Visual Field Testing: From One Medical Student to Another
Joy N. Carroll and Chris A. Johnson, Ph. D.
22 augustus 2013
Inleiding: componenten van het gezichtsvermogen
visie is een combinatie van verschillende meetbare functies: gezichtsscherpte, kleurenzicht, vernier (alignment) scherpte, de waarneming van beweging en verandering in lichtintensiteit (flikkering) of verschillen in lichtintensiteit (contrast). Gezichtsscherpte is het vermogen om fijne details te bepalen en een object van een ander te onderscheiden. Scherpte wordt getest met visiekaarten van letters of afbeeldingen.,
veranderingen in lichtsterkte worden waargenomen als flikkering, en het verschil in lichtsterkte van het ene object naar het andere wordt waargenomen als contrast . Het gezichtsveld omvat het gehele gebied van de waargenomen ruimte, terwijl de blik gericht is op elk centraal object. Deze tutorial legt het testen van het gezichtsveld uit.
het gezichtsveld
bij normaal daglicht (fotopisch) worden de kleinste of minst intense zichtbare objecten alleen gezien in het centrale deel van het gezichtsveld. In de periferie moeten objecten groter of intenser zijn om te kunnen worden geïdentificeerd., Een normaal gezichtsveld strekt zich uit ongeveer 100° temporaal( lateraal), 60° nasaal, 60° boven-en 70° inferioraal . Een fysiologische scotoma (een blinde vlek) bestaat op 15° temporaal waar de oogzenuw het oog verlaat. Definitieve locatie varieert enigszins op individuele basis. De gemiddelde blinde vlek is 7,5° in diameter, Verticaal gecentreerd 1,5° onder de horizontale meridiaan . Zie figuur 1. Voor schemerige nachtverlichting (scotopische) omstandigheden is de middelste periferie het gevoeligste gebied van het gezichtsveld.
het gezichtsveld komt overeen met de topografische indeling van fotoreceptoren in het oog. Wanneer fotonen van licht door de fotoreceptorcellen van het netvlies worden geabsorbeerd, begint een cis-trans isomerisatie van 11-cis chromophore de fototransductiecascade, resulterend in hyperpolarisatie van bipolaire en horizontale cellen, en uiteindelijk activering van ganglioncellen, die de laag van de zenuwvezel vormen ., De zenuwvezels reizen naar de kop van de oogzenuw, waar de oogzenuw vandaan komt. Bij de oogzenuwkop (ook bekend als de optische schijf) zijn er geen fotoreceptoren, alleen zenuwvezels. Dit gebied komt overeen met het fysiologische scotoom. de hoogste dichtheid van Kegel (fotopische) fotoreceptoren bevindt zich in de macula. De axonen van de ganglioncel die uiteindelijk samen de oogzenuw vormen reizen horizontaal als de papillomaculaire bundel van de macula naar het temporale aspect van de optische schijf. De zenuwvezels respecteren de mediaan raphe langs de horizontale meridiaan., De ganglion cellen van de temporale macula moeten ook naar de optische schijf reizen zonder de mediaan raphe te overschrijden. Om dit te doen moeten ze boog rond de papillomaculaire bundel, de vorming van de juiste naam arcuate vezels. Ganglion cellen afkomstig uit de gebieden van het netvlies nasale naar de schijf hoeft niet te boog rond de macula. Ze zijn daarom radiaal georiënteerd, waardoor een vrij rechte weg naar de oogzenuw. Gezichtsvelddefecten als gevolg van verlies van ganglioncellen, zoals die van glaucoom, komen overeen met deze anatomische patronen., Het is belangrijk op te merken dat de coördinaten van het gezichtsveld het tegenovergestelde zijn van de netvliescoördinaten. Licht dat het oog binnenkomt vanuit het tijdelijke gezichtsveld wordt gedetecteerd door fotoreceptoren aan de neuszijde van het netvlies en licht dat binnenkomt vanuit het nasale gezichtsveld wordt gedetecteerd door de tijdelijke fotoreceptoren. Op dezelfde manier wordt licht van het superieure gezichtsveld geabsorbeerd in het inferieure netvlies en vice versa., Daarom zou een patiënt met letsel aan de ganglion cellen in de temporale retina worden voorspeld om een neus