systematische beoordeling van chirurgische en niet-chirurgische behandeling van type II Odontoïdefracturen bij ouderen
Abstract
Odontoïdefracturen type II volgens Anderson en d ‘ Alonzo komen niet zelden voor bij oudere patiënten. Toch zijn de gepubliceerde behandelingsrichtlijnen vanwege het gebrek aan bewijs verre van dubbelzinnig. Dit systematische overzicht richt zich op de gepubliceerde resultaten van type II behandeling van odontoïde fracturen bij ouderen met betrekking tot overleving, nonunion en complicaties. Na een systematisch literatuuronderzoek werden 38 publicaties opgenomen., Een cumulatieve analyse van 1284 gepubliceerde gevallen toonde een grotere overleving aan als oudere patiënten met odontoïde fracturen type II een chirurgische behandeling kregen (RR = 0,64). In 669 gepubliceerde gevallen had primaire posterieure fusie de beste fusieresultaten. De systematische literatuurstudie kwam tot de volgende conclusies. (1) chirurgische stabilisatie van odontoïde fracturen type II verbetert de overleving bij patiënten tussen 65 en 85 jaar in vergelijking met niet-chirurgische behandeling. (2) posterieure atlantoaxiale fusie voor odontoïde fracturen type II bij ouderen heeft de grootste benige union rate., (3) Odontoid nonunion wordt niet geassocieerd met slechtere klinische of functionele resultaten bij ouderen. (4) de complicatie tarief van niet-chirurgische behandeling is vergelijkbaar met de complicatie tarief van chirurgische behandeling van odontoid fracturen type II bij ouderen.
1. Achtergrond
Odontoïde fracturen type II volgens Anderson en D ” Alonzo zijn meestal gerelateerd aan ernstig trauma of osteoporotische botkwaliteit ., Vanwege de kenmerken van de twee letselmechanismen heeft de incidentie een dubbele piekverdeling met fracturen gerelateerd aan ernstig trauma die optreden bij jongere patiënten, terwijl osteoporotische fracturen vaak voorkomen bij ouderen . Odontoïdefracturen van ouderen gerelateerd aan osteoporose hebben vaak intacte C1-C2 gewrichtscapsules, anterieure longitudinale ligament, en accessoire ligamenten, die de osteoporotische type II odontoïdefractuur stabiliseren die in een laag-energetisch mechanisme wordt geproduceerd ., Daarom type II odontoïde fracturen bij jongeren en ouderen zijn twee verschillende verwondingen, en verschillende behandelingsprotocollen kunnen nodig zijn.
hoewel noncomminute odontoïdefracturen type II gerelateerd aan cervicale high energy trauma in veel gevallen rechttoe rechtaan worden behandeld door anterieure lag-screw osteosynthese en een cervicale kraag gedurende 6 weken , heeft de keuze van de behandeling van osteoporotische odontoïdefracturen bij ouderen geen consensus en is eerder afhankelijk van de regio van het ziekenhuis waar de patiënt wordt opgenomen dan op wetenschappelijk bewijs ., In de VS werd een trend naar verhoogde chirurgische behandeling vastgesteld , terwijl in Zweden chirurgen de voorkeur geven aan niet-chirurgische behandeling, vooral bij ouderen (ongepubliceerde gegevens).
in 2013 werden vier nieuwe retrospectieve cohortstudies en één prospectieve studie met in totaal meer dan 400 gevallen gepubliceerd over de behandeling van odontoïde fracturen bij ouderen . Het is daarom passend het gepubliceerde bewijsmateriaal over de behandeling van odontoïde fracturen bij ouderen te herzien.,
deze systematische beoordeling heeft tot doel het huidige bewijs te leveren voor de behandeling van type II odontoïde fracturen bij ouderen met betrekking tot de volgende klinisch belangrijke vragen.(1)verbetert de chirurgische stabilisatie van odontoïde fracturen type II bij ouderen de overleving van de patiënt?(2) Welke stabilisatiemethode heeft het grootste succes met betrekking tot de genezing van odontoïde fracturen type II?(3) is odontoid nonunion geassocieerd met slechtere klinische resultaten bij ouderen?,(4) Wat is de complicatie tarief van niet-chirurgische behandeling in vergelijking met chirurgische behandeling van odontoid fracturen type II bij ouderen?
