Wanneer en bij wie moet Stress-myocardiale Perfusiebeeldvorming worden uitgevoerd

algemene beschrijving van de procedure, apparatuur, techniek

Stress-myocardiale perfusiebeeldvorming is een nucleaire cardiologische procedure die op grote schaal wordt gebruikt om patiënten met een bekende of vermoede coronaire hartziekte te beoordelen. Deze techniek Meet myocardiale perfusie tijdens stress, en vaak in rust, na de injectie van een kleine hoeveelheid radiofarmaceuticum die door myocardiale cellen wordt geëxtraheerd in verhouding tot de myocardiale bloedstroom.,

na de injectie van het radiofarmaceuticum worden beelden verkregen met behulp van een nucleaire camera met behulp van een techniek genaamd single photon emission computed tomography (SPECT) of positron emission tomography (PET). De verworven beelden dan worden beoordeeld om te bepalen of myocardiale perfusie tijdens stress normaal of abnormaal is, en indien nodig, of er een verandering in perfusie van stress tot rust.

analyse van deze beelden levert belangrijke prognostische en diagnostische informatie op en bepaalt nauwkeurig de omvang en locatie van myocardischemie en/of infarct., Het onderzoek levert ook gegevens op over de grootte en functie van de linkerventrikel, inclusief de linkerventrikel-ejectiefractie.

gebruikte Stressmodaliteiten

de geprefereerde stressmodaliteit is oefening. Patiënten ondergaan oefening stress met behulp van standaard loopband protocollen (bijvoorbeeld Bruce protocol), die het monitoren van het elektrocardiogram (ECG), hemodynamica, en de symptomen van de patiënt omvat. Het doel is om een symptoom beperkte test uit te voeren, dat wil zeggen om te proberen om de symptomen die verantwoordelijk waren voor de volgorde van de test te reproduceren.,

als de test wordt uitgevoerd bij patiënten zonder bekende CAD, wordt met het oog op de diagnose van CAD de beste gevoeligheid verkregen als de patiënt ten minste 85% van de door de leeftijd voorspelde maximale hartslag bereikt. Het radiofarmaceuticum wordt geïnjecteerd bij piekspanning, en de patiënt wordt kort daarna afgebeeld.

als een patiënt niet kan sporten vanwege beperkingen zoals musculoskeletale aandoeningen of niet-cardiacale aandoeningen, of als de patiënt een linker bundeltakblok op het ECG heeft, kan farmacologische stress worden gebruikt in plaats van lichaamsbeweging., De geprefereerde farmacologische stressoren voor myocardiale perfusie beeldvorming zijn de coronaire vaatverwijders dipyridamol, adenosine en regadenoson. Vanwege het werkingsmechanisme van deze vasodilatatoren kan in sommige gevallen, met name bij patiënten met actieve bronchospasmen, dobutamine worden gebruikt in plaats van de vasodilatatoren.

indicaties en patiëntselectie

de primaire indicaties voor perfusiebeeldvorming bij stressmyocardiaal zijn: (1) voor diagnostische doeleinden bij patiënten met vermoedelijke CAD; en (2) voor prognostische doeleinden bij patiënten met bekende CAD of symptomen die CAD suggereren., De belangrijkste kracht van de techniek is zijn vermogen om krachtige prognostische informatie te verstrekken in een brede waaier van patiëntenpopulaties, met inbegrip van patiënten met bekende CAD, bij hoog risico voor CAD, post-myocardiaal infarct, diabetes, gevorderde leeftijd, obesitas, en vrouwen.,

de meest geschikte patiënten voor wie deze test moet worden overwogen, zijn: (1) patiënten met een gemiddeld tot hoog risico op CAD die symptomen hebben die op CAD kunnen wijzen; (2) patiënten met bekende CAD die nieuwe of terugkerende symptomen hebben die kunnen worden toegeschreven aan myocardiale ischemie; (3) patiënten met eerdere revascularisatie die terugkerende symptomen hebben; en (4) patiënten die een recent myocardinfarct hebben gehad die geen vroege cardiale katheterisatie en reperfusie-behandelingsstrategie hebben ondergaan.,

geselecteerde patiënten met een lager risico kunnen ook in aanmerking komen voor deze studie, in het bijzonder als zij niet kunnen sporten of als het ECG niet interpreteerbaar is (linker bundeltakblok, ventriculaire pacing, ernstige ST-segmentafwijkingen bij aanvang), aangezien in deze gevallen farmacologische stress vereist is en noodzakelijkerwijs moet worden uitgevoerd in combinatie met cardiale beeldvorming. Deze studie kan geïndiceerd zijn voor de preoperatieve risico stratificatie voorafgaand aan hoog risico noncardiac chirurgie, als de resultaten van de studie van invloed zullen zijn op de perioperatieve behandeling van de patiënt.,

