Paralisi del nervo trocleare
Localizzazione delle paralisi del nervo trocleare
Sebbene la paralisi del nervo trocleare rappresenti la maggior parte dei casi di strabismo verticale acquisito, le paralisi del nervo trocleare sono meno comunemente riconosciute delle paralisi del nervo oculomotore o abducens. Una lesione che coinvolge il nucleo trocleare o i suoi fascicoli può causare paresi controlaterale del muscolo obliquo superiore., Paralisi obliqua superiore unilaterale o bilaterale può verificarsi con eziologie non traumatiche tra cui aplasia nucleare, ictus mesencefalico, tumore, malformazione artero-venosa e demielinizzazione. La maggior parte delle lesioni mesencefaliche che causano paralisi del nervo trocleare tradiscono la loro presenza causando danni alle strutture vicine., Ad esempio, le lesioni unilaterali che coinvolgono il quarto nucleo nervoso o i suoi fascicoli prima della decussazione nel velum midollare anteriore e le fibre simpatiche adiacenti possono produrre una sindrome di Horner ipsilaterale (abbassamento del coperchio (ptosi) e una piccola pupilla (miosi)) e paresi obliqua superiore controlaterale. L’estensione ventrolaterale di una lesione al peduncolo cerebellare superiore può produrre dismetria ipsilaterale e atassia troncale.,
Nei bambini e negli adulti, anomalie congenite e traumi sono le cause più comuni di paralisi del nervo trocleare unilaterale o bilaterale isolata in cui è possibile determinare un’eziologia. Il suo lungo corso intorno al mesencefalo, vicino al bordo del tentorio, rende questo nervo particolarmente vulnerabile, e un colpo alla fronte causerà una contusione di uno o entrambi i quarti nervi spingendo il nervo contro il tentorio rigido. Grave trauma cranico frontale può causare paralisi bilaterale del quarto nervo probabilmente a causa di contusione del velum midollare anteriore., Le paralisi del nervo trocleare bilaterale possono essere un segno della sindrome del mesencefalo dorsale, con lesioni che colpiscono entrambi i nervi vicino al velum midollare anteriore.
La neuropatia ischemica causata da diabete o altre vasculopatie può colpire qualsiasi segmento del nervo trocleare. Nello spazio subaracnoideo può verificarsi una paralisi isolata del quarto nervo. Con altre lesioni, la localizzazione precisa dipende dal danno arrecato alle strutture vicine., Poiché il nervo scorre anterolateralmente attorno al mesencefalo, il coinvolgimento del peduncolo cerebellare superiore prima della decussazione può manifestarsi con segni cerebellari ipsilaterali. Un’emiparesi controlaterale, che coinvolge prevalentemente la gamba, localizzerebbe la lesione più anteriormente dove il nervo oscilla attorno al peduncolo cerebrale. All’interno dello spazio subaracnoideo, il nervo può anche essere ferito da procedure neurochirurgiche ed è probabilmente qui che la lesione del nervo si verifica seguendo la puntura lombare o l’anestesia spinale., I tumori del nervo trocleare, in particolare gli schwannomi, possono anche causare paralisi isolate del nervo trocleare.
Le lesioni nel seno cavernoso o nella fessura orbitale superiore possono coinvolgere tutti i nervi motori oculari e il ramo oftalmico del nervo trigemino con successivo dolore retroorbitale sul lato interessato. Sebbene i processi orbitali possano danneggiare il nervo trocleare, più spesso il danno diretto al muscolo obliquo superiore o alla troclea è responsabile della diplopia verticale con una lesione orbitale. Trauma, tumore o altri processi infiltrativi sono le solite eziologie.,
Raramente, la miastenia grave può presentarsi con debolezza obliqua superiore isolata che simula una lesione del nervo trocleare. L’oftalmopatia tiroidea può presentarsi con quella che sembra essere una paresi obliqua superiore unilaterale (probabilmente causata da un processo restrittivo del muscolo retto inferiore opposto).
Il coinvolgimento del nervo trocleare deve sempre essere ricercato in presenza di una terza paralisi nervosa. In questo caso, la debolezza dell’adduzione impedisce al muscolo obliquo superiore di deprimere l’occhio., Tuttavia, se il muscolo obliquo superiore è funzionale, intorta l’occhio quando al paziente viene chiesto di guardare in basso. Questa intorsione dell’occhio è sottile e meglio nota osservando il movimento di un vaso congiuntivale posizionato orizzontalmente.
La miokimia del muscolo obliquo superiore, un microtremore rotatorio unioculare, può causare episodi di oscillopsia verticale, luccicante o diplopia transitoria. Questa condizione è solitamente benigna. Può seguire una paralisi obliqua superiore e ha una storia naturale di remissioni spontanee ricorrenti e ricadute., Il myokymia può accadere nella posizione primaria o essere indotto dai movimenti dentro o lontano dalla direzione di azione del muscolo obliquo superiore. La miokimia obliqua superiore può raramente essere una manifestazione isolata della malattia tettonica. La miokimia obliqua superiore è stata anche descritta con intossicazione da piombo e adrenoleucodistrofia. La compressione neurovascolare del nervo trocleare nella zona di uscita della radice può essere responsabile di molti casi di miokimia obliqua superiore., Questo disturbo monoculare ha componenti sia fasici che tonici e si pensa che sia dovuto a una disfunzione limitata all’unità motoria obliqua superiore, forse scarico spontaneo di motoneuroni troclei che hanno subito cambiamenti rigenerativi.