2. Methoden
een uitgebreide systematische literatuurstudie werd uitgevoerd met behulp van MeSH-trefwoorden met de zoektekst “odontoid AND fracture AND elderly” in NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline en ISI Web of Knowledge met de volgende inclusie-en uitsluitingscriteria.
2.1., Inclusie Criteria
en klik Vervolgens op volgende inclusiecriteria werden gehanteerd:(i)acute odontoid type II fractuur behandeling (of afzonderlijke identificeerbare gegevens in manuscript),(ii)chirurgische en/of chirurgische behandeling,(iii)studie van de >10 gevallen (nonelderly inbegrepen),(iv)de oudere groep (>60 jaar of ouder is) apart geanalyseerd of identificeerbare in manuscript,(v)gepubliceerd tussen 1985 en oktober 2013(vi)radiografische en/of klinische resultaten en/of het voortbestaan van gegevens.
2.2., Uitsluitingscriteria
de volgende uitsluitingscriteria werden toegepast: (I)geen afzonderlijke analyse van type II botbreuken mogelijk,(ii)oudere groep niet afzonderlijk geanalyseerd of niet identificeerbaar in het papier,(iii) casusreeks <10 gevallen (niet-formeel opgenomen), (iv) overzichtsartikelen of experimenteel onderzoek.
alle opgenomen publicaties werden samengevat in Tabel 1 met leeftijdsdefinitie van ouderen en steekproefgrootte van behandelingsgroepen. De kwaliteit van het beschikbare bewijsmateriaal werd ingedeeld volgens de RANGCRITERIA .
2.3., Statistics
het Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 21.0 van IBM (USA) werd toegepast om de statistische analyse uit te voeren.
3. Resultaten
3.1. Inclusion
het zoeken van PubMed MEDLINE resulteerde in 608 citaties, het zoeken in Ovidius MEDLINE in 80 citaties en het zoeken in ISI web of Knowledge in 161 citaties met betrekking tot de zoekwoorden. 88 werden achtergelaten na abstracte tekst review. Na 50 artikelen in full-text review uit te sluiten, voldeden 38 publicaties aan de inclusiecriteria (figuur 1)., Alle geïncludeerde onderzoeken, behalve één prospectief vervolgonderzoek, waren retrospectieve cohortonderzoeken (Tabel 1).
stroomdiagram met resultaten van literatuuronderzoek in PubMed MEDLINE, Ovid MEDLINE en ISI Web of Knowledge (MeSH termen:” odontoïde, “” fractuur, “en”ouderen”).
3.2. Overlevingsanalyse
in de volledige tekst van de opgenomen publicaties werden sterftegegevens geïdentificeerd en toegevoegd aan een cumulatieve database., In 29 artikelen waren sterftegegevens van 1284 gevallen beschikbaar . Als een patiëntkarakteristiek-diagram beschikbaar was, werden overleving, follow-up, leeftijd van de patiënt en toegewezen behandeling direct toegevoegd aan de database voor elke patiënt. Als patiëntspecifieke gegevens ontbraken, werden gemiddelde waarden voor overleving en leeftijd van de patiënt uit de publicatie herhaald in de database ingevoerd—zo vaak als het aantal opgenomen patiënten.