de meest gedetailleerde criteria die beschikbaar zijn om patiënten voor deze procedure te selecteren zijn de “geschikte gebruikscriteria voor cardiale radionuclide Imaging” die is gepubliceerd door het American College of Cardiology and other cardiology or imaging societies.,

contra-indicaties

belangrijke contra-indicaties voor stress-myocardiale perfusiebeeldvorming zijn onder meer: acute coronaire syndromen voorafgaand aan medische stabilisatie, kritieke aortastenose, bekende of vermoede hooggradige stenose van de linker coronaire arterie, ongecontroleerde aritmieën, gedecompenseerd congestief hartfalen, acute Aortadissectie, acute myocarditis of elke ernstige niet-cardiak medische ziekte die stress kan uitsluiten.

Details over de wijze waarop de procedure wordt uitgevoerd

myocardiale perfusiebeeldvorming bestaat uit twee delen: de stresstest en de beeldvormingscomponent., Stresstests worden uitgevoerd met oefening of farmacologische stress (dipyridamol, adenosine, regadenoson of dobutamine), met continue elektrocardiografische monitoring.

inspanning is de stressor van keuze, tenzij de patiënt niet in staat is een symptoom-beperkte test uit te voeren. Oefening wordt uitgevoerd in een 5 tot 60 minuten na voltooiing van stress.

afhankelijk van het gebruikte protocol worden ook myocardiale perfusiebeelden in rust verkregen; deze kunnen worden verkregen voor of na het maken van stressbeelden, of op een andere dag., In een poging om de blootstelling aan straling te verminderen, kan de behandelend arts, indien een patiënt een normale stresstest en normale beeldvorming heeft, besluiten dat de beelden in rust mogelijk niet nodig zijn.

voorbereiding van de patiënt:

• NPO gedurende 4 uur vóór de test.

• geen cafeïneproducten gedurende minimaal 12 uur, bij voorkeur gedurende 24 uur voorafgaand aan de test.

• comfortabele kleding.

• afhankelijk van de indicatie voor de test en de voorgeschiedenis van de patiënt kunnen bepaalde geneesmiddelen vóór de test worden gestopt., Voor patiënten zonder een voorgeschiedenis van bekende CAD wordt over het algemeen aanbevolen om de bètablokkers gedurende 24 tot 48 uur voorafgaand aan de test te titreren. In het geval dat het farmacologische testen vereist is, worden medicijnen die cafeïne, fosfodiësteraseremmers, of adenosinereceptoragonisten of antagonisten bevatten gewoonlijk gehouden; deze omvatten aminophylline, theofylline, analgetica die cafeïne bevatten, en medicijnen die dipyridamol bevatten.

• vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben gewoonlijk een zwangerschapstest nodig voorafgaand aan het onderzoek.,

Na voltooiing van de test is geen specifieke postprocedurezorg vereist. De patiënt moet de gebruikelijke medicijnen hervatten.

interpretatie van de resultaten

afhankelijk van de omgeving waarin de stresstest wordt uitgevoerd, kunnen de stresstest en de myocardiale perfusiebeeldvorming afzonderlijk worden geïnterpreteerd, hoewel het essentieel is dat informatie uit beide delen van de studie wordt geïntegreerd in de evaluatie en behandeling van de patiënt., Gegevens uit de stresstest die diagnostische en prognostische informatie opleveren, omvatten de duur van de oefening, het maximale niveau van de oefening (gewoonlijk gerapporteerd in METs), de hartslag en bloeddrukrespons, de ontwikkeling van symptomen en elektrocardiografische veranderingen in reactie op stress, met name depressies en verhogingen van het ST-segment.

aanvullende prognostische informatie kan worden verstrekt door de Duke-loopbandscore te berekenen, die gebaseerd is op de duur van de inspanning, de maximale veranderingen in het ST-segment en de aanwezigheid van anginale symptomen., Hoogrisicobevindingen voor inspanningstests omvatten de ontwikkeling van St-verhogingen tijdens inspanning, de ontwikkeling van ischemische ECG-veranderingen of angina bij lage inspanningsniveaus, een daling van de bloeddruk >10 mm Hg tijdens inspanning, aanhoudende ischemische ECG-veranderingen of angina tijdens de herstelfase na inspanning, de ontwikkeling van longoedeem of een Duke loopbandscore van -11 of lager.

interpretatie van de perfusiebeelden is gebaseerd op de identificatie van regio ‘ s met verminderde opname van radiotracer in het myocardium., Deze defecten worden geclassificeerd als” omkeerbaar “als ze aanwezig zijn op de stressbeelden, maar niet op de restbeelden, of als” vast ” als ze aanwezig zijn op zowel de stress-als rustbeelden.

