urineweginfecties tijdens de zwangerschap behandeling & Behandeling

behandeling van bacteriurie en cystitis

vanwege de gevaren van maternale en foetale complicaties, moet acute zorg gericht zijn op het identificeren en behandelen van asymptomatische en symptomatische bacteriurie, samen met ervoor zorgen dat een ander proces niet de oorzaak van de symptomen is.,

behandeling van asymptomatische bacteriurie bij zwangere patiënten is belangrijk vanwege het verhoogde risico op urineweginfectie (UTI) en de daarmee samenhangende gevolgen, waaronder verhoogd risico op pyelnonefritis, vroegtijdige bevalling en laag geboortegewicht.

Gedragsmethoden

elke discussie over de behandeling dient vooraf te worden gevoerd met een discussie over gedragsmethoden die kunnen worden gebruikt om een goede hygiëne te garanderen en bacteriële contaminatie van de urethrale meatus te verminderen, waardoor onvoldoende behandeling en recidiverende infectie worden voorkomen., Gedragsmatige methoden zijn de volgende:

• Vermijd baden
• Veeg van voor naar achter en na het plassen of poepen
• handen Wassen voor het gebruik van het toilet
• Gebruik van washandjes voor het reinigen van de perineum
• Gebruik vloeibare zeep om te voorkomen dat de kolonisatie van zeep
• het Reinigen van de urethrale gehoorgang eerst bij het baden

Antibioticum therapie

Orale antibiotica zijn de behandeling van keuze voor asymptomatische bacteriuria en cystitis., De behandeling wordt meestal empirisch gestart voordat de kweek-en gevoeligheidsresultaten terugkeren. Een meta-analyse concludeerde dat, hoewel behandeling met antibiotica effectief is bij patiënten met UTIs, de gegevens onvoldoende zijn om een specifiek regime aan te bevelen voor de behandeling van symptomatische UTIs tijdens de zwangerschap. Alle onderzochte antibiotica waren effectief in termen van zowel het verhogen van de genezingspercentages van UTI tijdens de zwangerschap als het verlagen van de incidentie van geassocieerde bijwerkingen. De huidige orale regimes zijn samengevat in Tabel 1 hieronder.

tabel., (Tabel openen in een nieuw venster)

antibiotica die het vaakst als empirische therapie worden gegeven, zijn cefalexine, amoxicilline-clavulanaat of fosfomycine, vanwege hun bredere spectrum van de dekking dan de andere antibioticaopties. De resistentie van Escherichia coli tegen ampicilline en amoxicilline is 20-40%; bijgevolg worden deze middelen niet langer als optimaal beschouwd voor de behandeling van UTIs veroorzaakt door dit organisme.

hoewel 1 -, 3-en 7-daagse antibioticakuren zijn geëvalueerd, wordt doorgaans een behandeling van 10-14 dagen aanbevolen om de gewraakte bacteriën uit te roeien., Bijvoorbeeld, studies met cephalexin, trimethoprim-sulfamethoxazol, en amoxicilline hebben erop gewezen dat een enkele dosis zo effectief is als een 3 – tot 7-daagse cursus van therapie, maar het genezingspercentage is slechts 70%. Een systematische beoordeling waarbij een behandeling met een enkelvoudige dosis antibiotica werd vergeleken met een behandeling van 4 tot 7 dagen, concludeerde dat een behandeling met een enkelvoudige dosis minder effectief kan zijn dan een behandeling met een kortdurende behandeling, maar totdat meer gegevens uit grote studies beschikbaar zijn, dienen zwangere vrouwen met asymptomatische bacteriurie met het standaardregime te worden behandeld.,

het succes van de behandeling hangt af van de eradicatie van de bacteriën in plaats van van de duur van de behandeling. Een test-for-cure urine cultuur moet negatieve bevindingen vertonen 1-2 weken na voltooiing van de behandeling. Een niet-negatief kweekresultaat is een indicatie voor een 10-tot 14-daagse kuur van een ander antibioticum.