gezichtsvelddefect te hebben. herkenning van het gezichtsveld gaat meer dan 2000 jaar terug tot de tijd van Hippocrates, die een hemianopsie herkende ., Gezichtsvelden worden vaak geëvalueerd door simpelweg één oog te bedekken en de patiënt te vragen om recht vooruit te kijken terwijl het perifere zicht wordt gebruikt om een object te identificeren, of het aantal vingers dat door de examinator wordt getoond. Het veld wordt vaak op slechts vier locaties getest, wat alleen gevoelig is voor grote velddefecten. Deze testmethode wordt confrontation visual field evaluation genoemd. kwantificering van visuele velden werd ontwikkeld tijdens de negentiende eeuw., Jannik Bjerrum begon visuele velden in kaart te brengen door patiënten te vragen om te bepalen of een wit object op het einde van een zwarte stok, voor een zwart scherm, werd gezien. Verschillende doelen van verschillende grootte op de toverstok werden getest, waardoor de variatie in grootte die nodig is voor het zien in verschillende gebieden van het veld effectief in kaart werd gebracht. Deze testmethode, bekend als het raakscherm, meet alleen de centrale 30° van het gezichtsveld . het Amsler-raster is een ander hulpmiddel voor het meten van het centrale gezichtsveld dat door de macula wordt ingenomen (ongeveer 8 graden in diameter)., De test bestaat uit een kaart met horizontale en verticale zwarte lijnen die elkaar kruisen op een witte achtergrond, die op een afstand van 25 cm of 40 cm wordt gehouden. Terwijl de vaststelling blik op een punt in het centrum van het raster, gebieden die wazig zijn, afwezig, of vervormd worden geïdentificeerd door de patiënt. Centraal zicht correspondeert met de macula, vandaar het gebruik van Amsler roosters om maculaire pathologie klinisch te volgen ., een methode voor het testen van het volledige gezichtsveld werd ontwikkeld door Hans Goldmann. Zijn komvormige omtrek gebruikt fel licht als doelen bovenop een witte achtergrond. Doelen kunnen variëren in grootte, luminantie en kleur. Goldmann perimetrie vereist getrainde perimetristen om het gezichtsveld te meten en te tekenen. Uitdagingen zijn onder meer kosten en inter-perimetrist variabiliteit ., In de praktijk is Goldmann-perimetrie een vorm van kinetische perimetrie: een stimulus wordt van voorbij de rand van het gezichtsveld naar het veld verplaatst. De plaats waar de stimulus voor het eerst wordt gezien markeert de buitenomtrek van het gezichtsveld voor de grootte van de geteste stimulus. geautomatiseerde perimetrie werd ontwikkeld in de jaren 1970. zoals de naam al doet vermoeden, brengt geautomatiseerde perimetrie een gezichtsveld in kaart met behulp van een computer. De Octopus perimeter, de Humphrey veld Analyzer, en Humphrey Matrix zijn een paar van de beschikbare geautomatiseerde perimeters., Hoewel de Octopus een gewijzigde kinetische perimetrie kan uitvoeren, is de meeste geautomatiseerde perimetrie statisch: stationaire stimuli, variërend in grootte en intensiteit, worden gepresenteerd op specifieke locaties binnen het gezichtsveld . aan verschillende basisvoorwaarden moet worden voldaan om een succesvolle afbeelding van het gezichtsveld met een willekeurige methode te kunnen maken. Het individu moet in staat zijn om een constante blik in de richting van een vaste locatie gedurende enkele minuten te behouden. Elk oog wordt apart getest, terwijl het andere oog bedekt is met een pleister. Brekingscorrectie moet worden uitgevoerd met een testlens., Een bril mag niet worden gedragen omdat hij door zijn vorm valse afwijkingen in het gezichtsveld kan veroorzaken . Bovendien moet correctie worden aangebracht voor presbyopie, om accommoderende spanning te verminderen. Standaard aanpassingen voor presbyopie zijn beschikbaar op basis van de leeftijd alleen. Om een astigmatisme >0,75 dioptrieën te corrigeren, moet een cilindrische lens worden gebruikt. Als het ooglid of de wimpers de visuele as belemmeren, kan