verscheidenheid aan diagnoses. Ottenbacher et al.,21 toonde aan dat HHD betrouwbaar was voor het testen van de sterkte van de bovenste en onderste ledematen wanneer uitgevoerd door getrainde niet-therapeute lay examinatoren. Computergestuurde isokinetische dynamometrie is ook betrouwbaar gebleken bij patiënten met een beroerte.

discussie

in het geval van mevrouw X hadden vijf verschillende artsen—in de loop van een aantal jaren—vastgesteld dat er een geldig krachtdeficit aanwezig was in de linkerarm. Bovendien bleek uit een evaluatie van de functionele capaciteit dat ze alleen zittend en licht werk kon doen., Waarom vond de IME-neuroloog dan dat er geen krachttekort was in de linkerarm? Hoewel het uiteraard in het financiële belang van de vervoerder is om te vinden dat er geen bijzondere waardevermindering is—daarom is er geen financiële compensatie nodig— wordt gehoopt dat zeer weinig oneerlijke artsen meningen zouden geven die bevooroordeeld zijn ten gunste van de belangen van de verwijzingsbron. Een waarschijnlijker reden om Mrs. X ‘ s kracht als normaal te melden is de wens van een onderzoekende arts, zoals deze neuroloog, om precies te zijn en geen abnormaliteit te melden waar geen sluitend bewijs is., In de medische praktijk zien we vaak dat de examinator, bewust of onbewust, ongeveer een 95% waarschijnlijkheidsdrempel gebruikt voor het melden van een afwijking. Met andere woorden, hij/zij meldt geen afwijking tenzij hij/zij ten minste 95% zeker is dat deze werkelijk aanwezig is. Anderzijds is het in het kader van een civiele procedure noodzakelijk dat er slechts een minimum van 51% kans is dat een voorstel waar is om als waar te kunnen worden beschouwd.,

sommige artsen zijn van mening dat als er niet zowel positieve EMG-bevindingen als abnormale bevindingen op een MRI-scan zijn die consistent zijn met deze EMG-bevindingen, radiculopathie niet mag worden gediagnosticeerd. Dit is een misvatting. In feite, radiculopathie is vaak aanwezig in de afwezigheid van abnormale EMG ‘ s. radiculopathie kan klinisch worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van karakteristieke bevindingen in een zorgvuldige geschiedenis en lichamelijk onderzoek alleen. Zambelis et al.23 gevonden dat positieve scherpe golven en / of fibrillaties werden gevonden bij slechts 21,2% van de patiënten met bekende chronische lumbosacrale radiculopathie., Er wordt aangenomen dat de fysiologische basis voor Mrs.X ‘ S mogelijke krachttekort een mogelijke cervicale radiculopathie is. Hieruit volgt dat als de neuroloog van mening is dat radiculopathie niet kan worden gediagnosticeerd vanwege negatieve EMG-onderzoeken, dit leidt tot de conclusie dat er geen basis is voor een krachttekort. Als blijkt dat er geen medische verklaring is voor een krachttekort, dan kan een examinator bevooroordeeld zijn tegen het vinden van een. De vermeende oorzaak van zwakte mag echter geen factor zijn bij de bepaling van motorische stoornissen. Zwakte is zwakte., De enige zekere manier om de afwezigheid van bias te verzekeren is door gebruik te maken van een volledig objectieve methode om de sterkte te meten, zoals een dynamometer. Een andere oorzaak van onderrapportage van kracht tekorten in onafhankelijke medische onderzoeken is de Algemene vooroordelen in de medische gemeenschap met betrekking tot invaliditeit aanvragers. Zonder definitieve testresultaten, is er een neiging om te geloven dat klachten van zwakte zijn “functioneel,” en de eiser een malingeraar labelen., Als objectieve krachtmetingen, zoals een dynamometer of een ander soortgelijk instrument werden gebruikt, dan is het waarschijnlijk dat de conclusie van de neuroloog over Mrs.X anders zou zijn geweest.

