wanneer een lek in de liquor wordt vermoed bij patiënten met hoofdpijn

OJAI, CA—spontane liquor-lekken zijn behandelbaar, vaak verkeerd gediagnosticeerd en kunnen een neurologisch syndroom veroorzaken, waaronder hoofdpijn, misselijkheid en tinnitus. Spinale vloeistof lekken kunnen ook leiden tot ernstige complicaties, waaronder epileptische aanvallen. Patiënten kunnen een CSF Lek voor jaren of decennia voordat het wordt gediagnosticeerd.,

Het is vaak mysterieus waar het lek is en wat het veroorzaakt,”zei Ian Carroll, MD, op de 10e jaarlijkse Winterconferentie van de hoofdpijn Cooperative of the Pacific. Veel patiënten met spontane CSF lekken hebben erfelijke aandoeningen van bindweefsel (bijvoorbeeld Marfan syndroom of Ehlers-Danlos syndroom), maar neurologen kunnen deze aanwijzing over het hoofd zien.,

hoewel CSF-lekken niet direct zichtbaar zijn bij beeldvorming, is een verdacht CSF-Lek belangrijk om te overwegen omdat het fixeerbaar is, zei Dr.Carroll, assistent-Professor anesthesiologie en perioperatieve en pijngeneeskunde aan het Stanford University Medical Center in Californië en lid van het Stanford CSF-lekprogramma.

Postdurale punctie hoofdpijn Versus spontane lekkages in de liquor cerebrospinalis

een spontaan lek in de liquor cerebrospinalis en het klinische syndroom dat het veroorzaakt kunnen worden verward met een postdurale punctie hoofdpijn.,

bij postdurale punctie hoofdpijn heeft een patiënt meestal één lekplek in de dorsale dura. “Er is tot 90% respons op een enkele epidurale bloedpleister. De natuurlijke geschiedenis is over het algemeen goed begrepen en goedaardig. Het is zelden mysterieus, en het is uiteindelijk fixeerbaar,” zei Dr.Carroll. In tegenstelling, “een spontane CSF lek is vaak mysterieus in termen van het begin, de oorzaak en de diagnose.”

de natuurlijke voorgeschiedenis van CSF-lekken is slecht begrepen., Het percentage patiënten van wie spontane lekken afdichting op hun eigen of waarvan lekken veroorzaken een catastrofe (bijvoorbeeld coma, aanvallen, of hematomen) is niet bekend. Tussen 30% en 40% van de patiënten met spontane lekken hebben lekken van meerdere plaatsen bij de diagnose. “Bij een spontaan lek is een dural rent waarschijnlijker in de ventrale dura, anterieur aan het ruggenmerg of bij de zenuwwortel, waardoor de dura minder vatbaar is voor patching. Een enkele pleister op het juiste ruggenmergniveau zal het probleem slechts 30% van de tijd oplossen. Met meerdere patches kan het slagingspercentage 65% tot 75% benaderen.,”Als de eerste epidurale bloedpleister faalt, moet het worden herhaald. Gerichte epidurale bloedpleisters, plaatsing van fibrine kit, en chirurgische behandeling zijn andere behandelingsopties.

hoofdpijn

De meeste patiënten met postpunctie CSF-lekken hebben klassieke orthostatische hoofdpijn. De orthostatische hoofdpijn van spontane lekken zijn vaak atypisch, echter, in die zin dat patiënten zich niet onmiddellijk beter voelen wanneer ze gaan liggen en erger wanneer ze staan, zei Dr.Carroll. Hoofdpijn kan optreden laat op de dag na langdurige rechtop tijd of met inspanning., Bovendien kunnen patiënten ” gaan van het hebben van een orthostatische hoofdpijn naar het hebben van een vreselijke hoofdpijn de hele tijd, ongeacht in welke positie ze zich bevinden.”

misselijkheid en braken

misselijkheid en braken kunnen het belangrijkste symptoom zijn van een lek in liquor. Dr. Carroll beschreef een patiënt met een complex regionaal pijnsyndroom die een onderzoek onderging naar ruggenmergstimulatie. Daarna had ze postdurale punctie hoofdpijn en kreeg ze een epidurale bloedlapje. “Daarna kreeg ze tot negen keer per dag braken.”Een CSF lek was niet zichtbaar op de eerste ct myelogram, maar was duidelijk op de tweede., Het lek was “zo klein dat het werd gemist door de plakdikte” van het eerste ct myelogram, zei Dr. Carroll. Ze moest geopereerd worden om het lek te herstellen. De patiënt verbeterde, hoewel ze drie keer per dag bleef braken.

