testiculair zelfonderzoek en testiculaire kanker: a cost‐utility analysis
discussie
testiculaire kanker blijft de meest voorkomende vaste maligniteit bij jonge mannen. Vertragingen in de diagnose kunnen de overleving dramatisch beïnvloeden met een mediane relatieve overleving van 5 jaar die daalt van 99% voor kanker beperkt tot de testis tot 74% voor gemetastaseerde ziekte 1. Moul et al. toonde een afname in overleving voor kiemceltumoren met meer dan 16 weken vertraging in diagnose 15., Diagnostische vertragingen zijn een bekende bron van morbiditeit met een zwaardere belasting van de behandeling en een verhoogd risico op latere hart-en vaatziekten, pulmonale toxiciteit en onvruchtbaarheid.
bij gebrek aan bewijs dat de kwestie van screening op zaadbalkanker onderzocht, was het doel van onze studie om de potentiële fiscale gevolgen te bepalen van TSE ‘ s die correct, onjuist of helemaal niet werden uitgevoerd en die zich voordoen met gelokaliseerde en gevorderde zaadbalkanker. We creëerden praktische klinische scenario ‘ s die vaak worden ondervonden door elke provider het uitvoeren van een scrotum examen., Aangezien de meeste mannen slechts eenmaal in hun leven teelbalkanker hebben, lijkt het passend om de fiscale effectiviteit voor een klinische evaluatie van een abnormale TSE te vergelijken met het levenslange risico, dat 1 op 260 mannen bedraagt. Op basis van de 313-330 vals‐positieve of negatieve klinische evaluatiebezoeken voor respectievelijk één gevorderd seminoom en NSGCT, suggereert het dat screening kosteneffectief zou kunnen zijn ten opzichte van een presentatie van kanker als gevorderd ziektebeeld., Dit werd niet gezien met de verhouding van 125 en 168 negatieve kantoorbezoeken tot de kosten van de behandeling van één vroege/gelokaliseerde en mogelijk vroeg ontdekte kanker.
De studie hield rekening met de mogelijkheid dat een clinicus defensief of onzeker/onervaren was met een testiculaire fysieke examenvulling zoals weergegeven in scenario B. Bosl et al. toonde aan dat de langste periode van diagnostische vertraging eigenlijk te wijten was aan de artsen in twee derde van de gevallen 5., Scrotale echografie verbetert het foutenpercentage voor de detectie van kanker in vergelijking met TSE of klinisch onderzoek alleen met een gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 98% en 66,7% 16. We toonden aan dat 180-190 bezoeken met scrotale echografie hetzelfde kosten als detectie, behandeling en follow‐up voor een gevorderde testikelkanker. Het gebrek aan specificiteit met ultrageluid werd overwogen in scenario ‘ s C en D., We omvatten de mogelijkheid van een onbepaald vinden op seriële echo ‘ s en/of daaropvolgende verkennende chirurgie voor een resultaat dat goedaardig was en, daarom, een vals positieve bevinding voor testikelkanker. Ondanks de vals-positieve en invasieve aard van scenario ‘ s C en D, waren er 79-83 evaluaties en 6-7 operaties voor de kosten van een late presentatie van zaadbalkanker. Deze twee scenario ‘ s zijn voorbeelden van overevaluatie en behandeling met bijbehorende tijd en psychologische gevolgen., Palpable testiculaire en intratesticulaire massa ‘ s die onbepaald blijven zal altijd blijven controleren en af en toe chirurgische exploratie vereisen. We hebben geen rekening gehouden met het scenario waar inguinale exploratie met intraoperatieve echografie om een intratesticulaire laesie en daaropvolgende bevroren sectie te identificeren goedaardig was en testikelbesparend, omdat we de meest voorkomende scenario ‘ s wilden overwegen die aanwezig zijn, vooral bij mannen met twee testikels. Management van mannen met een eenzame testis en testis sparing was buiten het bereik van onze modellering., Ook is er momenteel geen database die ons in staat stelt om het aantal mannen dat in deze groepen valt op nationaal niveau te bepalen. Het beste wat we kunnen doen is extrapoleren uit beperkte studies. Carmignani et al. toonde aan dat 98% van de echo ‘ s voor intratesticulaire laesies goedaardig / vals-positief waren 10. Het is belangrijk te onthouden dat TSE vrij is en dat sommige vals‐positieve bevindingen een mogelijke betekenis hebben, bijvoorbeeld varicocele met testiculaire atrofie, onvruchtbaarheid en/of pijn.
we hebben aangetoond dat de behandeling van een vroege of regionale testiculaire kanker de helft van de kosten van een gevorderd geval is., We schatten ook dat de totale kosten van de behandeling van zaadbalkanker in 2013 $201 miljoen waren. Hiervan zou ongeveer $ 48 miljoen voor behandeling van geavanceerde metastatische ziekte en $153 miljoen voor gelokaliseerde en/of regionale behandeling zijn. Dit is een aanzienlijk verschil of stijging ten opzichte van de in 2000 gepubliceerde raming 13, 14. De 12% incidentie van gevorderde kanker in 2013 was goed voor 24% van de totale kosten van alle zorg voor zaadbalkanker.