praktische aspecten

Hoe kan men de sterkte van extremiteiten nauwkeuriger meten? Figuur 1 toont een diagram van de meting van de sterkte in de biceps brachii spier die vaak wordt beschreven in neurologische leerboeken. Het is mogelijk om een goed idee te krijgen van spierzwakte problemen door het testen van de biceps brachii (C5, C6), triceps (C7, C8), quadriceps (L2,3, 4), en gastrocnemius (L5, S1)., Over het algemeen moeten de sterke punten van deze spieren gelijk zijn.

zoals aangegeven in Figuur 1 is het plaatsen van de hand bij de onderarm de manier waarop de meeste clinici de motorische sterkte beoordelen. Het plaatsen van een dynamometer in plaats daarvan op deze positie zou een numerieke lezing van de maximale kracht geven. Dit zou de nauwkeurigheid van de metingen aanzienlijk verbeteren. De lengte van de hefboom tussen het bevestigingspunt van de spier en de omvormer bij de onderarm moet tussen herhalingen dezelfde zijn., Het is belangrijk dat het beginpunt voor de breukwerking bij elke test en herhaling in dezelfde bewegingsbereik ligt. Dit is nodig vanwege de grote variaties in kracht die de spieren kunnen uitoefenen afhankelijk van het beginpunt van de brekende actie. De weerstand moet soepel worden opgebouwd tot het breekpunt wordt bereikt (meer dan 2 – 3 seconden).24

een nog betere methode zou zijn om computerapparatuur te gebruiken die een krachttijdcurve geeft in plaats van alleen een weergave van de maximale kracht. Een voorbeeld van deze tracering is weergegeven in Figuur 2., Bij het uitvoeren van deze tests is het belangrijk dat ten minste drie metingen worden uitgevoerd. Variabiliteitscoëfficiënten kunnen worden berekend om de betrouwbaarheid te helpen bepalen.

conclusie

pijn patiënten klagen vaak over zwakte in de extremiteiten. De keuze van de krachtbeoordelingstechniek die bij een eiser wordt uitgevoerd, kan een aanzienlijke invloed hebben op de uiteindelijke impairment rating. Terwijl de AMA Gidsen raden het gebruik van handmatige spier testen bij het bepalen van de sterkte tekort, Dit is heel problematisch, vooral als het tekort is 25% of minder., Studies hebben aangetoond dat dit testen een 50% sterkte verlies kan missen. Als zodanig, patiënten kunnen worden geëtiketteerd als het hebben van “weg te geven zwakte” wat simulatie impliceert. Objectieve methoden, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende soorten apparatuur, zijn recenter ontwikkeld en moeten in plaats daarvan worden gebruikt. Zoals inclinometrie de visuele beoordeling heeft vervangen voor een betere bepaling van bewegingsafwijkingen, zijn kwantitatieve meettechnieken—zoals een dynamometer—aangegeven voor een nauwkeuriger sterktebeoordeling (zie Figuur 3)., Deze meer objectieve methoden moeten worden gebruikt in plaats van handmatige spiertests, vooral omdat de diagnostische instrumenten voor spiersterktetests niet noodzakelijk duur zijn.

Test uw kennis

1. Onderzoek studies hebben aangetoond dat handmatige spier testen kan missen een ____% kracht verlies in de extremiteiten.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Welke zenuwen worden beoordeeld bij het testen van de tricepsspier?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6-C8
E. geen van de bovenstaande

3., Zenuwen die betrokken zijn bij het testen van de quadricepsspieren:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D. geen van de bovenstaande

4. Onderzoek studies hebben aangetoond dat 2 examinatoren het eens ten hoogste over de rang toegewezen voor handmatige spierkracht testen welk percentage van de tijd?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. True statement (s) met betrekking tot de variabiliteitscoëfficiënt:
A. zeer lage waarden kunnen malingering
uitsluiten B. Er is slechts een kleine overlap in CV-waarden voor
geveinsde en maximale inspanningen
C., is gelijk aan de som van de waarden gedeeld door de
vierkantswortel van de som van de waarden
D. al deze verklaringen zijn waar