De Kaplan-Meier-analyse toonde een gemiddelde overleving aan van 83 maanden (95% BI: 78-88) (Tabel 2). De overlevingscurve is uitgezet in Figuur 2., Aangezien verscheidene opgenomen studies, waar slechts overleving voor een bepaalde observationele periode beschikbaar was, een eindpunt van 24 maanden hadden, is een duidelijke stap merkbaar in de niet-chirurgische en de chirurgische overlevingscurven bij 24 maanden overleving, wat wijst op de kunstmatige aard van deze database. De overlevingscurve toont een hoog sterftecijfer in de niet-chirurgische behandelde groep gedurende de eerste maanden, die tot drie jaar wordt gehandhaafd. In het algemeen werd chirurgische behandeling geassocieerd met een verbeterde overleving vergeleken met niet-chirurgische behandeling (Cox regressie: chirurgische behandeling RR 0.,64,; leeftijd van de patiënt RR = 1,11,).,
3.3. Fusiesnelheid
gegevens over de fusiesnelheid van niet-chirurgische en chirurgische behandeling van 669 type twee odontoïde fracturen waren beschikbaar in 29 opgenomen artikelen ., Voor elke geïncludeerde studie werden het aantal patiënten dat voor elke behandeling was toegewezen en het aantal nonunions dat optrad tot de laatste follow-up in een database ingevoerd. Bij het optellen van de opgenomen gevallen en non-Unions kon voor elke behandelingsmodaliteit een collectief non-unionpercentage worden berekend (Tabel 3). Niet-chirurgische behandeling met Halo of Halo had hoge nonunion percentages met respectievelijk 39% en 41%. Posterieure fusie lijkt superieur te zijn in vergelijking met anterieure schroef osteosynthese met betrekking tot benige vereniging (11% versus 27% nonunion).,v>
3.4. Klinische resultaten van Nonunion
slechts 2 van de geïncludeerde onderzoeken waren gericht op de klinische resultaten van odontoide nonunion bij ouderen . De subgroepanalyse van de klinische en functionele resultaten van niet-operatief behandelde odontoïdefracturen bij ouderen door de Aospine North America Geriatric ODONTOÏDEFRACTUREN (GOF) – studie () identificeerde een nonunion bij 11 patiënten . Er werden geen significante verschillen gevonden met betrekking tot nonunion Of union voor de Nekhandicap Index (ndi) of SF-36 (inclusief subscore-analyse) zowel bij baseline als bij 1-jaar follow-up. Molinari et al., presenteerde het functionele resultaat van 26 oudere patiënten met odontoïde fracturen die behandeld werden met posterieure fusie. Er werd geen significant verschil in NDI gevonden met betrekking tot radiografische fusie of nonunion.
3.5. Complicatie
voor een juiste schatting van de behandelingscomplicatie is een prospectieve studieopzet verplicht. Alleen de aospine na GOF-proef voldoet aan deze eis . Er was een niet-significante trend naar een groter percentage patiënten met enige complicatie in de niet-chirurgische groep (36% versus 30%; )., Operatief behandelde patiënten hadden een groter deel van dysfagie in vergelijking met niet-operatieve behandelde patiënten (11% versus 5%; = N.s.). Aangezien in dat onderzoek geen subgroepanalyse van de allocatie van chirurgische behandeling werd uitgevoerd, blijft de veronderstelde associatie van anterieure schroeffixatie en postoperatieve dysfagie hypothetisch.
4. Discussie
4.1., Kwaliteit van de geïncludeerde Studies
ondanks het grote aantal publicaties met betrekking tot de behandeling van type II odontoïde fracturen bij ouderen, voldeden de meeste geïncludeerde studies alleen aan de vereisten van een “lage” of “zeer lage” kwaliteit van het bewijs . Alleen de aospine na GOF studie kon “matige” kwaliteit bewijs leveren .
Er moet worden uitgegaan van een bias bij de selectie waarbij meer niet-operatieve patiënten verloren gaan voor follow-up, omdat in tegenstelling tot niet-operatieve patiënten follow-up van nature voorkomt in de chirurgische Groep voor controle van de implantaatstabiliteit., Een andere mogelijke selectie bias is de (anesthesist-gedreven) neiging om niet-chirurgische behandeling te verkiezen bij de meer morbide patiënt, terwijl bij gezondere patiënten de beslissing voor chirurgische behandeling gemakkelijker wordt, wat de morbiditeits-en mortaliteitsgegevens vertekent. Interessant is dat het prospectieve deel van de Noord-Amerikaanse AOSPINE GOF-studie geen significante baseline-verschillen vond tussen niet-operatief en operatief behandelde patiënten .,
bovendien kan niet worden uitgesloten dat nieuwe ontwikkelingen op het gebied van chirurgische technieken en een onderrapportage van resultaten van niet-chirurgische behandelingen worden uitgesloten. Toch maakt de beschikbaarheid van een groot aantal gevallen in de literatuur een cumulatieve schatting van sterfte en benige vakbondspercentages mogelijk.