reversibele defecten komen overeen met de aanwezigheid van ischemie, terwijl vaste defecten overeenkomen met de aanwezigheid van littekenweefsel. “Gedeeltelijk omkeerbare” defecten vertegenwoordigen de aanwezigheid van zowel littekenweefsel en levensvatbare, ischemisch weefsel in een gebied van het hart.,

De interpretatie van myocardiale perfusiebeelden wordt ondersteund door het gebruik van een verscheidenheid aan commercieel beschikbare softwareprogramma ‘ s die de ernst en de omvang van perfusiedefecten kwantificeren. Kwantificering van de grootte en ernst van perfusiedefecten levert belangrijke prognostische informatie op, zoals hieronder beschreven.

indien ECG-gating van het perfusieonderzoek wordt uitgevoerd, is het mogelijk informatie te verkrijgen over de ejectiefractie en segmentale wandbeweging., Hoog-risico bevindingen van de myocardiale perfusie zijn de aanwezigheid van grote perfusie gebreken en/of perfusie gebreken waarbij meerdere vasculaire territoria, een verhoogde opname van radiotracer in de longen, in vergelijking met het hart (long/hart-ratio), tia (transient ischemic verwijding (TID) van de linker ventrikel, stress, alleen-visualisatie van de rechter ventrikel, en stress-geïnduceerde linker ventrikel disfunctie. Deze bevindingen met een hoog risico worden over het algemeen geassocieerd met de aanwezigheid van ernstige, multivessel-of linker hoofdziekte.,

prestatiekenmerken van de procedure (alleen van toepassing op diagnostische procedures)

in een recente meta-analyse van 114 SPECT-onderzoeken en 14 PET-onderzoeken was de gevoeligheid voor het detecteren van coronaire hartziekte 88% voor SPECT en 84% voor PET. De specificiteit was 61% en 81% voor respectievelijk SPECT en PET.

de grotere specificiteit van PET komt voort uit het grotere vermogen om artefacten te vermijden vanwege de hogere energie van de gammamotonen die door PET-camera ‘ s worden afgebeeld, het gebruik van coïncidentiedetectie en dempingscorrectie., De negatieve voorspellende waarde voor myocardiale perfusie beeldvorming benadert 99%. De gevoeligheid en specificiteit van myocardiale perfusie beeldvorming is vergelijkbaar voor de verschillende stress protocollen (d.w.z., oefening, adenosine, dipyridamol, regadenoson, dobutamine).

zoals hierboven vermeld, geeft myocardiale perfusie beeldvorming niet alleen Diagnostische informatie (een patiënt heeft / heeft geen coronaire hartziekte), maar levert belangrijke prognostische informatie op basis van de ernst en de omvang van perfusiedefecten en de aanwezigheid van bevindingen met een hoog risico., Bij patiënten met normale studies is het totale jaarlijkse percentage myocardinfarct of hartdood <1%.

zelfs bij patiënten met kleine perfusiedefecten is het risico op cardiale voorvallen ongeveer 1%. Het is echter belangrijk om te erkennen dat patiënten met een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte of diabetes nog steeds een hoger risico lopen, zelfs als ze een normale stresstest hebben.

naarmate de perfusiedefecten groter en ernstiger worden, neemt het risico op myocardinfarct of hartdood toe., Patiënten met matig abnormale myocardiale perfusiestudies kunnen een jaarlijks hartvoorvalpercentage van 2% tot 4% hebben, en patiënten met ernstig abnormale scans hebben een jaarlijks hartvoorvalpercentage van meer dan 5%. Dientengevolge, kan myocardiale perfusie beeldvorming uiterst nuttig zijn in risico stratificatie van een individu en bepalen of een strategie van medisch beheer Versus revascularisatie beter is voor de patiënt.,

alternatieve en/of aanvullende procedures om

te overwegen naast stresstests met myocardiale perfusiebeeldvorming kunnen verschillende andere niet-invasieve en invasieve technieken worden gebruikt om coronaire hartziekte op te sporen. De meest voorkomende Andere techniek is stress echocardiografie, met ofwel oefening of dobutamine gebruikt als de stressor.,

De voordelen van stress-echocardiografie over myocard perfusie zijn dat het gebruik van ioniserende straling wordt vermeden en echocardiographic apparatuur op grote schaal beschikbaar is; het wordt echter beperkt door een verminderde gevoeligheid bij patiënten met een baseline wandbewegingen afwijkingen en het verkrijgen van stress echocardiogrammen bij patiënten met een inadequate imaging van windows kan een uitdaging zijn.