6. True statement (s) met betrekking tot handmatige dynamometrie:
A. betrouwbaar bevonden bij zowel gezonde proefpersonen als
die met een handicap
B. betrouwbaar in zowel break-als make-tests
C. voor stabiliteit verankerde dynamometer betrouwbaarder
dan een handheld dynamometer
D. alle bovenstaande

7. In burgerlijke rechtszaken is het noodzakelijk dat er slechts een minimum van een _____% waarschijnlijkheid is dat een stelling waar is, om als waar te worden beschouwd.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

antwoorden: 1-E, 2-C, 3-A, 4-E, 5-A, 6-D, 7-a

middelen

• 1. Cochiarella L en Andersson GBJ. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, editie 5. American Medical Association. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, editie 4. American Medical Association. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett RW en Martin EG. Bepaalde aspecten van infantiele verlamming, met een beschrijving van een methode van spiertesten. JAMA. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO en Kendall FP. Zorg tijdens de herstelperiode bij paralytische Poliomyelitis. Bulletin Van De Volksgezondheid Nr. 242. US Government Printing Office. Washington, DC. 1939.
• 5. Beasley WC. Invloed van methode op schattingen van normale knieverlengkracht bij normale en postpolio-kinderen. Phys Ther Rev. 1956. 36:21-41.
• 6. Krebs DE. Isokinetische, elektrofysiologische en klinische functierelaties na door tourniquet ondersteunde knieartrotomie. Phys Ther Rev.1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, Brown M en Norton BJ., Klinische betrouwbaarheid van manuele spiertesten: middelste trapezius-en gluteus mediusspieren. fysiotherapie. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels L en Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, Edition 4. WB Saunders Co. Philadelphia, PA. 1980.
• 9. Kendall FP en McCreary EK. Muscles: Testing and Function, Editie 3. Williams en Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Monti DA, Sinnott J, Marchese M, Kunkle E, en Graeson JM. Spier test vergelijkingen van congruente en incongruente zelfreferentiële uitspraken. Perceptuele Motoriek 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Nicholas, Ja, Sapega A, Kraus, H, en Webb JN. Factoren die handmatige spiertesten in fysiotherapie beïnvloeden. De omvang en de duur van de toegepaste kracht. J Bone Joint Surger.1978. 60A: 186-190.
• 12. Wakim KG, Gersten JW, Elkins EC, en Martin GM. Objectieve registratie van spierkracht. Arch Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Beoordeling van spierprestaties in orthopedische praktijk. J Bone Joint Surger. 1990. 72A: 1562-1574.
• 14. Dvir Z. variatiecoëfficiënt in maximale en geveinsde statische en dynamische grip inspanningen. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JC. Variatiecoëfficiënt als maat voor de inspanning. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bond EQ, Sisto SA, en Nadler SF. De intra-en interrater betrouwbaarheid van heupspiersterktebeoordelingen met behulp van een handheld versus een draagbaar dynamometer ankerstation. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre JC, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R en Stradel L. sterktetests met een draagbare dynamometer: betrouwbaarheid voor bovenste en onderste ledematen. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C en Phillips RC: betrouwbaarheid van handmatige spiertests met een computergestuurde dynamometer. J Manip Physiol Therap 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon RW en Andrews AW. Interrater betrouwbaarheid van handdynamometrie. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL, en Protas EJ. Test-hertest sterkte betrouwbaarheid: hand-held dynamometrie in gemeenschap woning ouderen vallen. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, Branch LG, Ray L, Gonzales VA, Peek MK, en Hinman Mr., De betrouwbaarheid van het testen van de sterkte van de bovenste en onderste ledematen in een gemeenschapsonderzoek onder oudere volwassenen. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu a, Tang P en Jan M. test-hertest betrouwbaarheid van isokinetische spiersterkte van de onderste ledematen bij patiënten met een beroerte. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. Zambelis T, Piperos P, en Karandreas N. fibrillatie potentieel in parapinale spieren in chronische lumbosacrale radiculopathie. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. Gebruikershandleiding, Tracker M. E. serie. J Tech Medical Industries., Alpine, Utah. 1996.

---