4.2. Verbetert chirurgische stabilisatie van Odontoïde fracturen bij ouderen de overleving van de patiënt?
Odontoïdefracturen bij ouderen verschillen duidelijk van odontoïdefracturen bij jongere patiënten., Vanwege de kleinere impact die de odontoïde fractuur veroorzaakt bij oudere patiënten, zijn geassocieerde ligamenteuze verwondingen, die kunnen leiden tot verdere dislocatie, relatief zeldzaam. Zo zou men kunnen redeneren dat chirurgische stabilisatie van odontoïde fracturen is overbehandeling bij oudere patiënten. Aangezien cervicale immobilisatie in een halovest of een halsband gepaard gaat met een verhoogd percentage pneumonie, longembolie en diepveneuze trombose, vrezen anderen in plaats daarvan de verhoogde morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met niet-chirurgische behandeling ., Beide houdingen ten aanzien van behandeling van odontoïde fracturen bij ouderen zijn goed vertegenwoordigd in de medische gemeenschap.
gedurende de laatste decennia werd steeds meer bewijs verzameld dat een hoger sterftecijfer impliceerde bij niet-operatieve behandelde patiënten. De cumulatieve overlevingsgegevens die in deze review worden gepresenteerd, waaronder 1284 oudere patiënten met odontoïde fracturen type II, toonden een 20 maanden langere gemiddelde overleving aan ALS patiënten operatief werden behandeld., Helaas konden deze gegevens alleen worden aangepast voor leeftijd als mogelijke confounder, maar niet voor geslacht, gerelateerde verwondingen, neurologische status en comorbiditeit.
het grootste retrospectieve cohort dat tot nu toe is gepubliceerd over odontoïde fracturen bij ouderen is de Aospine Noord-Amerika Geriatrische Odontoïde Fractuursterfte studie met 322 geïncludeerde patiënten . Na aanpassing voor de effecten van leeftijd, geslacht en comorbiditeiten van de patiënt, hadden operatief behandelde patiënten () een significant beter overlevingspercentage van 30 dagen in vergelijking met niet–operatief behandelde patiënten () (RR = 3,0; 95% BI: 1,51-5.,94; ), en dit effect heerste tot de laatste follow-up (RR = 1,35; 95% BI: 0,97–1,89; ).
Even Schoenfeld et al. gevonden in hun retrospectieve cohort van 156 patiënten verhoogde 3 maanden en 1 jaar mortaliteit in de niet-chirurgische groep zonder het bereiken van statistische significantie (beide ). De auteurs verdeelden vervolgens hun cohort in drie leeftijdsgroepen. Een interessant verbeterde overleving met chirurgische behandeling was het meest indrukwekkend in de groep tussen 65 en 74 jaar oud (RR = 0,4; 95% BI: 0,1–1,5) en minder in de groep tussen 75 en 84 jaar oud (RR = 0,8; 95% BI: 0,3–2,3)., Patiënten ouder dan 85 jaar hebben in plaats daarvan mogelijk een hogere mortaliteit als ze operatief worden behandeld (RR = 1,9; 95% BI: 0,6–6,1).
andere factoren dan behandelingsmodaliteit lijken een grotere rol te spelen voor de overleving van de patiënt. Patel et al. in hun onderzoek bij 20 oudere patiënten met type II odontoïde fracturen geassocieerd met neurologisch tekort werd een hogere mortaliteit vastgesteld (RR = 4,7; 95% BI: 1,4–16,6) dan bij neurologisch intacte patiënten (); bij patiënten met complete tetraparese () was het risico nog hoger (RR = 9,3; 95% BI: 1,2–73,0).,
met betrekking tot overleving chirurgische behandeling lijkt gunstig ten opzichte van niet-chirurgische behandeling bij patiënten tussen 65 en 85 jaar. Kwaliteit van het bewijs: matig.
