X-enkel

indicatie/techniek

de röntgenfoto van de enkel wordt voornamelijk gebruikt om een fractuur aan te tonen/uit te sluiten.

afhankelijk van het verzoek kunnen verschillende afbeeldingen worden gemaakt. Een standaardreeks omvat een anteroposterior (AP) afbeelding, een tapgat afbeelding en een laterale afbeelding.
Wanneer calcaneale pathologie wordt vermoed, kan een extra beeld worden gemaakt in axiale richting.

AP-afbeelding:

Pure AP-afbeelding (fig. 1).

figuur 1. Techniek en voorbeeld van een AP afbeelding.,

Insteekafbeelding:

Dit is een AP – afbeelding waarbij de enkel 15° – 20° naar binnen wordt gedraaid (= endorotatie). Dit voorkomt dat het kuitbeen de talus overlapt. Dit beeld zorgt voor een betere vrije projectie van het superieure tarsale gewricht in vergelijking met een zuiver AP beeld (fig. 2).

Figuur 2. Techniek en voorbeeld van een insteek afbeelding.

laterale afbeelding:

bevat de volledige calcaneus. Idealiter is de basis van middenvoet I ook afgebeeld (fig. 3).,

Figuur 3. Techniek en beeld van een laterale enkel.

axiale calcaneale afbeelding:

de röntgenfoto kan zowel staande als liggende worden gemaakt, de voet is dorsiflexion (fig. 4).de Röntgenstraal passeert de calcaneus.

Figuur 4. Techniek en beeld van een axiale calcaneus in staande positie.

normale anatomie

de enkel bestaat uit een vork die wordt gevormd door het scheenbeen, het kuitbeen en de talus., Samen vormen ze het superieure tarsale gewricht (fig. 5). De primaire beweging die hier plaatsvindt is dorsiflexion (“tenen naar je toe”) en plantaire flexion (“tenen weg van je”).de mediale en laterale zijden van het bovenste tarsale gewricht worden gevormd door respectievelijk de talus/mediale malleolus en de talus/laterale malleolus.

♦ Figuur 5. Puur AP beeld van een normale linker enkel. MM = mediale malleolus, LM = laterale malleolus.,

zoals eerder aangegeven, wordt een Insteekafbeelding (= AP – afbeelding in 15° – 20° endorotatie) gemaakt, in het bijzonder om het superieure tarsale gewricht te projecteren zonder overlapping. Enkel endorotatie vermindert overlapping van de laterale malleolus en de talus, waardoor de laterale zijde van het superieure tarsale gewricht beter in het zicht komt (fig. 6).

♦ Figuur 6. Insteek afbeelding van een normale linker enkel. MM = mediale malleolus, LM = laterale malleolus.,

De syndesmose is een belangrijke stabilisator van de enkel en bestaat uit (fig. 7):

• de anterior tibiofibular ligament.
• het achterste tibiofibulaire ligament.
• het interossale ligament.

Figuur 7. Ligamenten van de laterale malleolus (a/b), met inbegrip van de syndesmose (=gele ligamenten).

zachte weefsels (inclusief ligamenten) zijn niet zichtbaar op röntgenfoto ‘ s., Niettemin, ligament schade van de enkel kan indirect worden waargenomen (opmerking: lage gevoeligheid!). Bij een normale enkel moet de gezamenlijke ruimte van het superieure tarsale gewricht overal hetzelfde zijn, een zogenaamde congruent / symmetrische enkelvork. de afstand tussen de distale tibia en fibula is belangrijk, ook bekend als de tibiofibulaire vrije ruimte (fig. 8). Het wordt gemeten op 10 mm craniaal van het scheenbeen. Wanneer de afstand tussen de distale tibia en fibula > 6 mm, wees alert op een scheur of breuk van het interossale ligament.,verdachte mediale ligamentschade als de mediale vrije ruimte groter is dan de superieure vrije ruimte. Belangrijk: schade aan de mediale collaterale ligamenten wordt vaak geassocieerd met syndesmose schade.