Er waren beperkingen van onze studie. We hebben ervoor gekozen om Medicare te gebruiken omdat het de enige nationale kostennorm in de VS is., We waren ons ervan bewust dat de meeste mannen in de leeftijdscategorie met de hoogste incidentie niet onder Medicare zullen vallen, maar dit was de meest praktische methode om de vergoeding te standaardiseren. Terugbetaling is niet correct vertegenwoordigen echte kosten, maar we hadden geen toegang tot deze vertrouwelijke gegevens van onze instelling, die verschilt per regio op basis van de contracten met leveranciers en verzekeringsmaatschappijen. Als gevolg van inconsistenties in ziekenhuis master kostenlijsten en reële kosten, terugbetaling door Medicare werd beschouwd als de beste standaard., Het Healthcare Cost and utilisation Project (HCUP) heeft geen betrekking op de gepresenteerde scenario ‘ s. We werkten met onze regionale Medicare payment scheme, maar zijn op de hoogte van regionale variaties en mogelijk hogere vergoeding volgens de geografische praktijk Kostenindex (Gpci). We hebben de kosten in de VS niet gemiddeld gemaakt, omdat het verschil niet groot genoeg werd geacht om deze extra analyse te rechtvaardigen. Medicare terugbetalingen zijn vaak 20-40% lager dan particuliere verzekeringen en als zodanig kunnen we onze kostenanalyse hebben ondergewaardeerd. We hebben ook geen rekening gehouden met toekomstige kosteninflatie., Medicare vergoeding is gevoelig voor de minste mate van variatie overuren. We hebben slechts één nieuw patiëntenbezoek in rekening gebracht op basis van presentatie aan één aanbieder, of het nu Oncoloog, Uroloog of eerstelijnszorg is. Het toevoegen van een of twee raadplegingen zou de totale kosten of ratio ‘ s niet significant hebben veranderd. We hebben ook niet de kosten van alle mogelijke scenario ‘ s met bijbehorende subtiliteiten van de kosten berekend. We hebben alleen gekeken naar de meest voorkomende presentaties., We waren niet in staat om rekening te houden met de kosten in verband met verloren werk en verloren of verminderde vruchtbaarheid als gevolg van een behandeling vooral voor gevorderde ziekte, met uitgebreide chemotherapie en intramurale postoperatieve zorg na berging RPLND. Bovendien zou, gezien de jonge leeftijd van de bevolking, een analyse van verloren, voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren hogere kosten aan het licht brengen. Angst door overonderzoek wordt genoemd als een van de zorgen van de USPSTF over TSE als screeningsinstrument., We hebben geen rekening gehouden met de kosten van angst veroorzaakt door ofwel de behandeling van een vals‐positieve TSE of de diagnose van gelokaliseerde/gemetastaseerde kanker. Dit zijn relatief immateriële kosten, tenzij ze verband houden met vrije tijd of bezoeken aan de geestelijke gezondheid.
een andere beperking van het model was dat we een aantal veronderstellingen moesten maken: mannen voerden daadwerkelijk een TSE uit; ze vonden een afwijking correct of onjuist met of zonder vroege of late symptomen; en ze zochten een medische evaluatie., We moesten een aanname maken dat mannen een abnormale TSE of constitutionele symptomen van metastatische ziekte zullen vertonen en vroeg of laat voor de kanker zullen worden gedetecteerd. Hoewel dit veronderstellingen zijn, ze zijn in feite precies hoe patiënten presenteren hoe dan ook. We konden niet direct rekening houden met intratesticulaire massa ’s presenteren met metastatische ziekte, maar de regionale of gevorderde ziekten scenario’ s pick-up deze mogelijkheid, omdat dit is hoe ze uiteindelijk zullen presenteren.
hoewel kosten alleen niet gelijk staan aan screening, dient het wel als middel om te bepalen hoeveel mannen er gezien kunnen worden., Testiculaire kanker is niet te voorkomen en kan zeer behandelbaar zijn zoals aangegeven door de USPSTF, maar heeft significante morbiditeit en mortaliteit ondanks dit indien laat ontdekt. Zorg voor geavanceerde ziekte gaat altijd meer medisch, psychologisch, en financieel kosten dan gelokaliseerde ziekte en het is belangrijk om deze kosten, morbiditeit, en mortaliteit door vroege opsporing en behandeling te verminderen. Hoe dat wordt bereikt is moeilijk te bepalen zonder bewustzijn van de patiënt en continu evidence‐based onderzoek om vroegtijdige evaluatie en detectie te valideren, zelfs als screening nog niet is bewezen.