recidiverende Cystitis

zwangere vrouwen die drie of meer episodes van cystitis of bacterurie hebben, dienen gedurende de rest van de zwangerschap Dagelijks te worden gestart met profylaxe met antibiotica., Bij zwangere vrouwen na één episode van pyelonefritis moet ook rekening worden gehouden met dagelijkse antibiotica. Regimes voor dagelijkse profylaxe omvat nitrofurantion 100 mg nachtelijk, of cephalexin 250-500 mg nachtelijk. Een Cochrane review in 2015 merkte op dat de percentages van terugkerende UTI niet verschillend waren met een dagelijkse dosis nitrofurantoïne en nauwgezette bewaking versus alleen nauwgezette bewaking. Er moet meer onderzoek worden gedaan om dit te evalueren, vooral vanwege de toenemende prevalentie van antibioticaresistentie.,

bij patiënten die immuunsuppressie hebben of een medische aandoening hebben die het risico op complicaties door cystitis verhoogt, is het redelijk om profylaxe met antibiotica na één episode van cystitis te overwegen.

behandeling van pyelonefritis

De standaardkuur voor pyelonefritis bestaat uit ziekenhuisopname en intraveneuze (IV) toediening van antibiotica totdat de patiënt gedurende 48 uur afebril heeft gehad. Het aanbevolen IV-antibioticum is een breedspectrum bèta-lactam, zoals ceftriaxon., Zodra kweekresultaten met gevoeligheden beschikbaar komen en de patiënt klinisch is verbeterd, kan de behandeling worden overgeschakeld op een oraal antibioticum regime. Voor vrouwen met een voorgeschiedenis van extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) Enterobacter wordt carbapenem aanbevolen. Patiënten moeten worden ontslagen met 10-14 dagen behandeling met antibiotica, en dan zal dagelijks profylactische antibiotica nodig voor de rest van de zwangerschap.

IV vloeistoffen moeten met voorzichtigheid worden toegediend. Patiënten met pyelonefritis kunnen worden uitgedroogd als gevolg van misselijkheid en braken en moeten IV hydratatie., Ze lopen echter een hoog risico op de ontwikkeling van longoedeem en acuut respiratoir distress syndrome (ARDS).

koorts moet worden behandeld met antipyretica (bij voorkeur paracetamol) en misselijkheid en braken met anti-emetica. Als de koorts langer dan 24 uur aanhoudt, moeten urine-en bloedculturen worden herhaald en moet een renale echografie worden uitgevoerd.

vroegtijdige bevalling zijn bijkomende risico ‘ s verbonden aan pyelonefritis., Deze risico ‘ s moeten worden geëvalueerd en behandeld vroeg in de loop van de toelating met tocolyse als nodig volgens de Premature labor guidelines. Als de patiënt septisch is, wordt tocolyse niet aanbevolen.

intramurale versus poliklinische behandeling

de heersende opvatting is dat zwangere patiënten met pyelonefritis agressieve intramurale hydratatie en parenterale antibiotica nodig hebben. Pyelonefritis brengt de patiënt in gevaar voor spontane abortus in het begin van de zwangerschap en voor vroegtijdige bevalling na 24 weken zwangerschap.,

echter, een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van poliklinische behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap door Millar et al concludeerde dat poliklinische therapie even veilig en effectief is als intramurale zorg bij de behandeling van pyelonefritis vóór de zwangerschap van 24 weken. Voordelen van poliklinische zorg omvatten kostenbesparingen en de psychosociale voordelen voor de patiënt. Risico ‘ s zijn septische shock en respiratoire insufficiëntie. De poliklinische behandeling dient te worden beperkt tot geselecteerde patiënten in het tweede trimester., Er is meer onderzoek nodig voordat een verandering in het praktijkpatroon van de arts wordt overwogen.