het ooglid aan het voorhoofd worden geplakt om het uit de weg te tillen., tijdens Humphrey Visual Field (HVF) test, plaatst de patiënt zijn hoofd in de kinsteun en richt zijn blik op een centraal fixatiepunt in een grote, witte kom. Zoals hierboven vermeld, is deze test een voorbeeld van statische perimetrie. Het beoordeelt het vermogen om een niet-mobiele stimulus te zien die voor een kort moment (200 ms) in het gezichtsveld blijft. Wanneer de patiënt een gepresenteerde stimulus ziet, drukt hij op de knop op een handheld-afstandsbediening., Verschillende locaties binnen een bepaald gebied van het gezichtsveld worden getest totdat de drempelwaarde, of de stimulusintensiteit die 50% van de tijd wordt waargenomen, op elke testlocatie wordt waargenomen. Stimuli variëren in grootte en lichtsterkte. Goldmann grootte III (ongeveer ½ graad in diameter) wordt over het algemeen gebruikt, maar Goldmann grootte V (ongeveer 2 graden in diameter) is beschikbaar voor patiënten met verminderde gezichtsscherpte (< 20/200) of andere visuele stoornissen. Goldmann maten I, II en III worden zelden klinisch gebruikt. De lichtsterkte van de stimuli kan worden gevarieerd over een bereik van 0.,08 tot 10.000 apostilbs (asb). Het wordt gerapporteerd in decibel (dB) van verzwakking, of dimmen, variërend van 0 dB (de helderste, niet-verzadigde stimulus) tot 51 dB (de dikste, maximaal verzwakte stimulus). Als de patiënt zelfs niet in staat is om de helderste, niet-opgeloste stimlulus te zien, wordt dit gerapporteerd als <0 dB. het Zweedse interactieve Drempelalgoritme (Sita) wordt vaak gebruikt. SITA is een voorspellingsprocedure die Bayesiaanse statistische eigenschappen gebruikt die vergelijkbaar zijn met de methoden die worden gebruikt voor het verstrekken van weersinformatie en voorspellingen., SITA maakt een snellere analyse mogelijk dan zonder prognoses mogelijk zou zijn. Door rekening te houden met de resultaten van een gebruiker op nabijgelegen locaties, worden stimuli die onwaarschijnlijk of zeer waarschijnlijk te zien zijn niet uitputtend getest. In plaats daarvan worden de stimuli die waarschijnlijk dichtbij drempel zijn getest. alle informatie op de printout van het gezichtsveld is belangrijk., De identiteitsgegevens van de patiënt en de specifieke test-en stimulusgrootte bevinden zich aan de bovenkant van de analyse. Het is belangrijk om te controleren of de geboortedatum van de patiënt correct is ingevoerd, omdat een fout zal resulteren in vergelijkingen met normalen in de verkeerde leeftijdsgroep. onder de naam van de patiënt staat een verklaring met informatie over de testparameters, zoals”Central 24-2 Threshold Test.”De eerste verklaring,” Centrale 24 ” geeft aan dat de centrale 24 graden van het gezichtsveld werden geanalyseerd. Het volgende getal geeft aan hoe het raster van punten is uitgelijnd met de visuele as., Het getal “1” geeft aan dat de middelste punten boven de horizontale en verticale meridianen liggen. Het getal ” 2 ” geeft aan dat het raster van punten zich over deze meridianen uitstrekt. Dit is de instelling die het meest wordt gebruikt, omdat het gemakkelijker is om te beoordelen of gezichtsvelddefecten de horizontale of verticale middellijn respecteren. volgende in het rapport zijn de betrouwbaarheidsindices, inclusief fixatieverliezen, false positieven en false negatieven. Fixatieverliezen treden op wanneer de patiënt een stimulus meldt die wordt weergegeven in het voorspelde gebied van de fysiologische blinde vlek., Valse positieven komen voor wanneer een patiënt op de knop drukt wanneer er geen stimulus wordt gepresenteerd. Eager-to-please deelnemers worstelen soms met hoge vals-positieve tarieven (d.w.z., ze zijn “trigger happy”). Valse positieven kunnen vaak worden gecorrigeerd door een eenvoudige verklaring te geven dat veel stimuli zelfs met normaal zicht niet zullen worden gezien. Valse negatieven komen voor wanneer een