Er zijn tegenstrijdige aanwijzingen dat chirurgische behandeling bij patiënten ouder dan 85 jaar gepaard gaat met een hogere mortaliteit dan niet-chirurgische behandeling. Kwaliteit van het bewijs: zeer laag.
4.3. Welke Stabilisatiemethode heeft het grootste succes met betrekking tot fractuurgenezing?
De meeste studies gepubliceerd in de jaren 1980 en 1990 zijn gericht op radiografische resultaten van behandeling van odontoïde fracturen., Enerzijds wordt dit veroorzaakt door de grotere beschikbaarheid van radiografische beelden in het ziekenhuisarchief in vergelijking met klinische en functionele scores, die nog niet op grote schaal werden gebruikt. Aan de andere kant is er een sterke (orthopedische) overtuiging dat radiografische genezing gepaard gaat met goede klinische resultaten . De benige union rate van verschillende behandelingsmodaliteiten van odontoïde fracturen is daarom in tegenstelling tot klinische en functionele resultaten goed gedocumenteerd., Radiografische follow-up resultaten bij 669 patiënten met odontoïde fracturen konden worden geëxtraheerd uit de meegeleverde artikelen en de resultaten waren duidelijk in het voordeel van de chirurgische methoden (Tabel 3). Het is duidelijk dat een primaire posterieure fusie leidt tot de grootste genezingssnelheid en dus de grootste stabiliteit van odontoïde fracturen bij ouderen. Helaas gebruikten slechts weinig studies computertomografie om het nonunion-percentage te evalueren, en de meeste studies vertrouwen op stabiliteit in dynamische flexie-extensie röntgenfoto ‘ s., Daarom moet worden uitgegaan van een onderrapportage van het niet-Unieniveau, hetgeen wijst op een belangrijke bron van vertekening.
met betrekking tot benige Vereniging van odontoïde fracturen is posterieure fusie superieur aan voorste schroef osteosynthese, wat superieur is aan kraagbehandeling, wat superieur is aan halo-vestbehandeling. Kwaliteit van het bewijs: laag.
4.4. Is Odontoid Nonunion geassocieerd met slechtere klinische resultaten bij ouderen?,
na bestudering van de gepubliceerde beny union rates van verschillende behandelingsmodaliteiten, zal nu de klinische relevantie van Beny union van de fracturen odontoideus bij ouderen in twijfel worden getrokken. In dit verband is slechts weinig gepubliceerd en tot voor kort waren alleen anekdotische casusrapporten beschikbaar over de klinische resultaten van radiografische odontoide nonunion. Met betrekking tot cervicale fusie werd in één retrospectieve cohortstudie met anterieure cervicale nonunion gemeld dat 33% van de patiënten met anterieure nonunion asymptomatisch was ., Toch suggereren de goede resultaten van revisiechirurgie bij cervicale nonunion op zijn minst enkele biomechanische componenten in aanhoudende postoperatieve pijn van anterieure cervicale fusie .