CT angiografie is ook gebruikt voor niet-invasieve beoordeling van coronaire stenosen, maar is ook gebaseerd op ioniserende straling., Bovendien vereist het gebruik van jodiumhoudend contrast en kan daarom niet worden gebruikt bij patiënten met nierziekte of contrastallergieën. De kenmerkende kenmerken van elk van deze niet-invasieve weergavemodaliteiten zijn gelijkaardig. Tenslotte kan invasieve coronaire angiografie worden gebruikt om coronaire hartziekte te evalueren, maar het gebruik ervan wordt over het algemeen geleid door de resultaten van niet-invasieve beeldvormingsstudies.

complicaties en hun behandeling

de risico ‘ s van stress-myocardiale perfusiebeeldvorming kunnen in twee delen worden overwogen: het risico van stresstesten en het risico van nucleaire beeldvorming.,

zowel lichaamsbeweging als farmacologische stress zijn veilige procedures, met zeer lage percentages van ernstige complicaties. Voor inspanningsstress is het totale risico op mortaliteit minder dan 0,01% en op ernstige complicaties minder dan 0,05%.

belangrijke complicaties zijn myocardinfarct en aanhoudende aritmieën. Het Absolute risico op mortaliteit en morbiditeit kan hoger zijn, maar niet noodzakelijk prohibitief, bij patiënten met recent acuut coronair syndroom, cardiomyopathieën en symptomatische valvulaire ziekte., Voor farmacologische stress is het totale risico op mortaliteit of ernstige morbiditeit eveneens zeer laag (minder dan 0,05%).

bijkomende bijwerkingen met farmacologische stress, die reversibel zijn, zijn: hypotensie, tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid of braken, dyspnoe (en, met bepaalde middelen, bronchospasme), atrioventriculair blok en blozen. Complicaties of langdurige bijwerkingen die worden waargenomen met de vasodilatator stress agenten worden meestal gemakkelijk ongedaan gemaakt met een intraveneuze injectie van aminofylline.,

het belangrijkste risico dat verbonden is aan de kernbeeldvormingscomponent van deze test is dat van lage stralingsblootstelling (3 tot 25 mSv, afhankelijk van het type radiotracer dat wordt gebruikt, of beeldvorming van stress en rust vereist is, en patiëntafhankelijke factoren). Het risico van blootstelling aan lage stralingsniveaus als gevolg van medische procedures is onduidelijk en wordt geschat dat het zeer laag is, zodat de voordelen van het uitvoeren van het onderzoek bij de juiste patiënt alle zeer kleine langetermijnrisico ‘ s als gevolg van blootstelling aan straling ver overschrijden.

Wat is het bewijs?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. “Recommendations for reducing radiation exposure in myocardial perfusion imaging”. J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. PP. 709-18. (Dit artikel geeft een overzicht van de huidige aanbevelingen voor het uitvoeren van een perfusiestudie van het kernspanningsmyocardiaal met behulp van de beste combinatie van beeldvormingsparameters en radiofarmaceutische dosis, zodat de studie van de hoogste kwaliteit wordt verkregen met de laagst mogelijke blootstelling aan straling aan de patiënt.)

Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD., “Determinanten van risico en temporele variatie bij patiënten met normale stress myocardiale perfusie scans: Wat is de garantieperiode van een normale scan?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. PP. 1329-40. (Dit artikel benadrukt een belangrijk aspect van stress myocardiale perfusie beeldvorming (dat wil zeggen, dat een normale studie, zelfs in de aanwezigheid van bekende hart-en vaatziekten, wordt geassocieerd met een gunstige prognose voor cardiale gebeurtenissen voor enkele jaren vooruit).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., “ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT / SCMR / SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardial Radionuclide Imaging: a Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, The American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, The American Society of Echocardiography, The Society of Cardiovascular Computed Tomography, The Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. pp. 2201-29., (Dit artikel beschrijft de juiste gebruik criteria voor stress myocardiale perfusie beeldvorming, die kunnen worden gebruikt om clinici te begeleiden bij het beoordelen of een dergelijke studie geschikt is voor een bepaald klinisch scenario.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. “Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. Stress protocols and tracers”. J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Dit artikel beschrijft specifieke aspecten en methoden van stresstests en nucleaire beeldprotocollen die relevant zijn voor de nucleaire cardiologie.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., “Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis”. J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. PP. 1719-28. (Dit artikel vat de gegevens samen voor het gebruik van de belangrijkste geavanceerde cardiale beeldvormingsmodaliteiten voor de detectie van coronaire hartziekte.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. “Prognostische waarde van een loopband oefening score bij poliklinische patiënten met vermoedelijke coronaire hartziekte”., N Engl J Med. vol. 325. 1991. PP. 849-53. (Dit artikel beschrijft een methode waarmee stress ECG-testen kunnen worden gebruikt om prognoses te beoordelen bij patiënten met een vermoedelijke coronaire hartziekte.)

---