Antibioticaselectie

Antibioticaselectie dient gebaseerd te zijn op gevoeligheid voor urinekweken, indien bekend. Vaak moet de therapie worden gestart op een empirische basis, voordat kweekresultaten beschikbaar zijn. Dit vereist klinische kennis van de gemeenschappelijkste organismen en hun praktijk-specifieke of ziekenhuis-specifieke gevoeligheden aan medicijnen.

instelling-specifieke geneesmiddelenresistenties moeten ook worden overwogen voordat een behandeling antibioticum wordt gekozen., Bijvoorbeeld, met E coli infectie alleen, weerstand tegen ampicilline kan zo hoog zijn als 28-39%. Resistentie tegen trimethoprim-sulfamethoxazol is beschreven als 31% en resistentie tegen cefalosporinen van de eerste generatie kan oplopen tot 9-19%.

maternale fysiologische veranderingen die de farmacokinetiek beïnvloeden zijn onder meer een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en renale plasmastroom, een verhoogd distributievolume, een verminderde maagmotiliteit en lediging en een verlaagd albuminegehalte., Serumspiegels van antibiotica zijn lager tijdens de zwangerschap vanwege de bruto toename van het bloedvolume en de verhoogde GFR.

sommige antibiotica dienen niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap, vanwege hun effecten op de foetus., Dit zijn de volgende:

• Tetracyclines (negatieve effecten op de foetale tanden en botten)
• Aminoglycosiden (ototoxiciteit na langdurige foetale blootstelling)
• Fluorochinolonen; vermijd tijdens de zwangerschap en borstvoeding (giftig voor de ontwikkeling van kraakbeen)
• Trimethoprim-sulfamethoxazole; vermijd tijdens het eerste en derde trimester

Fosfomycin niet bereiken van therapeutische niveaus in de nieren en moet daarom niet worden gebruikt in gevallen van pyelonefritis.,

nitrofurantoïne is veilig en effectief; slechte weefselpenetratie heeft het gebruik bij pyelonefritis echter beperkt. Gebruik in de buurt van levering kan hemolytische anemie veroorzaken bij de foetus of pasgeborene als gevolg van hun onrijpe erytrocytenenzymsystemen (glutathion instabiliteit). Nitrofurantoïne is ook geassocieerd met hartgeboorteafwijkingen wanneer genomen in het eerste trimester. Gezien dit risicoprofiel is het gebruik van nitrofurantoïne het beste beperkt tot het tweede trimester. Nitrofurantoïne is echter ook veilig en effectief voor eenmaaldaagse profylactische therapie tijdens de zwangerschap.,

macroliden zijn geen eerstelijns middelen voor UTI tijdens de zwangerschap. Echter, ze worden goed verdragen door moeder en foetus

Trimethoprim-sulfamethoxazol is een veilig medicijn voor de behandeling van UTI ‘ s tijdens het tweede trimester. Trimethoprim is een foliumzuurantagonist en is in verband gebracht met een verhoogd risico op geboorteafwijkingen wanneer het in het eerste trimester tijdens de organogenese wordt ingenomen. Sulfonamiden worden op termijn vermeden omdat ze het bilirubine van de bindingsplaats bij de pasgeborene verplaatsen, wat een theoretisch risico op kernicterus oplevert.,

chirurgische behandeling

chirurgische behandeling is zelden geïndiceerd. Cystoscopie kan helpen bij het vaststellen van de diagnose van urethrale of blaas diverticulum, blaasstenen, urethrale syndroom, lagere urinewegen trauma, interstitiële cystitis, of blaaskanker.

Er moet een retrograde stent of een percutane nefrostomiebuis worden geplaatst om ureterale koliek te verlichten of een geblokkeerd geïnfecteerd opvangsysteem te decomprimeren. Meer invasieve procedures, zoals ureteroscopische steenextractie, zijn zelden aangewezen., Extracorporale schokgolf lithotripsie (ESWL) is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

bij de zeldzame patiënt voor wie invasieve chirurgische therapie is geïndiceerd, dient de operatie gepland te worden voor het tweede trimester. Chirurgische ingreep tijdens het eerste trimester wordt geassocieerd met een verhoogd risico op een miskraam; chirurgie in het derde trimester wordt geassocieerd met een verhoogd risico op vroegtijdige bevalling. Dringende chirurgische interventie in het derde trimester moet samenvallen met de bevalling van de foetus.