Figuur 8. De verschillende heldere ruimtes in de enkel.

laterale enkelafbeelding:

De malleoli worden op het laterale beeld gelegd. De laterale malleolus (=fibula) gaat verder naar beneden., de malleolus posterior is de achterste zijde van het distale scheenbeen, ook bekend als de malleolus tertius (fig. 9).

♦ figuur 9. Normale anatomie in laterale afbeelding van een linker enkel. MT5 = middenvoet 5, mal. tertius = malleolus tertius (=posterior malleolus).

het calcaneus bestaat uit vier gewrichtsoppervlakken: één met de balk en drie gewrichtsdelen (anterior, medial en posterior) met de talus (fig. 10).,de trabeculae beschermen de calcaneus tegen axiale en afschuifkrachten (fig. 10 ter). De neutrale zone bevat de minste trabeculae en is daarom het meest kwetsbare deel van de calcaneus.

♦ Figuur 10. Normale anatomie in een laterale afbeelding van de calcaneus (a) en de contouren van de trabeculae (b).

axiale calcaneale afbeelding:

in het bijzonder is het achterste 2/3de segment van de calcaneus duidelijk zichtbaar (fig. 11).,de sustentaculum tali is een benige uitsteeksel aan de mediale kant van de calcaneus en ondersteunt de articulatie van het mediale talus facet. Onder de sustentaculum tali bevindt zich de flexor hallucinis longus pees (= flexor pees dig I).

♦ Figuur 11. Normale anatomie in axiaal beeld van de calcaneus.

accessoire botjes:

de enkel/voet bevat veel verschillende accessoire botjes.
Deze kleine ossale structuren kunnen worden verward met een (Avulsie) fractuur., Een accessoire ossificatie centrum is glad en afgerond, in tegenstelling tot een breuk waar het fragment is vaag en onregelmatig.
bovendien moet de exacte plaats van de pijn worden vastgesteld; accessoire oogbeentjes veroorzaken in het algemeen geen pijnsymptomen.

Hieronder is een overzicht van een aantal gemeenschappelijke accessoire ossicles van de enkel (fig. 12). Figuur 13 toont een voorbeeld van een accessoire ossicle.

Figuur 12. Gemeenschappelijke accessoire ossicles van de enkel.,

♦ Figuur 13. Accessory os subfibulare. MM = mediale malleolus, LM = laterale malleolus.

Checklist

de volgende punten kunnen worden gebruikt als leidraad voor de beoordeling van een röntgenfoto van de enkel (sommige termen worden nader toegelicht in de sectie pathologie).

Algemeen:

1. techniek: is alles correct afgebeeld; is het geschikt voor evaluatie?
2. zachte weefsels: zwelling? huid intact?, Overig: omvat vreemd lichaam of atherosclerose?
3. botmineraaldichtheid?
4. positie van de enkelvork? Corticale onderbrekingen?
5. Gewrichtsarticulatie: artrose? luxatie?
6. als een calcaneale breuk wordt vermoed: onderbrekingen van de trabeculae? Böhler ‘ s Hoek?
7. accessoire slijmvliezen? Normale epifysaire platen?
8. afwijkingen buiten het enkelgewricht?

specifiek voor een distale fibulaire fractuur:

1. Bepaal het niveau versus de syndesmose.
2. is er een fractuur van de mediale malleolus en / of de posterieure malleolus (= tertiair)?,
3. abnormale vrije ruimten?

pathologie

• enkelfractuur
• Maisonneuvefractuur
• calcaneale fractuur
• Talaire fractuur
• Talaire luxatie
• osteoartritis

enkelfractuur

de enkel is een ringstructuur die bestaat uit het scheenbeen, het kuitbeen en de talus. Ze zijn verbonden door 3 ligamenten (de mediale/laterale collaterale ligamenten en de interossale ligamenten) zoals in elke ringstructuur, zal een breuk een andere breuk ergens in de ring veroorzaken., De tweede breuk kan een breuk of ligament schade (=verstuiking/scheur / breuk) om deze reden, diagnosticeren van een enkel fractuur moet altijd leiden tot een actieve zoektocht naar een tweede fractuur. De combinatie van fractuur en ligamentschade compliceert de beoordeling, omdat ligamentschade niet direct zichtbaar is op röntgenfoto ‘ s. Ligament schade kan worden afgeleid door een abnormale configuratie van de enkel vork.