een gevreesde complicatie van odontoïde nonunion is de ontwikkeling van myelopathie als gevolg van odontoïde dislocatie. Crockard et al. presenteerde een reeks van 16 gevallen met vertraagde presentatie van myelopathie als gevolg van odontoïde nonunion en centrale spinale stenose veroorzaakt door odontoïde fragment dislocatie. Interessant genoeg vonden ze myelopathie vaak optreden enkele jaren na het eerste trauma., Toch waren slechts 2 patiënten in hun casusreeks ouder dan 60 jaar, wat impliceert dat myelopathie niet zo vaak voorkomt bij ouderen als bij jonge patiënten met odontoïde fractuur nonunion. In de case-serie van Paradis en Janes kregen alle 29 patiënten met odontoid nonunion een chirurgische behandeling, waarvan geen enkele ouder was dan 70 jaar. Hart et al. volgde 5 oudere patiënten met odontoide nonunion zonder myelopathie (gemiddelde follow-up 4,6 jaar). Geen van deze patiënten ontwikkelde myelopathie of vereiste chirurgische behandeling.,
onlangs werden twee studies gepubliceerd waarin het effect van nonunion op de klinische en functionele uitkomst van patiënten werd onderzocht. The nonsurgical subgroup analysis of the prospective North American AOSPINE GOF study by Smith et al. vonden zeer vergelijkbare klinische en functionele resultaten voor patiënten die bony union () bereikten en patiënten met nonunion (). Zelfs de retrospectieve studie van Molinari et al., er werd geen statistisch significant verschil gevonden in functionele uitkomst tussen de oudere patiënten met odontoïde nonunion () en de patiënten die odontoïde fractuurgenezing () bereikten na atlantoaxiale posterieure fixatie ().
Het is duidelijk dat odontoïde (vezelachtige) nonunion bij ouderen niet geassocieerd is met een slechtere klinische uitkomst. Toch wijzen de anekdotische meldingen van vertraagde myelopathie bij ouderen met odontoïde nonunion op een klein risico op verdere odontoïde dislocatie, dat individueel moet worden beoordeeld. Kwaliteit van het bewijs: laag.
4.5., Is chirurgische behandeling geassocieerd met meer complicaties in vergelijking met niet-chirurgische behandeling van Odontoïde fracturen type II bij ouderen?
ondanks de grote relevantie van deze vraag, zijn de huidige gegevens niet bevorderlijk voor een behandelingsmodaliteit voor odontoïde fracturen type II bij ouderen. De enige prospectieve studie in dit verband vond een trend naar meer complicaties in de niet-chirurgische groep, die niet aan Betekenis te bereiken .
natuurlijk zijn er methodegerelateerde complicaties, die goed gedocumenteerd zijn in retrospectieve casusreeksen., Cervicale immobilisatie in een kraag wordt geassocieerd met 10% decubitus . Halo-vest immobilisatie kan bij 4% gecompliceerd zijn door infectie op de plaats van de speld en bij 6% door decubitus . Anterieure schroeffixatie bleek geassocieerd te zijn met dysfagie bij 17% tot 35% en pneumonie bij 14% -19% , terwijl posterieure fusie geassocieerd werd met postoperatieve infecties bij 33% en pneumonie bij 17% .,
met betrekking tot de verhoogde mortaliteit van patiënten die een niet-chirurgische behandeling ondergaan, moeten de complicaties die tijdens en na een niet-chirurgische behandeling optreden uiteraard meer fataal zijn dan de complicaties die optreden na een chirurgische behandeling. De enige gepubliceerde prospectieve studie kon deze hypothese niet ondersteunen, wat te wijten kan zijn aan een statistische type II-fout.
geen van de beschikbare behandelingsmodaliteiten voor odontoïde fracturen bij ouderen was superieur met betrekking tot complicaties. Kwaliteit van het bewijs: laag.
5., Conclusies
de systematische evaluatie van de gepubliceerde gegevens over de behandeling van odontoïde fracturen bij ouderen maakt de volgende conclusies mogelijk.(I) chirurgische stabilisatie van odontoïde fracturen type II verbetert de overleving bij patiënten tussen 65 en 85 jaar in vergelijking met niet-chirurgische behandeling (kwaliteit van het bewijs: matig).(ii) primaire posterieure fusie voor odontoïde fracturen type II bij ouderen heeft de hoogste benige union rate (kwaliteit van bewijs: laag).(iii) Odontoide nonunion wordt niet geassocieerd met slechtere klinische of functionele resultaten bij ouderen (kwaliteit van bewijs: laag).,(iv) het aantal complicaties bij niet-chirurgische behandeling is vergelijkbaar met het aantal complicaties bij chirurgische behandeling van odontoïde fracturen type II bij ouderen (kwaliteit van het bewijs: laag).
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.