Tinnitus

lekkages in CSF kunnen tinnitus veroorzaken. “Je kunt piepen in de oren krijgen als je migraine hebt,” zei Dr.Carroll. Maar als patiënten tinnitus hebben wanneer ze geen hoofdpijn hebben, ” je moet denken dat er iets anders aan de hand is.,”Gegevens suggereren dat CSF vloeistof is verbonden met binnenoor vloeistof, zodat een verandering van de druk in CSF veranderingen binnenoor druk, en patiënten met een hoge of lage CSF druk kan krijgen tinnitus.

andere symptomen kunnen nekpijn en vermoeidheid zijn. “Ik heb de ouders van patiënten vertellen me dat het meest opmerkelijke ding dat ze zien wanneer we patch hun zonen of dochters is hoe ze stuiteren rond het huis,” zei hij. Veel patiënten klagen over moeite met concentreren, taak persistentie en andere onopvallende, niet-lokale neurologische symptomen.,

Beeldvormingsbeperkingen

beeldvorming van patiënten met CSF-lekken wordt in het begin vaak als normaal gelezen, en MRI is geen adequate evaluatie bij de hoge klinische verdenking van een lek, aldus Dr.Carroll. “Het is een goede plek om te beginnen, want als je een lek op uw MRI, misschien hoeft u niet naar een CT myelogram te krijgen,” zei hij. “Maar als je een klinisch vermoeden hebt van een lek … moet je dat nastreven in het gezicht van je radioloog die je vertelt dat er niets is.,”

Schievink et al in 2007 keken naar een aantal jaren van gegevens van een spoedeisende hulp afdeling om te beoordelen hoe vaak imaging bevindingen consistent met CSF lekken werden gemist. Ze beoordeelden MRI ‘ s van patiënten met hoofdpijn om te zoeken naar bewijs van intracraniale hypotensie, en vergeleken vervolgens het aantal lekkages in de liquor met het aantal subarachnoïdale bloedingen die tegelijkertijd werden gezien. Ze vonden dat voor elke subarachnoïdale bloeding, er ongeveer 0,5 CSF lekken (23 subarachnoïdale bloedingen en 11 CSF lekken)., De resultaten suggereerden dat spontane intracraniale hypotensie vaker voorkomt dan eerder gedacht en de diagnose in spoedeisende hulp is problematisch. De 11 mensen met MRI-aanwijzingen voor intracraniële hypotensie werden vervolgens gediagnosticeerd met lekken in de liquor en behandeld. Geen van hen werd gediagnosticeerd op het moment van de MRI tijdens de spoedeisende hulp.

oorzaken van lekken

De vier belangrijkste oorzaken van CSF-lekken zijn medische procedures; whiplash; benige, scherpe calcificaties die de dura binnendringen; en genetische aandoeningen van bindweefsel.,

Webb et al voerden een studie uit om hoofdpijn te evalueren bij patiënten met een bekende natte tik (d.w.z. onbedoelde durale punctie) na een epidurale bevalling. De onderzoekers beoordeelden de kwaliteitsborgingsgegevens in een afdeling verloskunde anesthesie en identificeerden 40 patiënten die natte kranen en 40 controles hadden gekend die een epidurale zonder een natte kraan tijdens dezelfde week hadden ontvangen en werden vergeleken voor leeftijd en gewicht. Onderzoekers contacteerden patiënten tussen 12 en 24 maanden later (gemiddeld 18 maanden) en vroegen hen naar de incidentie van chronische hoofdpijn., De incidentie van chronische hoofdpijn in de controlegroep was 5% versus bijna 30% bij patiënten die een natte kraan hadden gehad. De onderzoekers vergeleken vervolgens patiënten die conservatief werden behandeld (dat wil zeggen, ze kregen geen epidurale bloedpleister) versus patiënten die werden behandeld met een bloedpleister. “Als je een bloedpleister, uw risico op het hebben van een chronische hoofdpijn 18 maanden later was slechts de helft zo veel als als je niet een bloedpleister,” zei hij.,