patiënt er niet in slaagt om een beduidend helderder stimulus op een plaats te zien dan eerder werd gezien. Valse negatieven zijn meestal het gevolg van aandachtsproblemen of vermoeidheid en zijn moeilijk te corrigeren., de visuele drempel is de intensiteit van de stimulus die 50% van de tijd op elke locatie wordt waargenomen. De drempelwaarden van elk getest punt zijn in decibel in de gevoeligheidsgrafiek vermeld. Hogere aantallen betekenen dat de patiënt een meer verzwakt licht kon zien, en dus gevoeliger visie op die plaats heeft. Rechts van de numerieke gevoeligheidsgrafiek is de grijswaardengrafiek. Deze kaart toont gevoeligheid over het gezichtsveld van de patiënt met lichtere regio ’s die hogere gevoeligheid aangeven en donkerdere regio’ s die lagere gevoeligheid weergeven., De gevoeligheden worden niet vergeleken met een normatieve database. Daarom kan de kaart de aandacht vestigen op een onregelmatigheid binnen een veld, maar kan het veldverlies minimaliseren als het verlies homogener is over het veld. Voorzichtigheid moet worden gebruikt omdat het misleidend kan zijn op basis van waar de machine ervoor kiest om de cut-off tussen de verschillende tinten grijs te maken. De ruwe drempelgegevens moeten altijd worden beoordeeld in samenhang met de grijswaardenweergave. De numerieke totale deviatiekaart vergelijkt de visuele gevoeligheid van de patiënt met een gemiddelde normale persoon van dezelfde leeftijd., Het is nuttig om te vergelijken met normale drempelwaarden die overeenkomen met de leeftijd, aangezien de gevoeligheid normaal gesproken geleidelijk afneemt met de leeftijd. Positieve waarden vertegenwoordigen gebieden van het veld waar de patiënt dimmerstimuli kan zien dan het gemiddelde individu van die leeftijd. Negatieve waarden vertegenwoordigen verminderde gevoeligheid van normaal. De numerieke patroondeviatiekaart toont discrepanties binnen het gezichtsveld van een patiënt door te corrigeren voor gegeneraliseerde afname in visuele gevoeligheid. Het is nuttig om gelokaliseerde gebieden van gevoeligheidsverlies te tonen die binnen een gebied worden verborgen dat diffusely wordt gedrukt., Bijvoorbeeld, kan een persoon met dichte staar drempel over het gehele gezichtsveld hebben verminderd en dit kan meer focale verliezen als gevolg van coëxisterende wanorde zoals glaucoom verduisteren. In plaats van het vergelijken van de patiënt ’s drempelwaarden met een normatieve database, de patroon deviatie analyse vindt de patiënt’ s 7e meest gevoelige (85e percentiel) niet-randpunt en geeft het een waarde van nul . Elkaar testlocatie wordt dan vergeleken met deze waarde te corrigeren voor een gegeneraliseerde depressie., Er is aangetoond dat deze methode het beste is voor het scheiden van wijdverbreid of diffuus verlies van gelokaliseerd verlies. de onderste waarschijnlijkheidsgrafieken zijn grijswaardenversies van de totale deviatie en de patroonafwijkingsgrafieken. Deze kaarten kunnen nuttig zijn om de statistische significantie van de berekeningen van de totale en de patroonafwijking visueel weer te geven. De grijswaardenkaarten moeten alleen worden geïnterpreteerd in combinatie met de numerieke kaarten om extrapolaties te voorkomen. aan de rechterkant van de afdruk staan een aantal nuttige nummers., De glaucoom hemifield test (GHT) vergelijkt groepen van overeenkomstige punten boven en onder de horizontale meridiaan om te beoordelen op significant verschil dat consistent kan zijn met glaucoom. Gemiddelde afwijking (MD) is de gemiddelde afwijking in de resultaten van de patiënt in vergelijking met de resultaten die worden verwacht uit de Op leeftijd afgestemde normatieve database. Deze berekening weegt centrumpunten hoger dan randpunten. Pattern standaardafwijking (PSD) is een weergave van brandpuntsafwijkingen. Het wordt bepaald door het vergelijken van de verschillen tussen aangrenzende punten., Hogere waarden vertegenwoordigen meer