De syndesmose bestaat uit de anterior / posterior tibiofibular ligament en de interosseous ligament (fig. 15).

figuur 15., Ligamenten van de laterale malleolus, met inbegrip van de syndesmose (=gele ligamenten).

De Weber-classificatie en de Lauge-Hansen-classificatie worden vaak gebruikt bij enkelfracturen.

• Weber classificatie:

De subclassificatie wordt gemaakt op basis van het niveau van de fibulaire fractuur in relatie tot de syndesmose en het horizontale tibiotalaire gewricht (fig. 16).

Figuur 16. Weber-classificatie.

voordeel:

• eenvoudige classificatie.,
• eenvoudige toepassing in de praktijk.

nadeel:

• beschrijft alleen de laterale malleolus.
• beperkingen bij complexe enkelfracturen.
• Syndesmoseschade kan worden onderschat.

kenmerken van Weber a:

• fibulaire fractuur Onder het niveau van de syndesmose (fig. 17).
• syndesmose is intact.
• over het algemeen stabiel.

♦ figuur 17. Weber een breuk.,

Characteristics of Weber B:

• Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
• Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
• NO widening of the tibiofibular joint.
• Stable/unstable.

♦ Figure 18. Weber B fracture.

Characteristics of Weber C:

• Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
• Rupture of tibiofibular syndesmosis.
• Unstable.,

♦ figuur 19. Weber C fractuur.

• Lauge-Hansen classificatie:

beschrijft het mechanisme van de enkelfractuur en is onderverdeeld in 3 groepen (supinatie-adductie, supinatie-exorotatie en pronatie-exorotatie).

voordeel:

• geeft inzicht in het traumamechanisme.
• aangetaste structuren (ossal & ligamenteus) kunnen worden voorspeld.,
• betere voorspeller van schade aan de syndesmose (versus de Weber classificatie).

nadeel:

• ingewikkelder dan de Weber-classificatie.

supinatie-adductie:
mechanisme (fig. 20):

• voet in supinatiepositie (= voet naar binnen gericht).
• Adductiekracht op de talus.

in de praktijk wordt het mechanisme vaak aangeduid met de term “inversietrauma”.Opmerking: Dit traumamechanisme wordt ook gezien bij Weber a-fracturen.,

de ligamenten aan de laterale zijde van de enkel worden blootgesteld aan hoge stress en er ontstaat een (horizontale) avulsiefractuur (stadium I). Als de kracht hoog genoeg is, kan de mediale malleolus als het ware” weggeduwd ” worden (=verticale breuk) door de roterende talus (fase II) (fig. 20). Een Fase II wordt beschouwd als een onstabiele enkelfractuur.

figuur 20. Trauma mechanisme van supinatie-adductie volgens Lauge-Hansen.

Hieronder is een voorbeeld van een supinatie-adductiefractuur (fig. 21).,

♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.

Supination-exorotation:
Mechanism (fig. 22):

• Foot in supination position (= foot turned inward)
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.

Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,

De exorotatiebeweging produceert een krachtrichting aan de voorzijde van de enkel (fase I). De kracht draait dan naar voren rond de enkel naar lateraal (stadium II) en gaat verder achter de enkel (stadium III), eindigend aan de mediale kant van de enkel. De exorotatiebeweging van de talus zorgt ervoor dat de (gefixeerde) laterale malleolus breekt.overzicht van de etappes (fig., 23):

1. Fase I: ruptuur van de voorste tibiofibulare ligament (= voorste vork ligament)
2. Stage-II: schuine of spiraal fractuur van de malleolus lateralis
3. Stage III: ruptuur van posterieure tibiofibulare ligament (= posterior vork ligament) en/of fractuur van de malleolus tertius
4. Fase IV: ruptuur van de mediale collaterale ligament en/of een breuk van de mediale malleolus

Figuur 23. Verschillende stadia (I-IV) van trauma mechanisme van supinatie-exorotatie volgens Lauge-Hansen., Opmerking: in de 2 meest ernstige vormen (= stadium III en IV) is er ligamentschade en/of breuk.ptfl = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

Hieronder is een voorbeeld van een supinatie-exorotatietrauma. De breuklijn van de distale fibula gaat verder tot het niveau van het horizontale tibiotalaire gewricht (stadium II). Er is ook een Tertius breuk (III). Gezien de verbrede mediale vrije ruimte is dit een breuk van de mediale collaterale ligamenten (stadium IV).,

♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.