bindweefselaandoeningen en calcificaties

omdat bindweefselaandoeningen geassocieerd zijn met liquor lekken, dienen hoofdpijn artsen de Beighton Hypermobiliteitsscores van patiënten te bepalen, zei Dr.Carroll. De score is afgeleid van een eenvoudige test die gezamenlijke hypermobiliteit beoordeelt. Patiënten krijgen bijvoorbeeld een punt als ze hun duim aan hun pols kunnen raken of hun elleboog meer dan 10° boven 180°kunnen strekken. Een score tussen 3 en 5 doet vermoeden dat de patiënt een erfelijke bindweefselaandoening heeft., Staar op jonge leeftijd, ongewoon lang of kort, degeneratieve disc ziekte, en de geschiedenis van aneurysma ook geassocieerd met een verhoogd risico van CSF lekken.

met betrekking tot calcificaties beschreef Dr.Carroll een patiënt waarvan de belangrijkste klacht verwarring was bij te lang staan. De patiënt had ook nekpijn. Ze stelden vast dat hij een verkalkt botspoor had dat het ruggenmerg doorboorde, wat een lek veroorzaakte.

Whiplash

Trauma en whiplash kunnen lekken veroorzaken., Onderzoekers in Japan bestudeerden 66 patiënten met chronische whiplash-geassocieerde aandoeningen (dat wil zeggen, ze hadden een whiplash ongeluk en klaagden over nek-en hoofdpijn, evenals moeite met vermoeidheid of geheugen). De patiënten kregen een radionuclidecisternogram. Zevenendertig van de 66 patiënten hadden beeldvorming die positief was voor een lek in de liquor. “Na te zijn opgelapt, ongeveer de helft van de mensen die werden gevonden om een lek te hebben ging terug naar het werk, terwijl ze niet eerder had gewerkt,” zei hij. Een andere studie toonde aan dat 10% van de mensen met brachiale plexus verwondingen hebben spinale vloeistof lekken.,

overlapping met POTS

het feit dat Ehlers-Danlos ook geassocieerd is met posturaal orthostatisch tachycardie syndroom (POTS) verhoogt de mogelijkheid dat patiënten met CSF-lekken een verkeerde diagnose krijgen als patiënten met POTS.

” waarom zou een erfelijke bindweefselaandoening geassocieerd moeten worden met de enige twee bekende aandoeningen die geassocieerd worden met een slechter gevoel als u wakker bent?”Vroeg Dr.Carroll. Onder patiënten met potten heeft 60% hoofdpijn en velen hebben duizeligheid en misselijkheid. Dr., Carroll vroeg de POTS klinieken op Stanford om patiënten met POTS, hoofdpijn en het syndroom van Ehlers-Danlos aan hem door te verwijzen. De geschiedenis van de eerste patiënt kwam overeen met een lek in de CSF. Ze was flauwgevallen en had ernstige hoofdpijn voor meer dan 10 jaar. Hoewel haar eerste beeldvorming werd gelezen als negatief voor CSF lekken, en een MRI toonde geen tekenen van intracraniale hypotensie, “toen we haar patched, in feite, ze werd beter.”Vervolgens zijn meer patiënten met potten gediagnosticeerd doorverwezen naar het CSF-lekprogramma.,

patiënten kunnen aanvankelijk worden gediagnosticeerd met chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie of prikkelbare darmsyndroom wanneer een lek in de liquor hun symptomen veroorzaakt. Het is een tragedie als patiënten “een oplosbaar Lek hebben en … er wordt niets gedaan om dat onderliggende probleem te behandelen,” zei Dr.Carroll.

—Jake Remaly

voorgestelde lezing

Schievink WI. Spontane spinale cerebrospinale vloeistof lekken en intracraniale hypotensie. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.

Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Frequentie van spontane intracraniële hypotensie op de spoedeisende hulp., J Hoofdpijn Pijn. 2007;8(6):325-328.

Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. Onbedoelde durale punctie met een Tuohy naald verhoogt het risico op chronische hoofdpijn. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.

---