focale verliezen, terwijl lagere waarden ofwel geen verlies of diffuus verlies kunnen vertegenwoordigen. Kortdurende fluctuaties (SF) zijn een berekening die de variabiliteit tussen herhaalde metingen op dezelfde testlocatie weergeeft. Hoge SF vermindert de betrouwbaarheid van de test. Gecorrigeerd patroon standaardafwijking (cpsd) corrigeert de PSD voor de SF. Als er een hoge variabiliteit is bij het testen van hetzelfde punt (hoge SF), wordt PSD minder gewicht gegeven door een verminderde voorspellende waarde, en zal CPSD daarom lager lijken dan PSD. onderaan de HVF-afdruk bevindt zich een gaze tracker., De pupil van de patiënt wordt gecontroleerd tijdens het testen, en elke keer dat de pupil beweegt (wat een verlies van fixatie of uitlijning van het hoofd vertegenwoordigt), wordt een opgaande slag geregistreerd. Verlies van fixatie vermindert de nauwkeurigheid van gezichtsveldtests omdat afwijkingen niet overeenkomen met het verwachte anatomische gebied van het netvlies en sommige kunnen volledig worden gemist. Wanneer de gaze tracker het zicht op de pupil verliest (wat een knipper of droopy bovenste ooglid vertegenwoordigt), wordt een neergaande slag geregistreerd. Pupilobstructie kan ook de nauwkeurigheid van de resultaten verminderen. Goldmann visual field (GVF) perimetrie is niet zo breed beschikbaar als HVF omdat hiervoor ervaren perimetristen nodig zijn die het gezichtsveld handmatig in kaart brengen zonder de hulp van een computeralgoritme. Licht wordt geprojecteerd in een witte kom met een gestandaardiseerde achtergrond lichtintensiteit. Het geprojecteerde licht vormt een vrij cirkelvormige stimulus. Er zijn zes stimulusgroottes beschikbaar, variërend van 0.,0625 mm2 (ongeveer 6 minuten boogdiameter) tot 64 mm2 (ongeveer 2 graden in diameter) wanneer bekeken op 30 cm, dat is de standaard afstand tussen het oog van de patiënt en de stimulus op de achtergrond. De gebruikte algemene techniek voor het in kaart brengen van het gebied is een vorm van kinetische perimetrie, waar een stimulus in het gezichtsveld wordt bewogen. Als de patiënt de stimulus ziet, geeft hij dat aan met een low-tech methode. Aan de Universiteit van Iowa wordt een wasmachine aan de patiënt gegeven, met instructies om met de wasmachine op de tafel te tikken wanneer de stimulus wordt gezien., De perimetrist maakt dan een merk op het punt waar de stimulus werd gezien. Om rekening te houden met de reactietijd, past een goede perimetrist consequent de locatie van het merk aan. Aan het einde van de tests worden de markeringen met elkaar verbonden door lijnen om gladde grenzen van het gezichtsveld te vormen, of isopters. Gebieden met verminderde gevoeligheid (scotomata) worden in kaart gebracht door een tegengesteld proces, beginnend in het centrum van het gebied van verlies en het verplaatsen van het doel naar buiten in ten minste 8 richtingen (verschillende klokuren). De verschillende kleuren die worden gebruikt vertegenwoordigen stimuli van verschillende groottes en lichtsterktes., het eindresultaat van een GVF is een diagram dat lijkt op een topografische kaart. Een analogie die vaak wordt gebruikt om deze diagrammen te conceptualiseren is het ” eiland van visie.”In deze analogie is het gezichtsveld een eiland met een centrale piek en de hoogte correleert met de visuele gevoeligheid op een bepaalde locatie. In deze analogie wordt de fysiologische blinde vlek weergegeven door een put of een put op het eiland., De isopters hebben drie karakters: een Romeins cijfer, een Arabisch getal en een letter. Het Romeinse cijfer geeft de Goldmann grootte van de stimulus aan. Het Arabische getal en de letter geven de verzwakking van het licht aan. De combinatie ” 4e ” wordt gebruikt wanneer er geen demping is. Voor elk Arabisch getal kleiner dan ” 4 ” wordt het licht gedempt door 5 dB. Voor elke letter vroeger in het alfabet dan” e ” wordt het licht met 1 dB afgezwakt. Binnen de