The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,

♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.

Pronation-exorotation:
Mechanism (fig. 26):

• Foot in pronation position (= foot turned outward).
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.

Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,

de richting van de kracht draait rond de enkel. De schade begint aan de mediale zijde, draait naar voren langs de enkel naar lateraal, eindigend aan de achterste zijde.

de ligamenten aan de mediale zijde van de enkel worden blootgesteld aan hoge stress en er ontstaat een avulsiefractuur (stadium I). De talus zal blijven exoroteren en zal niet langer worden gecontroleerd door de mediale ligamenten, waardoor de talus om weg te duwen de fibula.

overzicht van de fasen (fig. 27):

1. stadium I: breuk van mediale collaterale ligament en / of fractuur van mediale malleolus.,
2. stadium II: breuk van de voorste tibiofibulaire ligament (=voorste vorkligament).
3. stadium III: breuk van interosseus membraan + hoge fibulaire fractuur.
4. stadium IV: breuk van het posterior tibiofibulaire ligament (=posterior fork ligament) en/of breuk van malleolus tertius.

figuur 27. Verschillende stadia (I-IV) van trauma mechanisme van pronatie-exorotatie volgens Lauge-Hansen. Opmerking: in de meest ernstige vorm (= stadium IV) is er ligamentschade en/of breuk.,
PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).

♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., Dit is een fase IV pronatie-exorotatie fractuur.

• wanneer u wordt geconfronteerd met enkelfracturen, bedenk dan dat fracturen onmiddellijk na het trauma hun anatomische positie kunnen hervatten; een fractuur kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien. voorbeeld: een geïsoleerde Tertius fractuur is zeer zeldzaam. Houd er rekening mee dat een Tertius breuk stadium III (supinatie-exorotatie) of stadium IV (pronatie-exorotatie) kan zijn en dat de schade groter kan zijn dan aanvankelijk zichtbaar op het beeld (zowel ossaal als ligamenteus).
• een röntgenfoto sluit beschadiging van het ligament niet uit., Hoewel de enkelvork in een Weber B/C breuk in eerste instantie symmetrisch is, kan er nog steeds een ligamentbreuk zijn. In dat geval is de enkel onstabiel en kan disloceren.

• enkelfractuur
• Maisonneuvefractuur
• calcaneale fractuur
• Talaire fractuur
• Talaire luxatie
• osteoartritis

Maisonneuvefractuur

de beschreven ringtheorie van de enkelvork strekt zich uit tot aan de knie. Zoals eerder vermeld, bevindt de fibulaire fractuur zich altijd boven de syndesmose in een Weber C type., Dit kan direct boven de enkelvork liggen, maar ook meer richting proximaal.bij een Weber C enkelfractuur kan zich daarom een fractuur ontwikkelen aan de proximale fibula, ook wel een Maisonneuve fractuur genoemd (fig. Met andere woorden, een Maisonneuve fractuur is eigenlijk een hoge Weber C fractuur.

figuur 29 Maisonneuve fractuur.

bij Maisonneuve fractuur, denk aan:

• een geïsoleerde fractuur van de mediale malleolus geassocieerd met een verbreding van de mediale gewrichtsruimte.,
• geïsoleerde Tertius fractuur.
• pijnlijk ter hoogte van de proximale fibula.

Hieronder is een voorbeeld van een Tertius fractuur. Aanvankelijk wordt een geïsoleerde breuk vermoed. Maar bij nadere evaluatie wordt gemarkeerd weke delen zwelling opgemerkt op het niveau van de mediale en laterale malleolus, en ligament schade wordt vermoed.het bleek dat de patiënt ook pijn had aan het fibulaire hoofd. Een extra afbeelding toont een proximale fibulaire fractuur (fig. 31).,dit is dus geen geïsoleerde Tertius fractuur, maar een onstabiele Weber C (stadium IV pronatie-exorotatie) fractuur.

---