grenzen van een isopter, kan de patiënt een licht van deze grootte en intensiteit zien. Scotomata worden vertegenwoordigd door gebieden met een effen kleur., De kleur vertegenwoordigt de diepte van het scotoom, of de dikste, kleinste stimulus die de patiënt niet in staat is om te zien in dat gebied. Bijvoorbeeld, in de afbeelding hieronder, is de fysiologische blinde vlek oranje gearceerd zoals de i2e isopter. Dit suggereert dat de patiënt niet in staat is om de i2e stimulus in het gebied te zien, maar wel in staat was om de dimmer I4E stimulus te zien. verlies van axonen van de oogzenuw bij glaucoom resulteert uiteindelijk in gezichtsvelddefecten, maar de defecten kunnen niet duidelijk zijn totdat een aanzienlijk percentage axonen verloren gaat. Na dat punt in ziekteprogressie, kan verdere progressie worden gevolgd met seriële gezichtsveldmetingen. De gezichtsvelddefecten geassocieerd met glaucoom zijn niet specifiek voor de ziekte., Bijvoorbeeld, een algemene depressie van het hele veld is een verandering geassocieerd niet alleen met glaucoom, maar kan ook het gevolg zijn van een cataract. Bijkomende voorbeelden van glaucomateuze veranderingen omvatten maar zijn niet beperkt tot focale depressie, focale of gegeneraliseerde samentrekking van het gezichtsveld, en blinde vlek baring (verminderde gevoeligheid direct rond de oogzenuw hoofd) . Scotomata zijn eilanden met verminderde gevoeligheid binnen het gezichtsveld omgeven door gebieden met beter zicht. Eilanden in de vorm van komma ‘ s worden Seidel scotomata genoemd., Eilanden die boog in de vorm van de boogvormige vezels zijn Bjerrum of boogvormige scotomata. Die die het centrum van visie beà nvloeden zijn centrale scotomata en die die rond de centrale tien graden van het gezichtsveld worden gevestigd zijn paracentrale scotomas. Als een defect zich in het neusveld en strekt zich tien graden langs de horizontale meridiaan in een enkele isopter, of 5 graden in meerdere isopters, het is bekend als een neusstap. eindstadium glaucoom kan resulteren in een superieure of inferieure hemifield defect, of zelfs verlies van alle visie anders dan een centrale of temporale eiland van het gezichtsvermogen., De gezichtsscherpte (een maat voor het centrale zicht) kan 20/20 blijven, maar het perifere gezichtsveld kan sterk worden verminderd. schade aan visuele mechanismen langs verschillende delen van de visuele routes van de optica en fotoreceptoren tot aan de visuele centra van de hersenen zal verschillende vormen en patronen van verlies van het gezichtsveld produceren., Om u te helpen om visuele velden goed te interpreteren, wordt een tabel gepresenteerd met de klassieke patronen van verlies van het gezichtsveld geassocieerd met schade aan verschillende visuele structuren, samen met een eenvoudig “kookboek” voor het interpreteren van visuele velden wordt gepresenteerd aan het einde van dit rapport. Houd er rekening mee dat de stappen van het “kookboek” moeten worden uitgevoerd in de aangegeven volgorde zonder snelkoppelingen., Harmonieus bilaterale gebreken Dichter bij de optische chiasm Ongerijmde bilaterale gebreken Dichter bij de posterior visuele cortex “Pie in the sky” de Temporale kwab “Taart op de grond” Pariëtale kwab “doorgestoken” gebreken Occipitale kwab *Deze richtlijnen dienen gevolgd te worden in deze volgorde voor de meest nauwkeurige resultaten., Carroll JN, Johnson CA. Visuele veldtesten: van de ene medische Student naar de andere. EyeRounds.org. 21 augustus 2013; beschikbaar vanaf http://EyeRounds.org/tutorials/VF-testing/
anatomie & fysiologie
geschiedenis
kinetische en statische perimetrie
Humphrey Gezichtsveldtest
het lezen van de Humphrey Visual Field Printout
Goldmann Visual field Testing
Goldmann Visual Field Interpretation
glaucomateuze gezichtsvelddefecten
patronen van verlies van het gezichtsveld
De Visuele Veld Interpretatie Kookboek
online bronnen
voorgesteld citatieformaat